BUKU NILAI

BEDAH MULUT

FOTO 4X6

NAMA :
NIM :

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2019
 TATA TERTIB KLINIK BEDAH MULUT
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI

I. PERATURAN KLINIK BEDAH MULUT

1. Mahasiswa diperbolehkan mengikuti klinik Bedah Mulut setelah mengikuti ECE dan
ACC alat klinik yang lengkap.
2. Sistem saving hanya berlaku selama 2 periode putaran klinik, Jika mahasiswa sudah
menempuh klinik bedah mulut selama 2 putaran tetap tidak selesai maka requirement
yang sudah dilakukan selama 2 putaran klinik di hanguskan semua.
3. Mahasiswa yang memiliki saving requirement disemester sebelumnya WAJIB lapor
ke kabid bedah mulut dengan menunjukkan tahapan pekerjaan yang sudah di saving.
4. Mahasiswa yang tidak melakukan rekapan akhir semester dengan alasan apapun maka
nilai kilinik dianggap 0 dan semua pekerjaan yang sudah dilakukan dihanguskan.
5. Semua pasien baru yang datang harus dilakukan pengisian rekam medis dan kartu
status bedah mulut terlebih dahulu.
6. Tahapan kerja klinik bedah mulut harus urut :
a. Diagnosa / pengisian kartu status (dilakukan ke tim bedah mulut yang sudah
dibagi, jika pengisian tidak selesai dalam 1 kali pertemuan maka di kartu
status yang belakang harus diberi keterangan dengan bolpoint dan dimintakan
tanda tangan instruktur yang bersangkutan)
b. Diskusi (jika diskusi dinyatakan selesai maka kartu status harus diganti dengan
tinta bolpoin sebelum melakukan tindakan selanjutnya).
c. Melakukan tindakan harus sesuai dengan indikasi yang di diskusikan.
d. Jika tindakan dilakukan sebelum kartu status diganti dengan tinta bolpoin
maka requirement di anggap hangus.
e. Kontrol ke tim bedah mulut dilakukan 3 hari dihitung dari perawatan (Atau
sesuai dengan kesepakatan dari instruktur yang bersangkutan)
f. Jika 1 pasien dikerjakan lebih dari 1 mahasiswa maka mahasiswa yang
selanjutnya harus menunggu sampai mahasiswa yang pertama selesai kontrol.
7. Jarak antara pengisian kartu status dan awal diskusi tidak boleh lebih dari 1 minggu,
kecuali dengan kesepakatan instruktur, disertai dengan tanda tangan instruktur jika
tidak maka diagnosa di anggap hangus.
8. Mahasiswa harus menunjukan pekerjaannya kepada instruktur yang telah ditentukan
diawal putaran klinik, tidak boleh pindah instruktur, dan setiap tahapan pekerjaan
harus saat itu juga dimintakan tandatangan dan nilai kepada instruktur yang
bersangkutan.
9. Pembayaran tindakan dan kontrol dilakukan setelah setiap tahap perawatan dilakukan.
10. Foto mahasiswa pada buku nilai klinik harus memakai baju berkerah dan memakai
almamater dengan background merah.
11. Pasien boleh dilakukan tindakan yang sama pada gigi yang sama jika sudah dalam
jangka waktu 6 bulan
12. Pasien rujukan dari bagian lain: Harus selalu menggunakan surat rujukan. Surat
rujukan di tempatkan pada rekam medis, opertator harus sudah pernah melakukan
sesuai kasus.
13. Permintaan nilai maksimal 7 hari setelah tindakan, lebih dari 7 hari nilai di
hanguskan.
14. Pada saat rekapan harus lengkap foto pasien, foto rontgen , atau foto panoramic.
15. Mahasiswa harus hadir di klinik selama jam klinik bedah mulut yang telah ditentukan,
apabila ada keperluan menjemput pasien harus ijin terlebih dahulu.
16. Mahasiswa yang terlambat datang/pulang sebelum klinik berakhir harus melapor pada
instruktur klinik yang bertugas.
17. Mahasiswa yang hadir 30 menit setelah jam klinik dimulai tanpa alasan yang sah,
tidak diperkenankan megikuti klinik / bekerja pada hari tersebut.
18. Mahasiswa tidak boleh melakukan pekerjaan klinik bedah mulut bila tidak ada
instruktur.
19. Mahasiswa diharuskan memakai jas klinik dan pin bedah mulut sesuai tingkatan
klinik bedah mulut yang telah ditentukan, warna putih dan warna hijau lengan
panjang yang bersih dan rapi, semua kancing lengkap dan tertutup, serta memakai
tanda pengenal, dan harus memakai sepatu tertutup.
20. Mahasiswa harus hadir 100%, apabila kehadiran kurang dianggap tidak mengikuti
klinik dan tidak lulus pada semester tersebut.
21. Kuku harus dipotong pendek dan tidak memakai cat kuku.
22. Mahasiswa wanita yang berambut panjang harus diikat dan dijepit, sedangkan
mahasiswa pria rambut harus pendek dan rapi.
 23. Mahasiswa tidak diperkenankan menggunakan celana dari bahan jeans dan celana
ketat, celana panjang yang belel, sobek, bertambal dan bersaku banyak. Bagi
mahasiswa wanita yang mengenakan rok, panjang rok harus minimal dibawah lutut.
24. Meninggalkan klinik bedah mulut sebelum klinik berakhir harus seijin instruktur.
25. Dilarang keras melakukan pemalsuan dalam bentuk apapun.
26. Penggunaan dental unit harus sesuai dengan pembagian yang telah ditentukan.
Mahasiswa dilarang berpindah-pindah ke dental unit mahasiswa yang lain tanpa ijin
dari instruktur.
27. Mahasiswa harus menjaga kebersihan klinik, dan bertanggung jawab penuh terhadap
dental unit dan alat-alat kliniknya masing-masing.
28. Alat harus lengkap pada saat klinik, selesai klinik alat yang dipinjam dari klinik harus
dikembalikan dalam keadaan baik, bersih, steril dan lengkap.
29. Semua pekerjaan klinik harus dikerjakan sendiri, apabila diketahui dikerjakan orang
lain maka harus mengulang dan nilai tahapan tersebut hangus.
30. Pelanggaran atas tata tertib akan dikenakan sanksi akademik.

