Dokumen Pemilihan

(DOKUMEN KUALIFIKASI)

Pengadaan
Jasa Konsultansi Badan Usaha

-Seleksi Prakualifikasi -

UNIT KERJA PENGADAAN BARANG/JASA

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
 D O K U M E N K UA L I F I K A S I

Nomor : PL.168/IV/UKPBJ-XIII/MALUT/PHB 2019

Tanggal : 3 April 2019

untuk

Pengadaan

TINJAU ULANG RENCANA INDUK TERMASUK STUDY KKOP, BKK, DLKr DAN DLKp
VOLUME 1 PAKET

Kelompok Kerja Pemilihan Penyedia Barang/Jasa

Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa Satuan Pelaksana Wilayah XIII Biro LPPBMN

Kementerian Perhubungan

Tahun Anggaran 2019

 DAFTAR ISI

BAB I UMUM .....................................................................................................................................................1

BAB II PENGUMUMAN SELEKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI ......................................................................3
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ...................................................................................................4
A. UMUM .......................................................................................................................................................4
B. DOKUMEN KUALIFIKASI ........................................................................................................................6
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI ............................................................................................................8
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ......................................................................................................9
E. EVALUASI KUALIFIKASI ........................................................................................................................ 10
F. HASIL KUALIFIKASI ............................................................................................................................... 14
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ............................................................................................... 16
A. LINGKUP PEKERJAAN............................................................................................................................ 16
B. SUMBER DANA ...................................................................................................................................... 16
C. JADWAL PEMASUKAN DATA KUALIFIKASI....................................................................................... 16
D. BENTUK DATA KUALIFIKASI ............................................................................................................... 16
E. PERSYARATAN KUALIFIKASI LAINNYA .............................................................................................. 19
BAB V BENTUK DOKUMEN KUALIFIKASI .................................................................................................. 21
C. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI .......................................................................................... 24
F. LEMBAR KRITERIA EVALUASI KUALIFIKASI ......................................................................................... 36
 BAB I UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan aturan turunannya.

B. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan data
kualifikasi pelaku usaha.

C. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data Kualifikasi
(LDK) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang digunakan adalah ketentuan
pada Lembar Data Kualifikasi (LDK).

D. Dalam dokumen ini digunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagai berikut :

- Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan keahlian tertentu

diberbagai bidang keilmuan yang mengutamakan adanya olah
pikir.

- Harga Perkiraan : yang selanjutnya disingkat HPS adalah perkiraan harga

Sendiri barang/jasa yang ditetapkan oleh PPK.

- Kemitraan : yang selanjutnya disingkat KSO adalah kerja sama usaha antar
penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak,
kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan
perjanjian tertulis.

- Perusahaan Utama : Badan usaha yang ditunjuk mewakili Kemitraan

(Leading Firm)
Kemitraan

- Pengguna Anggaran : yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang

kewenangan penggunaan anggaran Kementerian
Negara/Lembaga/Perangkat Daerah.

- Kuasa Pengguna : yang selanjutnya disingkat KPA :

Anggaran 1. Pada pelaksanaan APBN, adalah pejabat yang memperoleh
kuasa dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan
dan tanggung jawab penggunaan anggaran pada
Kementerian Negara/Lembaga yang bersangkutan;
2. Pada pelaksanaan APBD, adalah pejabat yang diberi kuasa
untuk melaksanakan sebagian kewenangan pengguna
anggaran dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi
Perangkat Daerah.

- UKPBJ : yang selanjutnya disingkat UKPBJ adalah Unit Kerja Pengadaan

Barang/Jasa di Kementerian/Lembaga/ Pemerintah Daerah
yang menjadi pusat keunggulan Pengadaan Barang/Jasa.

- Pokja Pemilihan : adalah Sumber Daya Manusia yang ditetapkan oleh pimpinan
UKPBJ untuk mengelola pemilihan Penyedia.

- Pejabat Pembuat : yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang diberi
Komitmen kewenangan oleh PA/ KPA untuk mengambil keputusan dan/
atau melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan
1
 pengeluaran anggaran belanja negara/anggaran belanja
daerah.

- Pelaku Usaha
adalah setiap orang perorangan atau badan usaha, baik yang
berbentuk badan hukum maupun bukan badan hukum yang
didirikan dan berkedudukan atau melakukan kegiatan dalam
wilayah hukum negara Republik Indonesia, baik sendiri
maupun bersama-sama melalui perjanjian menyelenggarakan
kegiatan usaha dalam berbagai bidang ekonomi.

- Penyedia adalah Pelaku Usaha yang menyediakan barang/jasa

berdasarkan kontrak.

- Aparat Pengawasan : yang selanjutnya disingkat APIP adalah aparat yang

Intern Pemerintah melakukan pengawasan melalui audit, reviu, pemantauan,
evaluasi, dan kegiatan pengawasan lain terhadap
penyelenggaraan tugas dan fungsi Pemerintah.

- K/L/PD : adalah Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang

menggunakan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(APBN) dan/atau Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD).

- Layanan Pengadaan : yang selanjutnya disingkat LPSE adalah layanan pengelolaan

Secara Elektronik teknologi informasi untuk memfasilitasi pelaksanaan
Pengadaan Barang/Jasa secara Elektronik.

- Aplikasi SPSE : aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik

(SPSE) berbasis web yang terpasang di server LPSE yang dapat
di akses melalui website LPSE.

- Isian Elektronik : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi

komponen isian yang dapat diisi oleh pengguna aplikasi.

- Form Isian Elektronik : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakan
Data Kualifikasi peserta seleksi untuk memasukkan dan mengirimkan data
kualifikasi.

2
 BAB II
PENGUMUMAN SELEKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI

Pengumuman seleksi tercantum pada aplikasi SPSE dan dapat ditambahkan di situs web
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah, papan pengumuman resmi untuk
masyarakat, surat kabar, dan/atau media lainnya

3
 BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM
1. Identitas Pokja dan 1.1 Pokja Pemilihan mengumumkan kepada para Peserta untuk
Lingkup Pekerjaan menyampaikan data kualifikasi atas Pengadaan Jasa
Konsultansi Badan Usaha dengan kode Rencana Umum
Pengadan (RUP) sebagaimana tercantum dalam LDK;
1.2 Nama paket pengadaan sebagaimana tercantum dalam LDK;
1.3 Uraian singkat paket pengadaan sebagaimana tercantum
dalam LDK;
1.4 Nama Satuan Kerja/Organisasi Perangkat Daerah
sebagaimana tercantum dalam LDK;
1.5 Nama UKPBJ sebagaimana tercantum dalam LDK;
1.6 Nama Pokja Pemilihan sebagaimana tercantum dalam LDK;
1.7 Alamat Pokja Pemilihan sebagaimana tercantum dalam LDK;
1.8 Website Satuan Kerja/Kementerian/ Lembaga/Pemerintah
Daerah sebagaimana tercantum dalam LDK;
1.9 Website UKPBJ sebagaimana tercantum dalam LDK;
1.10 Website Aplikasi SPSE sebagaimana tercantum dalam LDK.

2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana

tercantum dalam LDK.

3. Peserta Kualifikasi 3.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh Pelaku
Usaha yang berbentuk badan usaha tunggal atau KSO.

3.2 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi

dengan nilai HPS paket sampai dengan Rp750.000.000,00
(Tujuh Ratus Lima Puluh Juta Rupiah), dipersyaratkan hanya
untuk pelaku usaha Jasa Konsultansi Konstruksi dengan
kualifikasi Usaha Kecil.
3.3 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi
dengan nilai HPS paket diatas Rp750.000.000,00 (Tujuh
Ratus Lima Puluh Juta Rupiah), dipersyaratkan hanya untuk
pelaku usaha Jasa Konsultansi Konstruksi dengan kualifikasi
Usaha Menengah dan/atau Besar.

3.4 Paket Jasa Konsultansi Konstruksi sebagaimana dimaksud

pada 3.2 dapat dikerjakan oleh Pelaku Usaha dengan
Kualifikasi Usaha Menengah dan/atau Besar apabila:
a. Seleksi gagal karena tidak ada pelaku usaha dengan
kualifikasi Usaha Kecil yang mendaftar/memasukkan
dokumen kualifikasi; dan/atau
b. tidak ada pelaku usaha dengan kualifikasi Usaha Kecil
yang lulus pada saat evaluasi kualifikasi.

3.5 Dalam hal peserta melakukan KSO, maka KSO dilakukan

sebelum memasukkan dokumen kualifikasi.

3.6 Dalam hal peserta akan melakukan KSO, maka peserta harus
memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi yang memuat
persentase KSO dan perusahaan yang mewakili KSO tersebut.
4
 3.7 KSO harus terdiri atas perusahaan nasional.

3.8 KSO dapat dilakukan antar pelaku usaha yang :

a. memiliki kualifikasi yang setara (Usaha Menengah
dengan Usaha Menengah, Usaha Besar dengan Usaha
Besar), atau
b. memiliki kualifikasi yang 1 tingkat di bawahnya (Usaha
Besar dengan Usaha Menengah, Usaha Menengah
dengan Usaha Kecil).
Kualifikasi leadfirm harus setara atau lebih tinggi dari
anggota KSO.

3.9 Peserta KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian KSO

selama proses seleksi.

3.10 Perjanjian KSO yang berakhir sebelum penyelesaian

pekerjaan, maka tanggung jawab penyelesaian pekerjaan
dibebankan pada perusahaan yang menjadi leadfirm atau
mengacu pada ketentuan yang tercantum dalam perjanjian
KSO.

4. Perbuatan yang 4.1 Peserta berkewajiban untuk tidak melakukan tindakan

dilarang dan sanki sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja Pemilihan dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
Peserta yang bertentangan dengan Dokumen Pemilihan
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. melakukan tindakan yang terindikasi persekongkolan
dengan Peserta lain untuk mengatur harga penawaran
dan/atau hasil Seleksi sehingga
mengurangi/menghambat/ memperkecil/meniadakan
persaingan usaha yang sehat dan/atau merugikan pihak
lain;
c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau
keterangan palsu/tidak benar untuk memenuhi
persyaratan dalam Dokumen Pemilihan; dan/atau
d. mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapat
diterima oleh Pokja Pemilihan/Agen Pengadaan

4.2 Peserta yang terbukti melakukan perbuatan sebagaimana

dimaksud dalam klausul 4.1 dikenakan tindakan sebagai
berikut :
a. sanksi digugurkan dari proses kualifikasi atau
pembatalan kelulusan kualifikasi;
b. sanksi Daftar Hitam;
c. gugatan secara perdata; dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang

4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja Pemilihan kepada

PA/KPA.

4.4 Pengenaan Sanksi Daftar Hitam oleh PA/KPA atas usulan

Pokja Pemilihan.

5
5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para
Kepentingan pihak yang terkait baik secara langsung maupun tidak
langsung.

5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud angka 5.1

di atas antara lain meliputi:
a. Direksi, Dewan Komisaris, atau personel inti pada suatu
badan usaha, merangkap sebagai Direksi, Dewan
Komisaris, atau personel inti pada badan usaha lain yang
mengikuti Seleksi yang sama;
b. konsultan manajemen konstruksi berperan sebagai
konsultan perancang;
c. PPK/Pokja Pemilihan/Pejabat Pengadaan baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
badan usaha Penyedia; dan/atau
d. beberapa badan usaha yang mengikuti Seleksi yang sama,
dikendalikan baik langsung maupun tidak langsung oleh
pihak yang sama, dan/atau kepemilikan sahamnya lebih
dari 50% (lima puluh persen) dikuasai oleh pemegang
saham yang sama.

5.3 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/Lembaga/

Perangkat Daerah sebagai pimpinan dan/atau pengurus
badan usaha kecuali cuti diluar tanggungan Negara.

6. Satu Data Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun sebagai anggota
Kualifikasi Tiap Kemitraan hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Data
Peserta Kualifikasi untuk satu paket pengadaan.

7. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut
Kualifikasi dalam LDK.

8. Biaya Kualifikasi 8.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti

kualifikasi ini.

8.2 Pokja Pemilihan tidak bertanggung jawab atas kerugian

apapun yang ditanggung oleh peserta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI
9. Isi Dokumen 9.1 Dokumen Kualifikasi meliputi:
Kualifikasi a. Umum;
b. Pengumuman Seleksi dengan Prakualifikasi;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Lembar Kriteria Evaluasi;
f. Pakta Integritas;
g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;
h. Formulir Isian Kualifikasi;
i. Bentuk Surat Perjanjian KSO.
j. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
k. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;

9.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen

Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikan keterangan yang
6
 disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya
merupakan risiko peserta.

10. Bahasa Dokumen Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam
Kualifikasi proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

11. Pemberian 11.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara daring (online)

Penjelasan melalui aplikasi SPSE sesuai jadwal dalam aplikasi SPSE.
(apabila
diperlukan) 11.2 Peserta yang tidak aktif/membuka SPSE dan/atau tidak
bertanya pada saat pemberian penjelasan, tidak dapat
dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan peserta.

11.3 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan dapat memberikan

informasi yang dianggap penting terkait dengan dokumen
pemilihan.

11.4 Pokja Pemilihan segera menjawab setiap pertanyaan yang

masuk, kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah
dijawab;

11.5 Apabila dipandang perlu, Pokja Pemilihan dapat

memberikan penjelasan lanjutan secara luring (offline).
Biaya yang diperlukan peserta dalam rangka mengikuti
penjelasan lanjutan ditanggung oleh masing-masing peserta.

11.6 Pokja Pemilihan menjawab setiap pertanyaan yang masuk,

kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah dijawab.

11.7 Apabila dipandang perlu, Pokja Pemilihan dapat

memberikan penjelasan (ulang).

11.8 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan pada saat

berlangsungnya pemberian penjelasan dapat menambah
waktu batas akhir tahapan tersebut sesuai dengan
kebutuhan.

11.9 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir, peserta

tidak dapat mengajukan pertanyaan namun Pokja Pemilihan
masih mempunyai tambahan waktu untuk menjawab
pertanyaan yang masuk pada akhir jadwal.

11.10 Kumpulan tanya jawab pada saat pemberian penjelasan

dalam aplikasi SPSE merupakan Berita Acara Pemberian
Penjelasan (BAPP).

12. Perubahan 12.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen

Dokumen Kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat mengubah Dokumen
Kualifikasi Kualifikasi dengan menetapkan Adendum Dokumen
Kualifikasi.

12.2 Apabila pada saat pemberian penjelasan terdapat hal-

hal/ketentuan baru atau perubahan yang perlu ditampung,
maka Pokja Pemilihan menuangkan ke dalam Adendum
Dokumen Kualifikasi sebelum batas akhir penyampaian data
kualifikasi;

7
 12.3 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan
disampaikan kepada semua peserta.

12.4 Pokja Pemilihan mengumumkan Adendum Dokumen

kualifikasi dengan cara mengunggah (upload) adendum
dokumen kualifikasi melalui aplikasi SPSE paling lambat 3
(tiga) hari sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi.
Apabila Pokja Pemilihan akan mengunggah (upload)
adendum Dokumen Kualifikasi kurang dari 3 (tiga) hari
sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi, maka Pokja
Pemilihan wajib mengundurkan batas akhir pemasukan
Data kualifikasi.

12.5 Peserta mengunduh (download) file Adendum Dokumen

Kualifikasi (apabila ada) melalui aplikasi SPSE.

12.6 Apabila Adendum Dokumen Kualifikasi mengakibatkan

kebutuhan penambahan waktu penyiapan data kualifikasi
maka Pokja Pemilihan memperpanjang batas akhir
penyampaian data kualifikasi.

C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI

13. Bentuk Data 13.1 Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa Data
Kualifikasi Kualifikasi yang telah diisi pada Form Isian Elektronik Data
Kualifikasi pada Aplikasi SPSE;

13.2 Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta sesuai

dengan persyaratan kualifikasi pada LDK;

13.3 Dalam hal peserta telah terkualifikasi dalam SIKaP, maka

digunakan data kualifikasi yang tercantum dalam SIKaP
14. Pakta Integritas 14.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak
melakukan dan akan melaporkan terjadinya kolusi, korupsi,
dan nepotisme (KKN) termasuk penyalahgunaan wewenang
serta akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional.

14.2 Dengan mendaftar sebagai peserta prakualifikasi seleksi

pada suatu paket pekerjaan melalui Aplikasi SPSE maka
peserta telah menyetujui Pakta Integritas, termasuk peserta
sebagai anggota Kemitraan.

15. Pengisian Data 13.1 Pengisian Data Kualifikasi :

Kualifikasi a. Peserta mengisi Data kualifikasi melalui Form Isian
Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada Aplikasi
SPSE;

b. Jika Form Isian Elektronik Data Kualifikasi yang

tersedia pada Aplikasi SPSE belum mengakomodir data
kualifikasi yang disyaratkan Pokja Pemilihan, maka data
kualifikasi tersebut diunggah (upload) pada fasilitas
pengunggahan lain yang tersedia pada Aplikasi SPSE.
Data Kualifikasi yang diunggah (upload) pada fasilitas
8
 pengunggahan lain ditetapkan dalam LDK;

c. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik,

peserta termasuk anggota Kemitraan menyetujui
pernyataan sebagai berikut :
1) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha
tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan
sebagai pegawai Kementerian/ Lembaga/Perangkat
Daerah atau sebagai pegawai Kementerian/
Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi
yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi;
6) data kualifikasi yang diisikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan
maka direktur utama/pimpinan
perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala
cabang, dan seluruh anggota Kemitraan bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada
pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

d. Untuk peserta yang berbentuk Kemitraan, formulir

isian kualifikasi Pelaku Usaha yang bertindak sebagai
anggota Kemitraan disampaikan oleh badan usaha yang
ditunjuk mewakili Kemitraan.

13.2 Pengisian data kualifikasi dilakukan sesuai dengan BAB V

poin C Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi.

D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI

16. Penyampaian Data 16.1 Peserta menyampaikan Data Kualifikasi melalui Aplikasi
Kualifikasi SPSE kepada Pokja Pemilihan sesuai jadwal yang ditetapkan
pada Aplikasi SPSE.;

16.2 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data kualifikasi

melalui fasilitas pengiriman data kualifikasi yang tersedia
pada aplikasi SPSE sebelum batas akhir pemasukan data
kualifikasi.

16.3 Pokja Pemilihan tidak diperkenankan mengubah waktu batas

akhir penyampaian Data Kualifikasi kecuali :
a. keadaan kahar;
b. terjadi gangguan teknis;
c. perubahan Dokumen Kualifikasi yang mengakibatkan
kebutuhan penambahan waktu penyiapan Data
Kualifikasi; atau
9
 d. tidak ada peserta yang menyampaikan data kualifikasi
sampai dengan batas akhir penyampaian data
kualifikasi

16.4 Apabila setelah diberikan perpanjangan waktu penyampaian

data kualifikasi sebagaimana dimaksud pada klausul 16.3
huruf d dan peserta yang menyampaikan data kualifikasi
kurang dari 3 (tiga) maka prakualifikasi dinyatakan gagal.

16.5 Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasi

diterima Pokja Pemilihan pada aplikasi SPSE.

17. Data Kualifikasi Setelah batas akhir waktu pemasukan Data Kualifikasi, aplikasi SPSE
Terlambat menolak setiap Data Kualifikasi yang akan dikirim.

E. EVALUASI KUALIFIKASI
18. Kerahasiaan 18.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan dilaksanakan
Proses oleh Pokja Pemilihan secara independen.

18.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak

boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain yang
tidak berkepentingan hingga hasil kualifikasi diumumkan.

18.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasi kualifikasi

akan mengakibatkan ditolaknya Data Kualifikasi yang
bersangkutan.

19. Evaluasi 19.1 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi kualifikasi yang

Kualifikasi meliputi :
a. Evaluasi kualifikasi administrasi/legalitas;
b. Evaluasi kualifikasi teknis; dan

19.2 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi kualifikasi terhadap

dokumen kualifikasi yang disampaikan (diunggah) oleh
peserta melalui form elektronik isian kualifikasi dalam
aplikasi SPSE atau pada fasilitas upload data kualifikasi
lainnya;

19.3 Data kualifikasi pada form elektronik isian kualifikasi dalam

aplikasi SPSE atau pada fasilitas upload data kualifikasi
lainnya merupakan bagian yang saling melengkapi;

19.4 Dalam hal terdapat perbedaan mengenai isian data

kualifikasi dengan data yang diunggah (upload), maka data
yang dianggap benar adalah data yang terdapat dalam isian
kualifikasi form elektronik SPSE;

19.5 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan :

a. Evaluasi Kualifikasi Administrasi/legalitas dengan
Sistem Gugur;
b. Evaluasi Kualifikasi Teknis menggunakan Sistem
Pembobotan dengan ambang batas, dengan ketentuan :
1) unsur-unsur yang dinilai adalah :
a) pengalaman perusahaan;
b) Sumber Daya Manusia; dan
c) Kapasitas menyediakan peralatan (apabila
10
 diperlukan).
2) bobot masing-masing unsur ditetapkan oleh Pokja
Pemilihan berdasarkan karakteristik pekerjaan yang
akan dilaksanakan;
3) Pokja Pemilihan menentukan ambang batas nilai
teknis (passing grade) untuk masing-masing unsur
dan nilai total dan ditetapkan dalam Lembar
Kriteria Evaluasi Kualifikasi Teknis; dan
4) Kriteria evaluasi sebagaimana tercantum dalam
Lembar Kriteria Evaluasi Kualifikasi Teknis
19.6 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi data kualifikasi dengan
membandingkan Data/Dokumen pada Form Isian Elektronik
Data Kualifikasi yang dikirim melalui Aplikasi SPSE dengan
persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi.

19.7 Prakualifikasi belum merupakan ajang kompetisi maka data

yang kurang masih dapat dilengkapi setelah Pokja Pemilihan
menyampaikan hasil evaluasi kualifikasi, dengan cara :
a. Setelah jadwal tahapan evaluasi kualifikasi berakhir,
Pokja Pemilihan menyampaikan informasi kekurangan
data kualifikasi kepada peserta yang memiliki data
kualifikasi tidak lengkap melalui fasilitas pengiriman
data kualifikasi pada Aplikasi SPSE;
b. Peserta yang mendapatkan informasi kekurangan data
kualifikasi, dapat menyampaikan kekurangan data
kualifikasi yang diminta oleh Pokja Pemilihan selambat-
lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah Pokja Pemilihan
menyampaikan informasi kekurangan data kualifikasi;
c. Kekurangan data kualifikasi yang disampaikan melebihi
3 (tiga) hari kerja setelah tanggal disampaikannya
informasi kekurangan data kualifikasi oleh Pokja
Pemilihan, maka data kualifikasi tersebut tidak diterima;
dan
d. Pokja Pemilihan melakukan evaluasi terhadap
kekurangan data kualifikasi yang disampaikan oleh
Peserta.

19.8 Pokja Pemilihan menetapkan Peserta yang memenuhi

persyaratan kualifikasi;

19.9 Khusus untuk peserta yang melakukan KSO, Pakta Integritas

untuk anggota KSO telah diisi dan ditandatangani oleh
peserta sebelum dilakukan evaluasi, apabila tidak
ditandatangani maka tidak dievaluasi lebih lanjut dan
peserta dinyatakan gugur.

19.10 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan

Lembar Kriteria Evaluasi Dokumen Kualifikasi ini.

19.11 Dalam mengevaluasi data kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat

melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas
dalam data kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan
atas klarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubah substansi.
Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan
secara tertulis.

11
 19.12 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan data
kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat melakukan konfirmasi
kebenarannya termasuk peninjauan lapangan kepada
pihak-pihak/instansi terkait.

19.13 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat menggugurkan

penawaran.

19.14 Pokja Pemilihan memasukkan hasil evaluasi kualifikasi pada

aplikasi SPSE;

19.15 Apabila peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi

kurang dari 3 (tiga), maka prakualifikasi dilanjutkan ke
tahap selanjutnya

20. Pembuktian 20.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang

Kualifikasi memenuhi persyaratan kualifikasi.

20.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar Aplikasi SPSE

(offline)

20.3 Undangan pembuktian kualifikasi disampaikan secara

tertulis baik elektronik atau non elektronik melalui SPSE atau
data kontak penyedia yang terdapat pada daftar isian
kualifikasi;

20.4 Dalam hal peserta tidak hadir karena tidak dapat mengakses
data kontak (misal akun email atau no telepon) tidak dapat
dibuka/dihubungi, tidak sempat mengakses atau alasan
teknis apapun dari sisi penyedia, maka resiko sepenuhnya
ada pada peserta dan pokja pemilihan dapat menyatakan
penyedia mengundurkan diri;

20.5 Dalam undangan pembuktian kualifikasi sudah

menyebutkan dokumen yang wajib dibawa oleh peserta pada
saat pembuktian kualifikasi.

20.6 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan memperhitungkan

waktu yang dibutuhkan untuk kehadiran penyedia dan
penyiapan dokumen yang akan dibuktikan;

20.7 Alasan peserta untuk tidak hadir dalam pembuktian

kualifikasi, harus disampaikan secara tertulis baik elektronik
atau non elektronik kepada Pokja Pemilihan;

20.8 Apabila peserta tidak dapat menghadiri pembuktian

kualifikasi dengan alasan yang dapat diterima, maka Pokja
Pemilihan dapat memperpanjang waktu evaluasi dan
pembuktian kualifikasi paling kurang 1 (satu) hari kerja.

20.9 Wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian kualifikasi

adalah:
1. Direksi yang namanya ada dalam akta
pendirian/perubahan atau pihak yang sah menurut akta
pendirian/perubahan;
2. Penerima kuasa dari direksi yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian/perubahan;
12
 3. Pihak lain yang bukan direksi dapat menghadiri
pembuktian kualifikasi selama berstatus sebagai tenaga
kerja tetap (yang dibuktikan dengan bukti setor pajak
PPh Pasal 21 Form 1721-A1 dan/atau Kepersertaan BPJS
Ketenagakerjaan) dan memperoleh kuasa dari Direksi
yang namanya ada dalam akta pendirian/perubahan
atau pihak yang sah menurut akta
pendirian/perusahaan;

4. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor

pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau

5. pejabat yang menurut Perjanjian Kerja Sama Operasi

(KSO) berhak mewakili KSO.

20.10 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan memverifikasi

kesesuaian data pada informasi Formulir elektronik isian
kualifikasi pada SPSE atau fasilitas lain yang disediakan
dengan dokumen asli, salinan dokumen yang sudah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta
salinan dokumen tersebut, dan/atau melalui fasilitas
elektronik yang disediakan oleh penerbit dokumen.
Pembuktian kualifikasi terhadap alamat penyedia, peralatan,
dan/atau sumber daya manusia serta persyaratan kualifikasi
lainnya dapat dilakukan dengan klarifikasi/verifikasi
lapangan apabila dibutuhkan.

20.11 Dalam tahap pembuktian kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat

tidak meminta seluruh dokumen kualifikasi apabila peserta
sudah pernah melaksanakan pekerjaan yang sejenis
dan/atau data kualifikasi peserta sudah terverifikasi dalam
Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKaP).

20.12 Pembuktian kualifikasi untuk memeriksa/meneliti

pengalaman pekerjaan sejenis dievaluasi dengan cara
melihat dokumen kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan dari pekerjaan yang telah diselesaikan
sebelumnya.

20.13 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan melakukan klarifikasi

dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen asli,
kunjungan lapangan untuk memastikan kebenaran lokasi
(kantor, pabrik, gudang, dan/atau fasilitas lainnya), tenaga
kerja, dan/atau peralatan;

20.14 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi

dan/atau telah diberikan kesempatan namun tetap tidak
dapat menghadiri pembuktian kualifikasi sesuai dengan
20.8, maka peserta dinyatakan gugur.

20.15 Kepada peserta yang telah melakukan pembuktian kualifikasi

pada seleksi prakualifikasi pertama tidak wajib hadir pada
pembuktian kualifikasi selama tidak ada perubahan dalam
dokumen prakualifikasi.

20.16 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan

data, maka peserta digugurkan, dikenakan sanksi Daftar
13
 Hitam.

20.17 Dalam hal jumlah peserta yang lulus pembuktian kualifikasi

kurang dari 3 (tiga) peserta, maka prakualifikasi dilanjutkan
ke tahap selanjutnya.

F. HASIL KUALIFIKASI
21. Penetapan Hasil 21.1 Pokja Pemilihan menetapkan peserta yang lulus pembuktian
Kualifikasi kualifikasi ke dalam Daftar Pendek (short list) paling kurang
3 (tiga) dan paling banyak 7 (tujuh) peserta berdasarkan
urutan peringkat terbaik.

21.2 Dalam seleksi ulang apabila peserta yang lulus pembuktian

kualifikasi kurang dari 3 (tiga) maka proses seleksi
dilanjutkan ke tahap pemasukan dokumen penawaran.

21.3 Dalam seleksi ulang apabila peserta yang lulus pembuktian

kualifikasi hanya 1 (Satu) maka proses seleksi dilanjutkan
sebagaiamana penunjukan langsung.

21.4 Pokja Pemilihan memasukkan Daftar Pendek pada aplikasi

SPSE.

22. Pengumuman Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja Pemilihan

Hasil Kualifikasi disampaikan kepada semua peserta kualifikasi dan diumumkan oleh
Pokja Pemilihan melalui Aplikasi SPSE.

23. Sanggahan 23.1 Peserta yang memasukkan Data Kualifikasi dapat

Kualifikasi menyampaikan sanggahan secara elektronik melalui aplikasi
SPSE atas penetapan hasil kualifikasi kepada Pokja Pemilihan
sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dengan disertai
bukti terjadinya penyimpangan.

23.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang tidak memasukkan

data kualifikasi maka sanggahan tersebut dianggap tidak
memenuhi syarat.

23.3 Sanggahan diajukan oleh peserta dalam masa Sanggah

Kualifikasi apabila menemukan:
a. kesalahan dalam melakukan evaluasi;
b. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang
diatur dalam peraturan terkait Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah serta ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Kualifikasi;
c. rekayasa/persekongkolan tertentu sehingga
menghalangi terjadinya persaingan usaha yang sehat;
dan/atau
d. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja Pemilihan,
pimpinan UKPBJ, PPK, PA/KPA, dan/atau kepala daerah.

23.4 Pokja Pemilihan memberikan jawaban secara elektronik

melalui aplikasi SPSE atas semua sanggahan paling lambat 3
(tiga) hari kerja setelah masa sanggah berakhir.

23.5 Apabila sanggahan dinyatakan salah/tidak diterima, maka

Pokja Pemilihan melanjutkan proses Prakualifikasi.
14
 23.6 Apabila sanggahan dinyatakan benar/diterima maka Pokja
Pemilihan melakukan evaluasi dan pembuktian kualifikasi
ulang, penyampaian data kualifikasi ulang, atau
prakualifikasi ulang.

23.7 sanggah Kualifikasi yang disampaikan tidak melalui Aplikasi

SPSE (offline) bukan dikarenakan adanya keadaan
kahar/gangguan teknis atau disampaikan kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak, PA/KPA, PPK dan/atau APIP, atau
disampaikan diluar masa sanggah Kualifikasi, dianggap
sebagai pengaduan dan diproses sebagaimana penanganan
pengaduan.

23.8 Dalam hal terjadi keadaan kahar atau gangguan teknis yang
menyebabkan peserta tidak dapat mengirimkan sanggah
Kualifikasi melalui Aplikasi SPSE dan/atau Pokja Pemilihan
tidak dapat mengirimkan jawaban sanggah Kualifikasi
melalui Aplikasi SPSE maka sanggah Kualifikasi dapat
dilakukan diluar Aplikasi SPSE (offline).

24. Evaluasi dan 24.1 Evaluasi dan pembuktian kualifikasi ulang dilakukan
Pembuktian apabila:
Kualifikasi Ulang a. Evaluasi tidak sesuai dengan ketentuan yang tercantum
, Penyampaian dalam dokumen kualifikasi; dan/atau
Data Kualifikasi b. Kesalahan dalam mengevaluasi data kualifikasi.
Ulang, dan
Prakualifikasi 24.2 Penyampaian Data Kualifikasi ulang dilakukan dalam hal:
Ulang a. Terjadi gangguan aplikasi SPSE; dan/atau
b. Kesalahan dokumen kualifikasi dari Pokja Pemilihan.
24.3 Prakualifikasi ulang dilakukan dalam hal:
a. Terdapat indikasi terjadi persekongkolan;
b. Adanya persyaratan kualifikasi yang diskriminatif;
c. Terdapat kesalahan/kecurangan dalam pengumuman;
d. Tidak ada peserta yang menyampaikan Dokumen
Kualifikasi; dan/atau
e. Jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3
(tiga).
24.4 Dalam hal prakualifikasi ulang maka pokja pemilihan
melakukan prakualifikasi ulang dengan ketentuan:
a. apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah peserta yang
lulus 2 (dua) peserta, maka dilanjutkan dengan proses
Seleksi.
b. apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah peserta yang
lulus 1 (satu) peserta, maka dilanjutkan dengan proses
Penunjukan Langsung.

