SURAT IJIN ORANG TUA/ WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Orang Tua : _______________________________________________

Orang tua/ Wali dari Siswa : _______________________________________________

No. Handphone : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

Dengan ini memberikan (izin/ tidak mengizinkan*) putra/ putri kami untuk mengikuti
pembelajaran Praktik lapangan secara tatap muka di Rumah Sakit.

Demikian surat ini kami buat dengan kesadara dan penuh tanggung jawab.

Karawang,………………………..
Orang tua/ Wali

(______________________)

Catatan:
Terlampir memo pelaksanaan Praktek Lapangan Saat Masa Pandemi
Lampiran -1:

STIKes Horizon Karawang berkomitmen terhadap mutu pembelajaran mahasiswa yang

sesuai dengan kurikulum dan capaian kompetensi lulusan serta berdasarkan dengan
perkuliahan Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021, kami menyadari situasi dan
kondisi yang berkaitan dengan Pandemi Covid 19 khususnya di wilayah Kabupaten
Karawang yang masih fluktuatif sehingga pembelajaran sampai saat ini masih
berlangsung secaran Daring. Apabila sudah diperkenankan melaksanakan
pembelajaran tatap muka (Luring) maka selama melaksanakan pembelajaran di
kampus maupun saat praktik lapangan kami akan tetap mengikuti kebijakan yang
berlaku dengan protokol kesehatan yang berlaku. Oleh karena itu, STIKes Horizon
merencanakan program PL secara hybrid (Flex Learning).