II. PRESENSI
1. Hadir di klinik selama jam klinik.
2. Presensi dilakukan pada awal dan akhir klinik (buku nilai dan di lembar mbak / mas
perawat).
3. Presensi awal (sesi I dan sesi II) hanya dilayani maksimal 30 menit selama klinik
dimulai, kecuali ada hal-hal khusus. Mahasiswa yang terlambat tanpa alasan yang
dapat dipertanggung jawabkan, dianggap absen dan akan mendapat tugas dari
instruktur yang bertugas pada hari tersebut, tugas dikumpulkan maksimal pada
pertemuan klinik selanjutnya, jika sampai pada pertemuan selanjutnya tugas belum
atau tidak dikumpulkan dengan alasan apapun akan mendapat tambahan tugas lagi,
begitu seterusnya.
4. Presensi akhir dilakukan 15 menit sebelum jam klinik berakhir, kecuali ada hal-hal
khusus.

III. SELAMA KLINIK

1. Semua tas dan barang mahasiswa diletakkan pada lemari yang sudah di sediakan.
2. Sebelum klinik, para mahasiswa harus melengkapi semua alat yang sudah ditentukan,
alat sudah harus disterilkan.
 3. Mahasiswa harus berada di klinik selama jam klinik, tidak diperkenankan kerja klinik
dibagian lain. Meninggalkan klinik untuk keperluan tertentu harus seijin instruktur.
4. Semua mahasiswa harus menjaga ketenangan dan kebersihan klinik.
5. Permohonan tandatangan dan nilai harus dimintakan segera pada hari itu kecuali ada
persetujuan dari instruktur. Jika tidak ada tanda tangan dari instruktur pada suatu
tahap pekerjaan, maka tidak diperbolehkan melanjutkan tahap pekerjaan berikutnya,
kecuali ada persetujuan dari instruktur yang bersangkutan.
6. Mahasiswa harus menjaga dan bertanggung jawab atas keamanan alat dan barang-
barangnya sendiri.
7. Bagi mahasiswa yang menempuh ujian di tempat lain, harus membuat pernyataan dan
seijin instruktur.

IV. Bagi mahasiswa yang melakukan pelanggaran tata tertib klinik dapat dikenakan
sanksi akademis bertingkat berupa :
1. Peringatan keras secara lisan atau tertulis.
2. Pembatalan nilai pekerjaan saat itu oleh instruktur yang bertugas
3. Penghangusan requirement saat itu oleh instruktur yang bertugas
4. Tidak lulus klinik yang ditempuh
5. Tidak diperkenankan mengikuti klinik dalam kurun waktu tertentu.
6. Pemecatan atau dikeluarkan dari FKG IIK Bhakti Wiyata.