24.5 Dalam hal prakualifikasi ulang dinyatakan gagal, Pokja

Pemilihan mengumumkan hasil prakualifikasi ulang dan
menyampaikan hasil prakualifikasi kepada Pejabat Pembuat
Komitmen dan selanjutnya Pokja Pemilihan melakukan
evaluasi penyebab kegagalan prakualifikasi.

15
 BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Pekerjaan 1. Kode RUP : 19506358

2. Nama Paket Pengadaan :

Tinjau ulang rencana induk termasuk study KKOP, BKK, DLKr
dan DLKp volume 1 paket

3. Uraian singkat Paket Pengadaan :

Melaksanakan studi tinjau ulang Rencana induk termasuk
study KKOP, BKK, DLKr dan DLKp sesuai ketentuangan
perundang-undangan yang berlaku di UPBU Oesman Sadik
Labuha dengan memenui persyaratan yang ditetapkan

4. Nama Satuan Kerja :

Kantor UPBU Oesman Sadik Labuha Provinsi Maluku Utara

5. Nama UKPBJ :
UKPBJ Satpel Wilayah XIII Ternate, Biro LPPBMN Kementerian
Perhubungan

6. Nama Pokja Pemilihan :

Pokja Pemilihan Satker Kantor UPBU Oesman Sadik Labuha
Provinsi Maluku Utara Ditjen Perhubungan Udara

7. Alamat Pokja Pemilihan :

Gedung UKPBJ Satpel Wil XIII
Kantor UPBU Sultan Babullah Ternate Jl. Bandara Kelurahan
Tafure Kecamatan Ternate Utara Kota Ternate Provinsi Maluku
Utara Kode Pos 97728

8. Email Pokja Pemilihan :

ukpbjwilayahxiii@gmail.com

9. Website Aplikasi LPSE :

lpse.dephub.go.id/eproc4

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

APBN DIPA Kantor UPBU Oesman Sadik Labuha Provinsi Maluku
Utara Tahun Anggaran 2019

C. Jadwal Pemasukan Sesuai jadwal yang tercantum dalam aplikasi SPSE.

Data Kualifikasi

D. Bentuk Data a. Syarat Kualifikasi Administrasi/Legalitas untuk Penyedia Badan

Kualifikasi Usaha
1) Memiliki Surat Izin Usaha Kualifikasi Non Kecil
(Menengah atau besar) sesuai peraturan perundang-
undangan :
a) Ijin Usaha Jasa Konsultansi Konstruksi (IUJK) Klasifikasi
Jasa Perencanaan Rekayasa Sub Klasifikasi Jasa Desain
Rekayasa untuk pekerjaan sipil transportasi (RE104);

16
 b) Sertifikat Bidang Usaha (SBU) :
Klasifikasi Jasa Perencanaan Rekayasa Sub Klasifikasi
Jasa Desain Rekayasa untuk pekerjaan sipil transportasi
(RE104)
Dalam Hal ber-KSO, persyaratan kualifikasi usaha harus
dipenuhi oleh leadfirm KSO

2) Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

3) Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan 2018).

4) Mempunyai atau menguasai tempat usaha/kantor dengan

alamat yang benar, tetap dan jelas berupa milik sendiri
atau sewa yang dapat dijangkau jasa pengiriman dengan
menyampaikan dokume SITU atau Ho atau Sertifikat Hak
Milik atau Kontrak sewa tempat usaha dan Dokumentasi
tempat Usaha tampak depan.

5) Secara hukum mempunyai kapasitas untuk mengikatkan

diri pada Kontrak yang dibuktikan dengan:
a) Akta Pendirian Perusahaan dan/atau perubahannya;
b) Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
c) Bukti bahwa yang diberikan kuasa merupakan pegawai
tetap (apabila dikuasakan); dan
d) Kartu Tanda Penduduk.

6) Pernyataan Pakta Integritas meliputi:

a) Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme;
b) Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika
mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
c) Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan; dan
d) Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam
huruf a, b, dan c maka bersedia dikenakan sanksi
administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

7) Pernyataan:
a) yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
b) yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak
sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
c) yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana;
d) pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau
pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
17
 e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang
tercantum dalam Dokumen Kualifikasi; dan
f) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan
dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka
direktur utama/pimpinan perusahaan/pimpinan
koperasi, atau kepala cabang, dari seluruh anggota
Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan
secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.

8) Dalam hal Peserta melakukan Kemitraan harus mempunyai

perjanjian Kemitraan.
b. Syarat Kualifikasi Teknis Penyedia
1) Memiliki pengalaman:
a. Pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi Konstruksi paling
kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 3
(Tiga) tahun terakhir baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta, termasuk pengalaman subkontrak
kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3
(tiga) tahun;
b. Memiliki Pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis
berdasarkan klasifikasi Bidang usaha (untuk usaha
kecil) dan Sub Klasifikasi Bidang Usaha atau
berdasarkan kesamaan jenis pekerjaan Studi Master
plan/BKK & KKOP/AMDAL (Unutk Usaha
Menengah/Besar) yang ditetapkan termasuk
pengalaman subkontrak dalam kurun waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir;
2) Memiliki sumber daya manusia:
a. Manajerial ;
Sekurang-kurangnya memiliki 1 (satu) orang tenaga
ahli tetap sesuai dengan subklasifikasi SBU yang
dipersyaratkan, dengan ketentuan SKA Ahli Muda bagi
Badan Usaha kualifikasi kecil dan SKA Ahli Madya bagi
Badan Usaha kualifikasi menengah dan besar.
b. Tenaga kerja/Teknis :
Posisi
Kualifikasi Personil Pengalama
No Penugasan Jml
Minimum n
Personil
1. Ahli min. S1 Teknik Min. 7 1
Perencana Sipil/Arsitektur, (Tujuh) (satu)
Bandar tahun Org
Udara
2. Ahli min. S1 Teknik Min. 5 1
Ekonomi Sipil/Ekonomi, (lima) (Satu)
Tahun Org
3. Ahli Teknik min. S1 Teknik Sipil, Min. 5 1
Sipil (lima) (satu)
Tahun Orang

18
 4. Ahli Geodesi Min. S1 Min. 5 1
Geodesi/Teknik Sipil (lima) (satu)
Tahun Orang
5. Ahli Min. S1 Arsitektur Min. 5 1
Arsitektur (lima) (satu)
Tahun Orang
6. Ahli Min S1 Teknik Min. 5 1
Mekanika Sipil/Geologi (lima) (satu)
Tanah Tahun Orang
7. Ahli Min DIV LLU Min. 5 1
Keselamatan (lima) (satu)
Penerbanga Tahun Orang
n
8. Ahli Min S1 Min. 5 1
Meteorologi Geofisika/Fisika/Geo (lima) (satu)
/Klimatologi grafi Tahun Orang
9. Ahli Fisika Min. S1 Fisika Min. 5 1
Teknik (lima) (satu)
Tahun Orang
10. Ahli Teknik Min. S1 Komputer Min. 5 1
Komputer/I (lima) (satu)
nformatika Tahun Orang
11. Ahli Teknik Min. S1 Teknik Min. 5 1
Lingkungan Lingkungan/Teknik (lima) (satu)
Sipil (Penyehatan dan Tahun Orang
Lingkungan)
12. Ahli hukum Min. S1 Hukung Min. 5 1
Penerbanga (lima) (satu)
n Tahun Orang

3) Memiliki kemampuan untuk menyediakan peralatan

Jumlah
No Jenis Peralatan
Minimal
1. Total Station 2 (Dua) unit
2. GPS Geodetic 2 (Dua) Unit
3. Noise Monitoring 4 (Empat) Unit

E. Persyaratan 1. Dengan mengisi Isian Kualifikasi maka penyedia telah

Kualifikasi Lainnya menyatakan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi
yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana;

2. dalam hal peserta akan melakukan KSO :

a. wajib mempunyai perjanjian KSO yang memuat persentase
KSO dan perusahaan yang mewakili/leadfirm KSO tersebut;
b. Evaluasi persyaratan pada syarat kualifikasi
administrasi/legalitas dan syarat kualifikasi teknis angka
1,2,3,4,5,6 dan 7 dilakukan untuk setiap perusahaan yang
tergabung dalam KSO;
c. Evaluasi pada syarat kualifikasi adminitrasi/legalitas angka
1 (Apabila meminta lebih dari 1 jenis SBU umum atau SBU
spesialis), Persyaratan kualifikasi lainnya angka 1,
dilakukan secara saling melengkapi oleh seluruh anggota
19
 KSO;

