Kartu Kendali Pelayanan Vaksinasi COVID-19

Verifikasi Data Identitas

VICTORIA MARCHELLINA NIK 3175015203011002

Alamat
Tanggal Lahir No. Telepon
JL. KAYU MANIS I LAMA NO 6 RT 11 RW 8, KEL. PALMERIAM.
12/3/2001 6287772854600
KEC. MATRAMAN. JAKARTA TIMUR.

Jadwal Vaksinasi Dosis 2

Lokasi Vaksinasi
Senin, 20 September 2021 PUSKESMAS KECAMATAN SENEN
JALAN KRAMAT VII NO. 31, RT.06 / RW.01, KENARI, SENEN,
Waktu Vaksinasi RT.2/RW.1, RT.6/RW.1, KENARI, KEC. SENEN, KOTA
10:00 - 10:30 WIB JAKARTA PUSAT, DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
10430

Pemeriksaan sebelum vaksinasi

Jawaban Pre-screening Pre-Screening 18/9/2021 via JAKI

No. Pertanyaan Kondisi

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
1. -
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya
karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi Tidak
COVID-19 sebelumnya?

2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti lupus? Tidak

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan

3. pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima Tidak
produk darah/transfusi?

Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant

4. Tidak
seperti kortikosteroid dan kemoterapi?
* Petugas dapat memutuskan tidak memberikan vaksinasi jika tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku No. Pertanyaan Kondisi
Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau asma dalam
5. Tidak
keadaan sesak?

6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Tidak

Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (>60 tahun)

1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga? -

2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? -

3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut

(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung,
7. -
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai

-
200 meter?

5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna

-
dalam setahun terakhir?