Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas No. Pertanyaan Kondisi

WILARNO NIK 3175081204680004 5.

Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
Ya
keadaan sesak?
Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon
CIPINANG ASEM RT 11 RW 4, KEL. KEBON PALA. KEC. 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak
12/4/1968 081311521221
MAKASAR. JAKARTA TIMUR.
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)
Jadwal Vaksinasi Dosis 1 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -
Lokasi Vaksinasi 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -
Selasa, 14 September 2021 TAMINI SQUARE
Waktu Vaksinasi JL. PINANG RANTI II NO.1, RT.9/RW.1, PINANG RANTI, KEC. 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
09:00 - 10:00 WIB MAKASAR, KOTA JAKARTA TIMUR, DAERAH KHUSUS (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
IBUKOTA JAKARTA gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?
Pemeriksaan sebelum vaksinasi
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai
-
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 25/8/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. Tidak
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi -
COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Ya
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?

* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku