PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARUH JAYA
ALAMAT : Jalan Tambangan RT.12 RW.06 – Kec. Daha Selatan
Kode Pos 71254 Telp 051751407 Email:puskesmas.baruhjaya@gmail.com

CHECKLIST PENGKAJIAN PHBS

TATANAN TEMPAT TEMPAT UMUM

Nama Tempat Umum : …………………………. Tanggal Pengkajian :………………………

No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah tempat umum menggunakan air bersih?
(observasi sumber air bersih: PDAM atau sumber air bersih
lainnya)

2. Apakah tempat umum menyediakan jamban sehat?

Apakah pengunjung buang air besar di jamban?

(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)

3. Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum?

(observasi tempat pembuangan sampah, ada tidaknya
sampah berserakan)

4. Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok?

Apakah ada larangan tidak merokok di tempat umum?

(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)

5. Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan?

6. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik (PSN) di

lingkungan tempat umum ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas
jentik)

Keterangan:
Strata I : Jika jumlah jawaban “ya” 1-2
Strata II : Jika jumlah jawaban “ya” 3-4
Strata III : Jika jumlah jawaban “ya” 5
Strata IV : Jika jumlah jawaban “ya” 6