3. Data kualifikasi yang diunggah (upload) pada fasilitas

pengunggahan lain :
1. Dokumentasi Tempat Usaha tampak depan
2. Surat Perjanjian Kemitraan (apabila bermitra)

20
 BAB V
BENTUK DOKUMEN KUALIFIKASI

A. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN CONTOH

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN

Sehubungan dengan Tender pekerjaan ____________________[diisi nama paket pengadaan]

yang dilakukan di ________________[diisi nama satuan kerja yang melaksanakan pengadaan]
Tahun Anggaran ________ [diisi Tahun Anggaran] , maka kami :
______________________________________ [nama peserta 1];
______________________________________ [nama peserta 2];
______________________________________ [nama peserta 3];
______________________________________ [dan seterusnya].

bermaksud untuk mengikuti Seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam
bentuk Kemitraan.
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:
1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk Kemitraan dengan nama kemitraan adalah__________________
a. Menunjuk ____________________________[nama peserta 1] Perusahaan Utama
(leading firm) Kemitraan untuk Kemitraan dan mewakili serta bertindak untuk dan atas
nama Kemitraan.
b. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan dokumen
kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) masing-masing anggota adalah:

_______________ [nama peserta 1] sebesar _____% (__________persen)
_______________ [nama peserta 2] sebesar _____% (__________persen)
_______________ [nama peserta 3] sebesar _____% (__________persen)
__________________________________________________dst

3. masing-masing anggota Kemitraan, akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada
butir 2 dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari Kemitraan.

4. Pembagian hak, kewajiban dan tanggung jawab dalam Kemitraan ini tidak akan diubah
selama masa penawaran. Perubahan pembagian hak, kewajiban dan tanggung jawab dapat
dilakukan setelah Kontrak ditandatangani dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Pejabat Penandatangan Kontrak dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-
masing anggota Kemitraan.

5. Masing-masing anggota Kemitraan akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua

aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah
pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-
menyurat, dan lain-lain.

6. Para Pihak dalam pelaksanaan tender sebagaimana disebutkan dalam perjanjian ini
menyatakan dan menyetujui pakta integritas:
a. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;
b. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
c. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
21
 dan
d. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, b, dan c maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara
perdata dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.

7. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama Kemitraan diberikan kepada

_________________________[nama wakil peserta] dalam kedudukannya sebagai direktur
utama/direktur pelaksana/pengurus koperasi _________________________ [nama
peserta 1] berdasarkan persetujuan tertulis dari seluruh anggota Kemitraan.
8. Perjanjian ini mulai berlaku sejak tanggal ditandatangani.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap _____ (_______________________) yang masing-
masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Perjanjian Kemitraan ini ditandatangani di ________oleh semua anggota Kemitraan pada

hari_____ tanggal_______ bulan_____________, tahun_____

[Peserta 1] [Peserta 2] [Peserta 3]

(_______________) (________________) (________________)

[dst
(_________________)

Catatan:.
- Surat Perjanjian Kemitraan ini harus dibuat diatas kertas segel/bermaterai.

22
B. BENTUK PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Anggota KSO]

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : _____________________ [diisi dengan no.KTP]
Jabatan : _____________________
Bertindak : PT/CV/Firma/atau lainnya ______________ [pilih yang sesuai dan
untuk dan atas cantumkan nama]
nama
2. Nama : _____________________ [nama wakil sah badan usaha]
No.Identitas : _____________________ [diisi dengan no.KTP]
Jabatan : _____________________
Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya ______________ [pilih yang sesuai dan
untuk dan atas cantumkan nama]
nama
3. ______________ dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]

dalam rangka pengadaan ______________ [isi nama paket] pada ______________ [isi sesuai
dengan nama Pokja Pemilihan] dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

______ [tempat], ______ [tanggal] ______ [bulan] 20______ [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

23
C. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

Pengisian Formulir Isian Data Kualifikasi untuk Badan Usaha atau Perusahaan Utama
(Leading Firm) Kemitraan dilakukan melalui Aplikasi SPSE.

Untuk Pelaku Usaha yang bertindak sebagai anggota Kemitraan wajib mengisi formulir
isian kualifikasi dan disampaikan oleh Perusahaan Utama (leading firm) Kemitraan
melalui fasilitas unggahan persyaratan kualifikasi lainnya pada Aplikasi SPSE.

A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nama Peserta Badan Usaha.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat yang dapat
dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor cabang yang
dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.
5. Diisi dengan nama dokumen dan bukti kepemilikan/penguasaan tempat
usaha/kantor.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian Badan
Usaha, serta pengesahan/pendaftaran dari instansi berwenang sesuai peraturan
perundang-undangan.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit Akta Perubahan Terakhir
badan usaha, serta bukti perubahan dari instansi berwenang sesuai peraturan
perundang-undangan.

C. Pengurus Badan Usaha

1. Diisi dengan nama komisaris Perseroan Terbatas, nomor Kartu Tanda Penduduk
(KTP)/ Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal, dan jabatan dalam badan usaha,
apabila berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama direksi/pengurus badan usaha, Kartu Tanda Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat Keterangan Domisili Tinggal dan jabatan dalam badan usaha.

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Jenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha yang dipersyaratkan dalam LDK.

Tabel Izin Usaha :

1. Diisi dengan jenis izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit izin usaha.
4. Diisi dengan klasifikasi usaha.
5. Diisi dengan nomor Tanda Daftar Perusahaan (TDP).

E. Izin Lainnya (Apabila Diprsyaratkan)

Jenis izin lainnya disesuaikan dengan bidang usaha yang dipersyaratkan dalam LDK.

1. Diisi dengan jenis izin, nomor dan tanggal penerbitannya.

2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit izin.
F. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor KTP, alamat pemilik saham/pesero, dan persentase
kepemilikan saham/pesero.
24
 2. Pajak :
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa
SPT Tahunan.

G. Data Personalia [apabila diperlukan]

Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan
(SLTP/SLTA/S1/S2/S3, dsb), jabatan dalam pekerjaan yang pernah dilaksanakan,
lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai dengan Ijazah/Sertifikat/Surat
Keterangan dan tahun penerbitan Ijazah/Sertifikat/Surat Keterangan dari setiap tenaga
ahli/teknis/terampil yang diperlukan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas atau output yang dapat dicapai pada saat ini,
merek dan tipe, tahun pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat
ini dan status kepemilikan (milik sendiri/sewa/leasing/sewa beli/dukungan sewa/dan
lainnya) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan yang diperlukan. Bukti
status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

Diisi dengan:
1. Nomor urut
2. nama paket pekerjaan sesuai dengan status Penyedia dalam Pelaksanaan
Pekerjaan,
3. Ringkasan Lingkup Pekerjaan
4. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
5. nama pemberi pekerjaan;
6. alamat/telepon pemberi pekerjaan,
7. nomor/tanggal kontrak
8. nilai kontrak,
9. Status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan:
- Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
- melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama ( leading firm)
Kemitraan atau anggota dalam Kemitraan); atau
- melaksanakan pekerjaan sebagai Sub penyedia.
10. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak,
11. tanggal berita acara serah terima pekerjaan.

J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir

Diisi dengan:
1. Nomor urut
2. nama paket pekerjaan sesuai dengan status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan,
3. Ringkasan Lingkup Pekerjaan
4. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,
5. nama pemberi pekerjaan;
6. alamat/telepon pemberi pekerjaan,
7. nomor/tanggal kontrak
8. nilai kontrak,
9. Status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan:
- Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
- melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama (leading firm) Kemitraan
atau anggota dalam Kemitraan); atau
- melaksanakan pekerjaan sebagai Sub penyedia.
10. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak,
25
 11. tanggal berita acara serah terima pekerjaan.

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan digunakan untuk menghitung SKN.
Diisi dengan:
1. Nomor urut;
2. nama paket pekerjaan;
3. ringkasan lingkup pekerjaan;
4. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan;
5. nama pemberi pekerjaan;
6. alamat/telepon pemberi pekerjaan;
7. Status Penyedia dalam Pelaksanaan Pekerjaan:
- Penyedia melaksanakan sendiri pekerjaan;
- melaksanakan pekerjaan sebagai Perusahaan Utama (leading firm) Kemitraan
atau anggota dalam Kemitraan); atau
- melaksanakan pekerjaan sebagai Sub penyedia.
8. nomor/tanggal kontrak;
9. nilai kontrak;
10. persentase Progres menurut rencana sesuai Kontrak; dan
11. persentase Progres terakhir prestasi kerja.

