KUESIONER PENILAIAN

PHBS DI TEMPAT-TEMPAT UMUM

Nama TTU : _________________________________________________ KLASIFIKASI :

Alamat : _________________________________________________
Kab. Prov : _________________________________________________

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah tempat umum menggunakan air bersih ?
1
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ?
2 Apakah pengunjung buang air besar di jamban ?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum ?
3
(observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan)
Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok ?
4 Apakah ada larangan tidak merokok di tempat umum ?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau rokok)
5 Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?
6 Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik nyamuk di
lingkungan tempat umum ?
JUMLAH

Keterangan :
Klasifikasi I : Jika Jumlah Jawaban ya 1-2
Klasifikasi II : Jika Jumlah Jawaban ya 3-4
Klasifikasi III : Jika Jumlah Jawaban ya 5
Klasifikasi IV : Jika Jumlah Jawaban ya 6

Trenggalek,

Mengetahui, Pelaksana

______________________________ ______________________________