V. Sanksi terhadap pelanggaran :

1. Bila salah posisi kerja:
1) Peringatan
2) Nilai dikurangi 25% (tahap pekerjaan saat itu)
3) Nilai dikurangi 50% (tahap pekerjaan saat itu)
4) Diskualifikasi = OUT = nilai E
2. Jika suatu tahap pekerjaan dikerjakan oleh temannya, nilai klinik E. (khusus untuk
pelanggaran ini maka mendapat sanksi yang sama),
3. Permintaan tanda tangan dan nilai yang terlambat akan hangus, kecuali karena
rekomendasi dosen yang bersangkutan.
4. Mahasiswa tidak boleh melanjutkan pekerjaan tahap klinik selanjutnya apabila tahap
klinik sebelumnya belum mendapat ACC dari dosen instruktur.
5. Mahasiswa yang mengulang harus mengikuti semua tahap klinik.
6. Attitude/sikap mahasiswa selama klinik yang tidak baik bisa mempengaruhi penilaian
akhir.
7. Mahasiswa yang tidak masuk karena alasan yang tidak bisa di terima, tidak bisa
mengganti hari. Alasan yang bisa diterima seperti tugas kampus dengan keterangan
dari Dekan, sakit atau melahirkan dengan keterangan yang dilegalisir
BP/RS/Puskesmas dan kematian orang tua, suami/istri/anak kandung dan saudara
kandung.
8. Mahasiswa yang melakukan kecurangan atau pemalsuan dalam bentuk apapun akan
mendapat sanksi, seperti memalsu tandatangan, memanipulasi tahap tertentu dalam
klinik, mengambil atau meminjam pekerjaan temannya untuk di ACC-kan (khusus
untuk pelanggaran ini maka yang meminjam dan meminjami mendapat sanksi yang
sama), mengambil/mencuri alat teman, nilai klinik E dan diproses PD I untuk
dicutikan 1 semester.
9. Pelanggaran atas tata tertib ini akan dikenai sanksi sesuai dengan kualitas
pelanggarannya

Kediri, 23 September 2019

ttd

Nama :
NIM :
 DIAGNOSA PASIEN (1)
*harus pasien BARU

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
Tanggal : FOTO PX
Dirujuk / konsul ke : 4X6

No Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

. Kogniti Afektif Psikomotor
f (30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status
2. Diskusi

Catatan:
 DIAGNOSA PASIEN (2)
*harus pasien BARU

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
Tanggal : FOTO PX
Dirujuk / konsul ke : 4X6

No Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

. Kogniti Afektif Psikomotor
f (30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status
2. Diskusi

Catatan:
 DIAGNOSA PASIEN (3)
*harus pasien BARU

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
Tanggal : FOTO PX
Dirujuk / konsul ke : 4X6

No Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

. Kogniti Afektif Psikomotor
f (30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status
2. Diskusi

Catatan:
 DIAGNOSA PASIEN (4)
*harus pasien BARU

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
Tanggal : FOTO PX
Dirujuk / konsul ke : 4X6

No Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

. Kogniti Afektif Psikomotor
f (30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status
2. Diskusi

Catatan:
 DIAGNOSA KASUS
(INFEKSI ODONTOGEN 1)
*harus pasien BARU

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
Tanggal : FOTO PX
Dirujuk / konsul ke : 4X6

No Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

. Kogniti Afektif Psikomotor
f (30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status
2. Diskusi

Catatan:
 DIAGNOSA KASUS
(INFEKSI ODONTOGEN 2)
*harus pasien BARU

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
Tanggal : FOTO PX
Dirujuk / konsul ke : 4X6

No Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

. Kogniti Afektif Psikomotor
f (30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status
2. Diskusi

Catatan:
 DIAGNOSA
(MEDICAL COMPROMISE 1)
*harus pasien BARU

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
Tanggal : FOTO PX
Dirujuk / konsul ke : 4X6

No Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

. Kogniti Afektif Psikomotor
f (30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status
2. Diskusi

Catatan:
 DIAGNOSA
(MEDICAL COMPROMISE 2)
*harus pasien BARU

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
Tanggal : FOTO PX
Dirujuk / konsul ke : 4X6

No Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

. Kogniti Afektif Psikomotor
f (30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status
2. Diskusi

Catatan:
 RUJUKAN / KONSUL (Pasien MEDICAL COMPROMISE 1)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
Tanggal : FOTO PX
Dirujuk / konsul ke : 4X6

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kogniti Afektif Psikomotor
f (30%) (10%) (60%)
1. Tujuan
rujukan/
konsul
2. Diagnosa

3. Rencana
Perawatan
4. Balasan
Rujukan

Catatan:
 RUJUKAN / KONSUL (Pasien MEDICAL COMPROMISE 2)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
Tanggal : FOTO PX
Dirujuk / konsul ke : 4X6