26
D. FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]

No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak : ____________________[diisi nama badan usaha]
untuk
dan atas nama
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Kemitraan berdasarkan
__________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/perjanjian Kemitraan];
2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi pegawai
Kementerian/Lembaga/ Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara”] ;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

27
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : __________

2. Status Badan Usaha : Pusat Cabang

Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________
3.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
4.
No. Fax : __________
E-Mail : __________
Bukti kepemilikan/penguasaan
5. : __________
tempat usaha/kantor

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a.Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan/pendaftaran : __________
[contoh: nomor pengesahan
Kementerian Hukum dan HAM
untuk yang berbentuk PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan/Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Bukti perubahan : __________
[contoh:persetujuan/bukti
laporan dari Kementerian Hukum
dan HAM untuk yang berbentuk
PT]

28
C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama nomor Kartu Jabatan dalam Badan Usaha

Tanda Penduduk
(KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama nomor Kartu Jabatan dalam Badan Usaha

Tanda Penduduk
(KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan
Domisili Tinggal

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

1. Izin Usaha ________ : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
4. Klasifikasi Usaha : _____________
5. No. TDP : _____________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Izin ____________ : No_______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)

nomor Kartu
Tanda Penduduk
(KTP)/ Persentase Kepemilikan
No. Nama Alamat
Paspor/Surat Saham
Keterangan
Domisili Tinggal

29
 2. Pajak

__________
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun
: Tahun_______ tanggal _______
terakhir

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman Profesi/
No Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Kapasitas
Jenis atau Merk
Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah output dan
pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat tipe
ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

Status
Penyedia
dalam Tanggal Selesai
Pemberi Pelaksanaan
Kontrak Pekerjaan
Ringkasan Pekerjaan Pekerjaan Berdasarkan
Nama Lingkup
No. Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan

BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

30
 J. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis Perusahaan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir

Status
Penyedia
Pemberi Tugas/ dalam Tanggal Selesai
Pejabat Pembuat Kontrak Pelaksanaan Pekerjaan
Ringkasan Komitmen Pekerjaan Berdasarkan
Nama Lingkup
No. Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan

BA
Alamat/ No/
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Pekerjaan Status Penyedia Kontrak Progres Terakhir
ringkasan dalam
Nama Loka Nil Kontrak Prestasi
No. lingkup Nam Alamat/ Pelaksanaan No/
Pekerjaan si ai (Rencana) Kerja
pekerjaan a Telepon Pekerjaan Tanggal
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata,
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp6.000,-

tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badan usaha )

[jabatan dalam badan usaha]

31
E. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Data Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sesuai yang
tercantum dalam Lembar Data Kualifikasi.

B. Tata cara penilaian untuk setiap persyaratan kualifikasi adalah sebagai berikut:

1. Persyaratan Izin Usaha Jasa Konstruksi, Sertifikat Badan Usaha, Sertifikat atau ijin
lainnya (apabila disyaratkan) dengan ketentuan :
a. Pokja pemilihan melihat kesesuaian antara persyaratan pada LDK dengan Form
Isian Kualifikasi yang telah diinput oleh peserta pada sistem SPSE.
b. Pokja pemilihan memeriksa masa berlaku izin/sertifikat tersebut dengan
ketentuan :
1) Izin/sertifikat masih berlaku berdasarkan masa berlaku yang tertera/tertulis
pada isian elektronik kualifikasi sistem SPSE;
2) Izin/sertifikat yang habis masa berlakunya sebelum batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi tidak dapat diterima dan penyedia dinyatakan gugur;
3) Dalam hal masa berlaku izin/sertifikat habis setelah batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi, maka Peserta harus menyampaikan surat keterangan
proses perpanjangan kepada Pokja pemilihan dan penyedia menyampaikan
ijin/sertifikat yang sudah berlaku kepada pejabat penandatanganan kontrak
pada saat rapat persiapan penunujukan penyedia.
4) Untuk persyaratan SBU, Pokja Pemilihan tidak mengevaluasi registrasi
tahunan, melainkan cukup memperhatikan masa berlaku keseluruhan sesuai
yang tertera dalam SBU.
5) Untuk Persyaratan mempunyai atau menguasai tempat usaha / kantor, Pokja
Pemilihan mengevaluasi dokumen sebagaimana yang diinput dalam isian
elektronik kualifikasi pada sistem SPSE sesuai yang ditetapkan dalam LDK
apabila peserta tidak menyampaikan dokumen yang dipersyaratkan maka
peserta dinyatakan tidak memenuhi syarat.
c. Pokja Pemilihan dapat memeriksa kesesuaian izin/sertifikat dengan menghubungi
penerbit dokumen, dan/atau mengecek melalui layanan daring (online) milik
penerbit dokumen yang tersedia, khusus untuk penguasaan tempat usaha atau
kantor Pokja Pemilihan dapat melakukan verifikasi lapangan berdasarkan isian
dokumen penduukung yang disampaikan oleh peserta dalam isian elektronik
kualifikasi pada sistem SPSE.

2. Persyaratan NPWP dan kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan
2018) dapat dikecualikan untuk peserta yang secara peraturan perpajakan belum
diwajibkan memiliki laporan perpajakan tahun terakhir, misalnya baru berdiri
sebelum batas waktu laporan pajak tahun terakhir.

3. Persyaratan akta pendirian perusahaan disertai dengan akta perubahan perusahaan

(apabila ada perubahan). Akta asli/legalisir wajib dibawa pada saat pembuktian
kualifikasi.

4. Pernyataan Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan

pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak
untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan
32
 pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara, dengan ketentuan:
a. Ketentuan ini berbentuk pernyataan oleh peserta pada aplikasi SPSE. Tidak perlu
dinyatakan dalam surat pernyataan, kecuali untuk KSO;
b. Apabila suatu saat ditemukan bukti bahwa peserta mengingkari pernyataan
ini/menyampaikan informasi yang tidak besar terhadap pernyataan ini, maka
dapat menjadi dasar untuk pengenaan sanksi daftar hitam.

5. Persyaratan memperoleh paling kurang 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam

kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, dengan ketentuan:
a. Pengalaman diambil dari daftar pengalaman pada isian kualifikasi yang
dibuktikan pada saat pembuktian kualifikasi dengan membawa Kontrak Asli dan
Berita Acara Serah Terima;
b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain membawa dan
memperlihatkan kontrak subkontrak, juga harus dilengkapi dengan surat
referensi dari PPK/Pemilik Pekerjaan yang menyatakan bahwa peserta memang
benar adalah subkontrak untuk pekerjaan dimaksud.

6. Persyaratan Tenaga Ahli Tetap bersertifikat Ahli (SKA) yang sesuai dengan
subklasifikasi SBU yang disyaratkan, dengan ketentuan pembuktian Tenaga Tetap
dilakukan pada tahap pembuktian kualifikasi dengan meminta peserta membawa :
a. Bukti setor pajak PPh Pasal 21 Form 1721-A1, atau
b. Bukti kepersertaan BPJS Ketenagakerjaan yang mencantumkan nama jelas serta
nama perusahaan yang sama dengan nama perusahaan peserta.
c. SK, Susunan Organisasi, atau Daftar Gaji tidak dapat menjadi bukti tenaga ahli
tetap.

7. Persyaratan Tenaga Kerja sesuai dengan yang ditetapkan dalam LDK, dengan
ketentuan pembuktian Tenaga Kerja dilakukan pada tahap pembuktian kualifikasi
dengan meminta peserta membawa Ijazah Pendidikan Terakhir dari tenaga kerja
yang diinputkan dalam isian kualifikai pada sistem SPSE.

8. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis berdasarkan klasifikasi (untuk

pekerjaan yang diperuntukkan bagi Usaha Kecil) dan berdasarkan subklasifikasi atau
berdasarkan kesamaan jenis pekerjaan (untuk pekerjaan yang diperuntukkan bagi
Usaha Menengah dan/atau Besar), dengan ketentuan:
a. Pengalaman pekerjaan sejenis dibuktikan pada saat pembuktian kualifikasi
dengan cara melihat dokumen kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan dari pekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya;
b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain membawa dan
memperlihatkan kontrak subkon, juga harus dilengkapi dengan surat referensi
dari PPK/Pemilik Pekerjaan yang menyatakan bahwa peserta memang benar
adalah subkon untuk pekerjaan dimaksud;
c. Untuk pekerjaan yang memerlukan teknologi khusus maka bobot pengalaman
pada pekerjaan sejenis (dengan memanfaatkan teknologi yang serupa) diberikan
bobot tertinggi.
9. Evaluasi Teknis Kualifikasi dilakukan dengan sistem nilai ambang Batas, ketentuan
dalam penilaian teknis kualifikasi dijelaskan dalam Lembar Kriteria Evaluasi
Kualifikasi
33
C. dalam hal peserta melakukan KSO :
1) Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi disampaikan
oleh pejabat yang menurut perjanjian Kerja Sama Operasi berhak mewakili KSO;
2) Anggota KSO wajib menyampaikan pakta integritas yang ditandatangani secara
sendiri-sendiri atau bersama-sama dengan leadfirm untuk disampaikan oleh
leadfirm;
3) peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi yang memuat persentase
KSO dan perusahaan yang mewakili KSO tersebut.
4) Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,
peserta diminta untuk melakukan pemeteraian kemudian sesuai UU Bea Meterai.
D. Pokja Pemilihan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen
Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada aplikasi SPSE dalam hal:
1) kelengkapan dan keabsahan Data Kualifikasi, dilakukan dengan Sistem Gugur;
2) pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi, dilakukan dengan Sistem Nilai;
3) Untuk KSO, maka penilaian teknis kualifikasi dilakukan berdasarkan penggabungan
anggota KSO.
E. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,
peserta diminta untuk membayar denda meterai sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.

F. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja dapat meminta
peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah
substansi Formulir Isian Kualifikasi termasuk dapat melakukan peninjauan lapangan
pada pihak-pihak/instansi terkait.

G. Peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilanjutkan dengan pembuktian

kualifikasi.
H. Pada tahap Pembuktian Kualifikasi:
1. Pokja memeriksa legalitas wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian kualifikasi
dengan cara:
a. Meminta identitas diri (KTP/SIM/Passport);
b. Membandingkan identitas wakil peserta dengan Akta Pendirian/Perubahan
Terakhir untuk memastikan bahwa wakil peserta adalah Direksi yang namanya
tertuang dalam Akta;
c. Apabila Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan tidak memuat nama direksi
(Misalnya perusahaan TBK atau BUMN/BUMD), maka pokja meminta surat
pengangkatan sebagai direksi sesuai ketentuan yang tercantum dalam Akta
Pendirian/Perubahan (Misalnya diangkat oleh RUPS, maka meminta surat
keputusan RUPS);
d. Apabila yang hadir bukan Direksi, maka Pokja meminta Bukti Setor Pajak SPT
PPh Pasal 21 Form 1721-A1 dan/atau Keanggotaan BPJS Ketenagakerjaan yang
memuat identitas wakil peserta sebagai karyawan tetap pada perusahaan yang
diwakili serta meminta Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Direksi yang
Namanya ada di dalam akta atau pihak lain yang berdasarkan Akta
Pendirian/Perubahan berhak untuk mewakili perusahaan.
2. Pokja membandingkan kesesuaian antara Ijin Usaha Jasa Konsultansi Konstruksi,
Sertifikat Badan Usaha, Sertifikat Lain (Apabila dipersyaratkan), NPWP, Bukti Pajak
Tahun Terakhir, SKA untuk tenaga ahli tetap, Ijazah untuk tenaga kerja yang
dipersyaratkan (apabila ada), bukti setor pajak tahun terakhir sesuai dengan yang
34
 dipersyaratkan, dan Akta Pendirian/Perubahan Terakhir dengan yang dituangkan
dalam formulir isian kualifikasi, dengan ketentuan :
a. Apabila ditemukan ketidaksesuaian data, maka dinyatakan gugur;
b. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit
dokumen, maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar
hitam;
3. Pokja memeriksa bukti pengalaman pekerjaan yang disampaikan dalam Formulir
Isian Kualifikasi berdasarkan Kontrak dan Berita Acara Serah terima, dengan
ketentuan:
a. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih banyak dibandingkan dengan yang
tercantum pada Isian Kualifikasi elektronik pada sistem SPSE, maka yang dinilai
adalah pengalaman yang tercantum dalam isian kualifikasi elektronik pada
sistem SPSE;
b. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih sedikit dibandingkan dengan yang
tercantum pada Isian Kualifikasi elektronik pada sistem SPSE, maka yang dinilai
adalah pengalaman berdasarkan bukti pengalaman yang disampaikan;
c. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit
dokumen, maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar
hitam.
I. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja Pemilihan dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis, termasuk dapat
melakukan peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait, namun tidak boleh
mengubah substansi formulir isian kualifikasi.

35
F. LEMBAR KRITERIA EVALUASI KUALIFIKASI

1. Evaluasi Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas

Ada/ M/TM
No. Persyaratan Kualifikasi Administrasi/Legalitas
Tidak Ada
Memiliki izin usaha :
1. a. …………………..
b. ………………….. dst
2. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP)/Nomor Induk Berusaha (NIB)
3. Memiliki NPWP and SPT Tahunan terakhir (2018)
4. Alamat yang jelas disertai dengan bukti kepemilikan/penguasaan
5. Akta Pendirian Badan Usaha dan/atau perubahannya
6. Surat kuasa (apabila dikuasakan)
7. KTP (dari Kuasa Badan Usaha)
8. Surat Perjanjian Kemitraan (apabila berbentuk Kemitraan)

2. Evaluasi Persyaratan Kualifikasi Teknis

a. Persyaratan pengalaman minimal
Ada/ M/TM
Persyaratan Pengalaman Minimal Tidak
Ada
a. Melaksanakan pekerjaan di bidang Jasa Konsultansi paling kurang
1 (satu) kali dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir kecuali bagi
perusahaan yang berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
b. Mengerjakan pekerjaan sejenis berdasarkan klasifikasi yang ditetapkan
termasuk pengalaman subkontrak dalam kurun waktu 10 (sepuluh)
tahun terakhir

Peserta dinyatakan memenuhi persyaratan kualifikasi pengalaman minimal apabila

memenuhi persyaratan di atas. Peserta yang dinyatakan memenuhi persyaratan
kualifikasi pengalaman minimal dilanjutkan dengan evaluasi kualifikasi teknis.

b. Persyaratan kualifikasi teknis

Penetapan nilai bobot, ambang batas dan kriteria penilaian di bawah ini
merupakan contoh. Pokja Pemilihan menetapkan bobot, ambang batas dan kriteria
penilaian disesuaikan dengan kompleksitas pekerjaan.

36
No Uraian Evaluasi Nilai Ambang Kriteria Penilaian
Maksimum Batas
1 Unsur Pengalaman Perusahaan 100 65
a. Memiliki Pengalaman 10 20 Jumlah Pengalaman:
tahun terakhir Mengerjakan 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 10
pada lokasi yang sama pada 2) 3 kali diberikan nilai 8
tingkat provinsi 3) 2 kali diberikan nilai 6
4) 1 kali diberikan nilai 4
5) Tidak ada karena Perusahaan Baru
diberi nilai 8

b. Jumlah Pengalaman 10 40 Jumlah Pengalaman:

tahun terakhir Mengerjakan 1) ≥ 4 kali diberikan nilai 30
pekerjaan sejenis 2) 3 kali diberikan nilai 20
berdasarkan klasifikasi yang 3) 2 kali diberikan nilai 10
dipersyaratkan termasuk 4) 1 kali diberikan nilai 5
pengalaman subkontrak 5) Tidak ada dikarenakan
perusahaan baru diberi nilai 20

c. Domisili Perusahaan berada 5

pada Provinsi yang sama
dengan pelaksanaan
pekerjaan

d. Kesesuaian besaran nilai 35 Jumlah tertinggi dijadikan

pekerjaan sejenis sesuai pembanding untuk mendapatkan nilai
klasifikasi yang persyaratkan yang diperoleh dengan ketentuan :
yang pernah diselesaikan 1) Nilai Tertinggi mendapat 20
dalam waktu 10 tahun 2) Nilai lainnya didapat dari
terakhir dengan nilai HPS perhitungan dengan Rumus :

NP X =NPT X / NPT Tertinggi ×100

×Bobot Sub Unsur

Ket :
X : Nama Perusahaan
NPT : Nilai Paket Tertinggi

Peserta dinyatakan lulus evaluasi

Jumlah Nilai 100 65 teknis apabila nilai masing-masing
unsur di atas ambang batas.

37