Rencana pembelajaran PL akan dilaksanakan setelah mendapat ijin dari lahan praktik,
berikut ketentuan yang perlu diperhatikan:
1. Koordinator Mata Kuliah memberikan surat ijin/ pernyataan pada orang tua
mahasiswa perihal kesediaan memberikan ijin pada mahasiswa untuk mengikuti
Praktik Lapangan.
2. Pembimbing akan menghubungi orangtua untuk menjelaskan peraturan praktik
lapangan dan memastikan surat pernyataan diketahui dan ditandatangani
orangtua.
3. Surat ijin yang telah ditandatangani orang tua diterima kembali Koordinator Mata
Kuliah 3 hari sebelum Praktik Lapangan (PL).
4. Mahasiswa harus mengisi skrining awal resiko terpapar COVID 19 dengan mengisi
google form yang siapkan institusi.
5. Tes rapid/ antigen/ PCR dilakukan oleh setiap mahasiswa yang akan praktek di
Rumah Sakit/ Puskesmas/ Komunitas (disesuaikan dengan kebijakan).
6. Mahasiswa mendapatkan hasil tes (rapid/ antigen/ PCR) negative 1 atau 2 hari
sebelum PL dan dikumpulkan ke coordinator.
7. Apabila mahasiswa:
 a. Mahasiswa mendapatkan ijin dari orang tua dan hasil tes negative
diperbolehkan untuk mengikuti PL
b. Mahasiswa mendapatkan ijin dari orang tua dan hasil tes reaktif/ positif
tidak diperbolehkan untuk mengikuti PL dan diserahkan Kembali pada orang
tua
c. Mahasiswa tidak mendapatkan ijin dari orang tua, pembimbing institusi akan
melakukan advokasi dan penjelasan terkait tujuan dan manfaat praktik
lapangan.
d. Mahasiswa tetap tidak mendapatkan ijin dari orang tua, tidak dapat
dipaksakan dan mahasiswa akan tetap mendapatkan hak mengikuti PL
sebagai berikut:
1) Mahasiswa akan melaksanakan PL secara online
2) Mahasiswa tetap mendapatkan studi kasus
3) Mahasiswa tetap mendapatkan bimbingan
8. Sebelum kegiatan PL, Koordinator/ pembimbing harus melakukan survei perihal
kondisi Rumah Sakit/ Puskesmas/ Komunitas, tempat tinggal mahasiswa dan
memastikan telah memenuhi protokol Kesehatan.
9. Kegiatan selama di Rumah Sakit/ Puskesmas/ Komunitas:
a. Prosedur harian :
1) Cek suhu tubuh
2) Mencuci tangan
3) Memakai masker dengan benar
4) Mahasiswa mengisi formulir pemantauan kesehatan yang disediakan
rumah sakit, kemudian dikumpulkan di ruang praktek klinik dan diketahui
oleh CI.
b. Mahasiswa
1) Mengikuti orientasi ruang praktek klinik dengan protokol kesehatan
2) Materi orientasi difokuskan terkait Pengendalian dan Pencegahan Infeksi,
protokol kesehatan sesuai adaptasi kebiasaan baru
3) Jadwal dinas praktek disesuaikan dengan kondisi yang ada di setiap
ruang selama pandemi COVID 19
 4) Pelaksanaan PL menggunakan metode daring maupun tatap muka tetap
mengacu pada target kompetensi
c. Pelaksanaan
1) Mahasiswa menggunakan seragam praktik selama di Rumah Sakit/
Puskesmas/ Komunitas. Baju seragam hanya digunakan saat berada di
Rumah Sakit/ Puskesmas/ Komunitas dan tidak diperkenankan untuk
dipakai saat berangkat atau pulang. Mahasiswa harus mengganti
seragam praktik setiap hari.
2) Mahasiswa wajib membawa hand sanitizer, tissue saat masuk ke ruang
praktek.
3) Mahasiswa wajib membawa alat pelindung diri sesuai Level alat pelindung
diri yang menyesuaikan dengan ruangan praktek:
a) Level 1: masker bedah, sarung tangan karet sekali pakai, baju kerja.
Cakupan: Tempat praktik umum dan kegiata yang tidak menimbulkan
aerosol, triase pra pemeriksaan, bagian rawat jalan
b) Level 2: penutup kepala, pelindung mata, masker bedah, sarung
tangan karet sekali pakai, gown. Cakupan: ruang rawat inap
c) Level 3: Penutup kepala, pelindung mata, face shield, masker N95,
sarung tangan bedah karet steril sekali pakai, gown dan apron, sepatu
boots. Cakupan: ruang prosedur & Tindakan operasi pada pasien
terduga/ terkonfirmasi positif Covid19. Kegiatan yang menimbulkan
aerosol pada pasien terduga/ terkonfirmasi positif Covid19.
Pengambilan sampel pernapasan.
4) Mahasiswa wajib menggunakan baju pelindung sesuai level Alat
Pelindung Diri (APD) di setiap ruang tempat dinas khususnya di ruang
beresiko tinggi non isolasi dan melepasnya apabila keluar dari unit kerja.
5) Mahasiswa wajib pakai ID card, tidak menggunakan perhiasan dan jam
tangan, tidak berkerumun di ruangan
6) Mahasiswa yang menggunakan lengan panjang, ujung lengan tidak
menggantung (menempel erat di tangan), dan jilbab tidak boleh
menjuntai.
 7) Mahasiswa wajib membersihkan alat tulis, alat kesehatan, handphone dan
barang lain yang digunakan saat memeriksa pasien dengan swab alkohol
setiap kali selesai digunakan.
10. Jumlah mahasiswa, dibatasi kapasitasnya dengan dikurangi menjadi kurang lebih
50% dari kapasitas sebelumnya (terkait kebijakan RS)
11. Aspek Keselamatan:
a. CI dan mahasiswa wajib memperhatikan dan membudayakan perilaku hidup
bersih dan sehat (PHBS) sesuai dengan pedoman yang diberikan oleh
Kemenkes RI dan Komite PPI RS
b. CI dan mahasiswa wajib secara konsisten menerapkan upaya tindakan
pencegahan penularan penyakit khususnya COVID 19 sesuai dengan panduan
PPI RS.
c. CI dan mahasiswa wajib memperhatikan asupan gizi sesuai protokol kesehatan
dan melakukan pembatasan aktivitas di luar tempat tinggal.
d. CI dan mahasiswa wajib harus mematuhi dan menerapkan kewaspadaan
pencegahan COVID 19 dengan baik
12. Waktu interaksi mahasiswa dengan pasien dibatasi menjadi maksimal 4 jam/
individu untuk mengurangi kemungkinan transmisi (khusus di Rumah sakit),
sedangkan untuk di lahan praktik lainnya (Puskesmas, Rumah Bersalin atau
komunitas) waktu praktik sesuai jadwal
13. Mahasiswa melanjutkan sisa jam PL dengan melaksanakan conference/ bimbingan
dengan Pembimbing kampus/ CI
14. Kegiatan PL tatap muka tidak akan mengurangi:
a. Jam berdinas mahasiswa (1sks = 170 menit)
b. Capaian kompetensi lulusan
c. Target kompetensi mata kuliah
d. Waktu bimbingan mahasiswa dengan pembimbing kampus & pembimbing RS
15. Mahasiswa memiliki tanda dan gejala Covid -19 saat pelaksanaan PL:
a. Lapor kepada pembimbing RS/ Pembimbing kampus/ Koordinator Mata Kuliah
b. Mahasiswa diarahkan untuk melakukan tes (rapid antigen/ PCR)
c. Hasil negatif maka mahasiswa tersebut melakukan karantina mandiri selama
14 hari dan apabila selama masa karantina muncul gejala maka dilakukan tata
laksana sesuai kriteria suspek COVID. Apabila sudah memenuhi selesai isolasi
10 hari tidak muncul gejala pada kasus konfirmasi COVID-19 atau sudah
memenuhi selesai karantina 14 hari maka mahasiswa dapat kembali praktik
setelah melaksanakan swab antigen ulang dengan hasil negative.
d. Hasil positif, orang tua diberitahu untuk penanganan lebih lanjut mahasiswa
tersebut melakukan isolasi selama 14 hari dan apabila selama masa isolasi
muncul gejala dilakukan tata laksana sesuai kriteria kasus konfirmasi
simptomatik.
e. Apabila telah dinyatakan sembuh (terlampirkan surat keterangan selesai
perawatan COVID) berdasarkan hasil keterangan dokter dan mahasiswa telah
mendapatkan rekomendasi untuk beraktifitas kembali, mahasiswa bisa Kembali
melanjutkan praktik dengan syarat menjaga imuntas tubuh dan selalu
memperhatikan protocol kesehatan
f. Mahasiswa pada saat praktik terjadi paparan COVID 19 maka akan dilakukan
penanganan sesuai protokol kesehatan di RS dan segala pembiayaan
menjadi tanggung jawab orangtua/ wali
g. Mahasiswa diduga terkena paparan COVID 19 maka pembimbing wajib
membuat laporan ke institusi pendidikan.
Alat Pelindung Diri Level 1 (Personal Protective Equipment Level 3)

Alat Pelindung Diri Level 2 (Personal Protective Equipment Level 2)

Alat Pelindung Diri Level 3 (Personal Protective Equipment Level 3)