Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas

MASKUN NIK 3173011112800009

Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon JL JELAMBAR BARAT III NO 2.BB RT 13 RW 10, KEL.
11/12/1980 08118081399 JELAMBAR BARU. KEC. GROGOL PETAMBURAN. JAKARTA
BARAT.

Jadwal Vaksinasi Dosis 1

Lokasi Vaksinasi
Kamis, 16 September 2021 BALAI WARGA KELURAHAN PEJAGALAN-PFIZER
JL. KURA, TELUK GONG, RT:08/RW:12, KEL. PEJAGALAN.
Waktu Vaksinasi
TELUK GONG, PEJAGALAN, PENJARINGAN, JAKARTA
09:00 - 10:00 WIB
UTARA, D.K.I. JAKARTA

Pemeriksaan sebelum vaksinasi

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 14/9/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. Tidak
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi -
COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?
* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku No. Pertanyaan Kondisi
Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
5. Tidak
keadaan sesak?

6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Ya

Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)

1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -

2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -

3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut

(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai

-
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?