PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII
Jalan Mahar Martanegara No. 48 Cimahi Selatan Kota Cimahi
Email : kcdwilayah7@gmail.com

MONITORING KESIAPAN SEKOLAH DALAM ADAPTASI KEBIASAAN BARU (AKB)

MENJELANG KBM TATAP MUKA TAHUN 2020
Nama Sekolah : _________________________________________________

Nama Kepala : _________________________________________________

Sekolah

Alamat : _________________________________________________

I. DATA SISWA SELURUH TINGKAT

Kompetensi Keahlian/ Jumlah siswa pertingkat Jumlah Jumlah

No. Seluruh seluruh
Peminatan X XI XII XIII Siswa Rombel
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah Total

II. DATA SARANA PROTOKOL KESEHATAN

KEBERADAAN JUMLAH/ KETERANGAN
No JENIS KELENGKAPAN (Memenuhi/Kurang)
Ada Jumlah Belum Ada RASIO
1 Toilet Bersih *
2 Sarana Cuci Tangan *
3 Hand Sanitizer di Tiap
Ruangan
4 Ketersediaan Masker
Cadangan
5 APD untuk Satgas
Sekolah
(Faceshield, Masker,
Sarung Tangan)
6 Alat Semprot +
Disinfektan
7 Ruang Isolasi
8 Pengukur Suhu Badan **
9 Ruang Ganti Pakaian
(untuk siswa/siswi yang
menggunakan transportasi
umum)

Catatan : * Rasio ideal satu kran untuk 36 siswa

** Pengukur suhu badan 1 : 200
III. RERSIAPAN KBM DALAM AKB
KETERSEDIAAN/PELAKSANAAN
No JENIS KEGIATAN KETERANGAN
ADA BELUM ADA
1 Bukti pengisian daftar periksa
dapodik kemdikbud dan provinsi
jabar
2 Bukti Pengisian daftar periksa
dapodik provinsi jabar
3 Analisis Resiko AKB*
4 Ijin Orang Tua
5 Tim Gugus Tugas Covid-19
Sekolah
6 POS Adaptasi Kebiasaan Baru di
lingkungan Sekolah***
7 Persiapan system/Skenario KBM
8 Sosialisasi AKB
9 Kordinasi Dengan Multi Pihak
10 Rambu-rambu Jaga Jarak

Catatan :
* Analisis Resiko, Self Health Assessment dilakukan setiap pekan baik secara online atau offline
** Rekapitulasi Analisis Resiko
*** Misalnya: POS Sarana Prasarana, POS Masuk Lingkungan Sekolah, POS Kegiatan Pembelajaran,
POS Pengendalian Kesehatan, dll

IV. KESIMPULAN DAN SARAN :

1. Kesimpulan

……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Saran
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui, Bandung, 2020

Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

____________________________ ____________________________
 INSTRUMEN SELF HEALTH ASSESMENT
RISIKO COVID-19
Nama Lengkap : ................................................................................................................

NIK (No. KTP) : ................................................................................................................

Usia : .......................... tahun

Profesi : Guru / Siswa / Karyawan Sekolah /Tamu Sekolah /

lainnya : ...................................................

Alamat Tinggal : ................................................................................................................

................................................................................................................

Tanggal : ...................................................

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di lingkungan sekolah, anda harus JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut :

Jika
Jika Ya,
No Pertanyaan Ya Tidak Tidak,
Skor
Skor
1 Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar, 1 0
fasilitas layanan kesehatan, kerumunan orang, dan lain-
lain)?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum? 1 0
3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar 2 0
kota/internasional? (wilayah yang terjangkit/zona
merah)
4 Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang 1 0
banyak?
5 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang 5 0
dinyatakn ODP, PDP, atau konfirm COVID-19 (berjabat
tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/satu
rumah)?
6 Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit 5 0
tenggorokan/sesak nafas dalam 14 hari terakhir?
7 Apakah anda memiliki penyakit rentan imunitas seperti 5 0
asma/jantung/diabetes/stroke/ginjal/ kanker?
Jumlah
Total Skor
0 - 5 = Risiko Kecil; 6 – 10 = Risiko Sedang ; >10 = Risiko Besar

Tindak Lanjut :
 Risiko Besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk lingkungan sekolah, pekerja
dilakukan pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan rapid tes oleh petugas
kesehatan/fasyankes setempat.
 Risiko Kecil – Sedang, diperbolehkan masuk kerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintu masuk
sekolah. Apabila didapatkan suhu  37,30 C agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan petugas
kesehatan. Jika dipastikan ybs. tidak memenuhi kriteria OTG (Kasus Konfirmasi), ODP (Kasus Suspek)
atau PDP (Kasus Probable), maka ybs. dapat masuk lingkungan sekolah.
 Form Rekapitulasi SELF HEALTH ASSESMENT
DAFTAR WARGA SEKOLAH (SISWA)
PERTANGGAL :
RESIKO
NO SEDAN
KELAS RENDAH G TINGGI
1 … … … …
2 … … … …
3 … … … …
4 … … … …

