SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
Telp/Hp : __________________________________________________
Orang tua/wali dari peserta didik,
Nama : __________________________________________________
Tempat/Tanggal lahir : __________________________________________________
Kelas : ___________________________ TK/SD/SMP/SMA/SMK *)

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di lingkungan sekolah, Bapak/Ibu Orang Tua/Wali
Peserta Didik harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini.

Jika Sekolah Santa Maria Monica menerapkan pembelajaran kombinasi tatap muka dan online di
masa transisi atau new normal, saya menyatakan :

NO. PERNYATAAN SETUJU TIDAK SETUJU

1. Tahun Pelajaran 2020/2021 dimulai tanggal 13 Juli 2020.    
2. Diadakan pembelajaran tatap muka.    
3. Diadakan pembelajaran online.    
4. Diadakan pembelajaran kombinasi tatap muka dan online.    
Diadakan pembelajaran tatap muka dengan pengaturan shift
5. maksimal 1-2 jam untuk TK/SD dan 3-4 jam untuk
SMP/SMA/SMK.    
Pembelajaran tatap muka diadakan apabila memenuhi protocol
6. kesehatan (membawa hand sanitizer, memakai masker/face
shield, dan jaga jarak).    
Peserta didik yang tidak memenuhi protocol kesehatan
7.
dipulangkan.    
Pada waktu istirahat tidak boleh keluar kelas dan harus
8.
membawa bekal sendiri.    
Pengantar dan penjemput tidak berkumpul menunggu di area
9.
sekolah.    
Resiko yang ditimbulkan akibat pandemi covid -19 menjadi
10.
tanggung jawab pribadi.    
Jika tidak setuju dengan pembelajaran tatap muka, alasan saya
11.
adalah:    
  A. Pandemi masih tinggi.    
  B. Sarana prasarana belum memenuhi syarat.    
  C. Takut dengan penyebaran covid -19    
*) Berilah tanda centang (V)

Bekasi, _______________
Yang menyatakan,

__________________________