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kogniti Afektif Psikomotor
f (30%) (10%) (60%)
1. Tujuan
rujukan/
konsul
2. Diagnosa

3. Rencana
Perawatan
4. Balasan
Rujukan

Catatan:
 EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR ANTERIOR RAHANG ATAS
(1)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol
 7. Administrasi

Catatan:
 EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR ANTERIOR RAHANG ATAS
(2)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
 EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR ANTERIOR RAHANG
BAWAH (1)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
 EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR ANTERIOR RAHANG
BAWAH (2)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR POSTERIOR RAHANG ATAS
KANAN (1)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR POSTERIOR RAHANG ATAS
KANAN (2)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR POSTERIOR RAHANG ATAS
KIRI (1)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR POSTERIOR RAHANG ATAS
KIRI (2)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
 EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR POSTERIOR RAHANG
BAWAH KANAN (1)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
 EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR POSTERIOR RAHANG
BAWAH KANAN (2)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
 EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR POSTERIOR RAHANG
BAWAH KIRI (1)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
 EKSTRAKSI GIGI SISA AKAR POSTERIOR RAHANG
BAWAH KIRI (2)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
EKSTRAKSI GIGI GANGREN PULPA ANTERIOR RAHANG
ATAS (1)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
EKSTRAKSI GIGI GANGREN PULPA ANTERIOR RAHANG
BAWAH (1)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
EKSTRAKSI GIGI GANGREN PULPA POSTERIOR RAHANG
ATAS (1)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
EKSTRAKSI GIGI GANGREN PULPA POSTERIOR RAHANG
ATAS (2)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
EKSTRAKSI GIGI GANGREN PULPA POSTERIOR RAHANG
BAWAH (1)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
EKSTRAKSI GIGI GANGREN PULPA POSTERIOR RAHANG
BAWAH (2)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Ekstraksi

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
 INSISI ABSES INTRA ORAL

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kogniti Afektif Psikomotor
f (30%) (10%) (60%)
1. DISKUSI

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Insisi &
Drainase
5. Pemasangan
rubber drain
6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
 PERAWATAN PENDERITA KASUS EKSTRAKSI GIGI
(COMPLICATED / Open Method)

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Pekerjaan

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
 ALVEOLEKTOMI

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. Pengisian
Status/SOAP

2. Rencana
Perawatan

3. Anastesi

4. Posisi Kerja

5. Pekerjaan

6. Kontrol

7. Administrasi

Catatan:
 LAPORAN KASUS PASIEN

Nama penderita :
Umur :
Alamat :
No. RM : FOTO PX
Tgl. Pemeriksaan : 4X6
Tgl. Pengisian status selesai :
Elemen :

No. Pekerjaan Tgl Nilai Paraf

Kognitif Afektif Psikomotor
(30%) (10%) (60%)
1. DISKUSI

2. PRESENTASI

Catatan:
 ODONTEKTOMI

Nama Penderita :
Umur : foto Px
FOTO PX
Alamat : 4x6
No. RM : 4X6
Tgl. Pemeriksaan :
Elemen :

No Nama Tanggal Nilai Paraf

C(30%) P(60%) A (10%)
1. Diagnosa
2. Diskusi
3. Keberhasilan
Anestesi
4. Posisi Kerja
5. Pembuatan Flap
dan pengurangan
tulang
6. Keberhasilan
Odontektomi
7. Suturing
8. Penanganan
komplikasi/ kontrol
9. Administrasi
 ASISTEN OPERASI

No Tanggal Nama Pasien No. RM Kasus Berperan Nilai Paraf

Sebagai
 UJIAN AKHIR BEDAH MULUT

No Aspek Penilaian Nilai

.
1. Cognitif Skill Basic medical
Science
Informasi Penunjang
Diagnostic Skill
Critical thinking
Proffesinal ethic
Total
2. Treatment Planning
3. Patient Management
NILAI AKHIR

Berdasarkan Hasil Rekap Nilai Mahasiswa Profesi Pendidikan Dokter Gigi Fakultas
Kedokteran Gigi, Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri dengan,

Nama :
NIM :

Pada tanggal / / telah dinyatakan LULUS/TIDAK LULUS Klinik Bedah Mulut

Program Profesi FKG IIK

Kediri,

Ka.Bid Ilmu Bedah Mulut

 DAFTAR HADIR

NO TANGGAL PEKERJAAN DATANG PULANG

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29
30.

DAFTAR HADIR

NO TANGGAL PEKERJAAN DATANG PULANG

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29
30.