DAFTAR WARGA SEKOLAH (GURU/TU)

PERTANGGAL :
RESIKO
NO GURU/TU SEDAN
RENDAH G TINGGI
1 GURU … … …
2 TU … … …
3 TAMU SEKOLAH … … …
4 … … … …

DAFTAR WARGA SEKOLAH BERESIKO TINGGI

PERTANGGAL :
KELAS/
TINDAK
NO NAMA KELOMPO KET.
LANJUT
K
1 … … … …
2 … … … …
3 … … … …
4 … … … …
CONTOH POS

A. POS MASUK LINGKUNGAN SEKOLAH

1. Seluruh warga Sekolah/tamu wajib menggunakan masker. Bagi yang tidak menggunakan masker
diarahkan untuk kembali/pulang
2. Seluruh warga Sekolah/tamu yang memasuki lingkungan sekolah wajib melewati box/area
penyemprotan disinfektan (untuk area bukan Mukosa )
3. Seluruh warga Sekolah/tamu yang menggunakan kendaraan roda empat, wajib membuka jendela
untuk mengetahui dan mengingatkan jarak duduk antara sopir & penumpang, dan bagi yang
mnggunakan kendaraan roda dua, tidak diperkenankan untuk berboncengan
4. Seluruh warga Sekolah/tamu sebelum masuk area sekolah wajib diperiksa suhu tubuh dengan
menggunakan thermogun oleh satuan pengaman sekolah. Apabila diantara warga Sekolah/tamu
ditemukan bersuhu tubuh 38 derajat celcius atau lebih maka yang bersangkutan dipisahkan di
tempat yang sudah disediakan (Ruang Isolasi) dan menunggu tindakan selanjutnya.
5. Seluruh warga Sekolah/tamu yang membawa kendaraan, memarkir kendaraan sesuai pada
tempatnya, setelah itu wajib mencuci tangan pada wastafel dengan menggunakan sabun/ Hand
Sanitazer sesuai arahan satuan pengaman sekolah
6. Bagi Seluruh warga Sekolah/tamu yang tidak menggunakan kendaraan wajib mencuci tangan
langsung pada wastafel degan menggunakan sabun/ Hand Sanitizer sesuai arahan satuan
pengaman sekolah
7. Setiap tamu wajib menyampaikan kepentingannya kepada satuan pengaman sekolah dan/atau
petugas piket guru serta dipersilakan untuk menunggu di Lobby

B. POS PROSES BELAJAR MENGAJAR

1. Lima belas menit sebelum bel masuk berbunyi petugas piket kelas membersihkan kelas: menyapu,
mengepel, dan menyemprotkan disinfektan ke seluruh ruangan diantaranya handel pintu, meja dan
kursi (Peserta Didik dilarang masuk sebelum dilakukan penyemprotan disinfektan).
2. Guru dan Peserta Didik wajib menggunakan masker saat berada di kelas dan lingkungan sekolah.
3. Guru dan Peserta Didik mencuci tangan dengan menggunakan sabun /Hand Sanitizer sebelum
masuk kelas.
4. Guru dan Peserta Didik tidak diperkenankan menggunakan sepatu/alas kaki ke dalam kelas
(sepatu/alas kaki dimasukan ke dalam plastik dan di tata dengan rapih pada tempat yang telah
disediakan).
5. Peserta Didik duduk sesuai no absen yang tertera pada meja dan tidak diperkenankan berpindah
tempat/menggeserkan tempat duduk.
6. Peserta Didik saat berada di kelas tetap jaga jarak minimal 1 meter dengan lawan bicara.
7. Durasi pembelajaran tidak boleh melebihi waktu yang telah ditetapkan.
8. Jumlah Peserta Didik di kelas (30%) atau setengah (50%) dari jumlah Peserta Didik kelas yang
sesungguhnya.
9. Peserta Didik diperkenankan untuk makan/minum di kelas pada kursi/meja masing-masing dengan
terlebih dahulu mencuci tangan menggunakan sabun / Hand Sanitizer saat istirahat dan tidak
meninggalkan sampah di kelas.
10.Saat KBM selesai, sebelum keluar dari kelas Peserta Didik merapihkan meja/kursi masing-masing
dan membawa serta sampah untuk dibuang pada tempatnya.
11.Selesai KBM dan bel pulang berbunyi petugas piket kelas membersihkan kelas kembali:
menyapu, mengepel, dan menyemprotkan disinfektan ke seluruh ruangan diantaranya handel pintu,
meja dan kursi (Peserta Didik lainnya harus sudah berada di luar kelas saat dilakukan
penyemprotan disinfektan).