NAMA SISWA

KELAS

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1BABALAN

ANGKET KESIAPAN PEMBELAJARAN

DI MASA PANDEMI COVID-19
DI SMA NEGERI 1 BABALAN

UNTUK ORANG TUA/WALI SISWA

 ANGKET KESIAPAN PEMBELAJARAN DI MASA PANDEMI COVID-19
DI SMA NEGERI 1 BABALAN
INSTRUMEN ORANG TUA SISWA
I. Data Orang Tua/Wali
a. Nama : _______________________________________
b. Pekerjaan : _______________________________________
c. Alamat : _______________________________________
_______________________________________
d. Umur
o < 30 tahun
o 30 – 35 tahun
o 36 – 40 tahun
o 41 – 45 tahun
o 46 – 50 tahun
o > 50 tahun
e. Pendidikan
o Tidaksekolah
o SD/sederajat
o SMP/sederajat
o SMA/Sederajat
o D1 – D3
o S1/D-IV
o S2 – S3

f. Penghasilansebulan
o < 2 juta rupiah
o 2 – 4 juta rupiah
o 4,1 – 6 juta rupiah
o 6,1 – 8 juta rupiah
o 8,1 – 10 juta rupiah
o > 10 juta rupiah

II. Data Siswa

a. Nama Siswa : _________________________________
b. Kelas / Jurusan : _________________________________
c. Alamat : _________________________________
__________________________________
d. Jeniskelamin
o Laki-laki
o Perempuan
e. Apakahandaadalah Orang memilikipotensipenyakitbawaan yang serius
o Tidak
o ya
Jika“ ya” sebutkan …………………………………………………………………….
f. ApakahandayakinCovid 19 itusangatberbahaya
o Tidak
o Ya
g. Dari mana andatahu COVID 19ituberbahaya (Jawabanbolehlebihdari Satu)
o Teman
o SosialisasiCovid 19
o Televisi
o Internet
o Media Sosial
III. KesiapanPembelajaran

Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berkaitan dengan kesiapan pembelajaran tatap muka

yang akan dilaksan akan bulan Januari 2021

a. Bagaimana pendapat Anda terkaitinformasi seputar Pandemi COVID-19 yang sedang

berlangsungsung saat ini….

Pernyataan Benar Salah TdakTahu

Percikan ludah atau cair andari hidung dan mulut
seseorang lawan bicara dapat menularkan COVID-19

Demam, batukkering, rasa lelah, sulit bernafas

merupakan indikasi terjangkit COVID-19

Orang tanpagejala COVID-19 dapat menularkan virus ke

orang lain

Menjaga kebersihan tangan dan menggunakan masker

penting untuk mencegah penularan

Orang dengan penyakit penyerta (sepertidarahtinggi,

jantung, paru-paru, diabetes, ataukanker) memiliki
potensi tertular covid 19

Anak-anak tidak memiliki potensi penularan COVID-19

b. Apakahandamempunyaikebiasaan

Kebiasaan ya Tidak

Mencuci tangan menggunakan sabun selama 20 detik dengan air

mengalir

Menggunakan masker ketikakeluarrumah

Menerapkan etika batuk/bersin (misal,

Menutup dengan lengan atas/siku

Menghindari kerumunan

Menjagajarak fisik ketika berinteraksi dengan

orang lain

c. Pemerintah mencanangkan pelaksanaan belajar tatap muka di sekolah pada Januari

2021, Jika hari ini dilaksanakan apakah anda mengijinkan anak anda belajar tatapmuka
di sekolah
o Tidak
o Ya

Jika“tidak”beri alasannya _________________________________________________

 _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Jika “ya” lanjutkan pengisian

d. Faktorapa yang menjadi pertimbangan Anda mengizinkan anak belajar tatap muka di
sekolah (boleh memilih lebih dari satu jawaban):
o Sarana kebersihan dan kesehatan di sekolah sudah memadai
(fasilitascucitangan,hand sanitizer, disinfektan)
o Sekolah dapat menerapkan protocol kesehatan (pembatasan jumlah siswa di
kelas,pengaturanjarak, membatasi kerumunan)
o Aksestrans portasi yang aman dari rumah kesekolah
o Sekolah memiliki kerjasama dengan fasilitas kesehatan terdekat (Puskesmas,
Klinik,RumahSakit)
o Mengejar ketertinggalan materi pembelajaran
o Tidak memiliki waktu dan kemampuan dalam mendampingi anak belajar di
rumah
o Lainnya ………………………………………

e. Apabila proses belajar tatap muka di sekolah diterapkan, sarana transporta siapa yang
akan digunakan anak Anda untuk pergi pulang kesekolah:
o Antar jemput dengan kendaraan pribadi
o Siswa berjalan kaki ,menggunakan sepeda atau sepeda motor.
o Transportasi umum (angkot, bus umum, ojek, dll)

f. Apabila proses belajartatap muka di sekolah diterapkan, apa yang akan Anda persiapkan
untuk anak Anda (boleh memilih lebih dari satu jawaban):
o Perlengkapan kesehatan dan kebersihan (masker, hand sanitizer)
o Bekal makanan dan minuman dari rumah
o Pengetahuan untuk mencegah penularan COVID-19
o Tidak ada persiapan khusus

g. Apakah Anda bersedia memberikan dukungan kepada sekolah dalam upaya pencegahan
penyebaran COVID-19:
o Ya
o Tidak
h. Jikaya, dukungan apa yang dapat Anda berikan kepada siswa kesekolah
(boleh memilih lebih dari satu jawaban):
o Penyediaan perlengkapan kesehatan (masker, hand sanitizer, disinfektan)
o Penyediaan makanan sehat dan suplemen (vitamin) untuk siswa
o Lainnya ________

Babalan ________________________
Orang Tua/WaliSiswa

Catatan
Di print dikumpulkan tgl 22 Desember 2020

(_______________________________)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

nama orang tua :.................................................................................................
pekerjaan : ................................................................................................
alamat : ................................................................................................
agama : ................................................................................................

bahwa selaku orang tua / wali* )dari siswa :

nama :...........................................................................................
jenis kelamin : .…………………...............................................................
diterima di kelas :…………………......................................................................
Hubungan keluarga dengan murid : .............................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. mengizinkan siswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti proses belajar tatap muka di Kelas
TP 2020/2021 Masa New Normal;
2. bersedia membimbing dan mengawasi siswa/I tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
protokol kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka di kelas
TP 2020/2021 Masa New Normal;
3. bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta standar protokol kesehatan yang telah
ditetapkan SMA Negeri 1 Babalan;
4. siswa/I tersebut di atas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang ditetapkan
SMA Negeri 1 Babalan;
5. tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti standar protokol yang telah
ditetapkan oleh SMA Negeri 1 Babalan.
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.
Babalan, 2020
Orangtua Siswa,

Matrai
6000