SKENARIO 7
Kelompok 2 :
UNIVERSITAS INDONESIA
2016
KATA PENGANTAR
Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena hanya atas berkat
dan rahmat-Nya lah penulis masih dalam keadaan sehat tidak kurang suatu apapun sehingga
penulis bisa menyelesaikan makalah Skenario 7. Mata Kuliah Ilmu Kedokteran Gigi Klinik 2
Universitas Indonesia ini. Makalah ini disusun dengan tujuan memenuhi penilaian kognitif dan
menjadi parameter keberhasilan kelas penulis dalam mencapai learning target untuk Skenario 7.
Dalam penyusunan makalah ini, penulis mengucapkan terimakasih kepada drg. Sariesendy Sp.
Ort. selaku fasilitator kelompok IKGK 2, para dosen narasumber, dan koordinator blok IKGK 2
untuk bimbingannya. Penulis mengharapkan kritik yang membangun demi perbaikan makalah
maupun tugas penulis di kesempatan berikutnya. Atas perhatiannya penulis mengucapkan
terimakasih.
Penulis
2
DAFTAR ISI
BAB I - PENDAHULUAN...........................................................................................4
1.4 Analisis.......................................................................................................5
1.6 Hipotesis.....................................................................................................6
BAB II - PEMBAHASAN............................................................................................7
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................28
3
BAB I
PENDAHULUAN
4
d. Klasifikasi resorpsi (dewasa dan anak)
e. Proses resorpsi pada tulang
f. Mekanisme healing/ repair akibat TFO
g. Cara pemeriksaan dan gejala klinis serta gambaran klinis TFO
h. Gambaran radiografis TFO (Perubahan yang terjadi, DD)
i. Diagnosis, DD, dan prognosis TFO
j. Rencana perawatan TFO
k. Tata laksana untuk pasien TFO
1.4 Analisis Masalah
TFO
Etiologi
Klasifikasi
Mekanisme
Cara pemeriksaan
Radiograf (Perubahan yang terjadi,
Klinis
DD)
Diagnosis, DD, Prognosis
Rencana perawatan
Tata laksana
5
BAB II
PEMBAHASAN
A. Etiologi dari TFO
Transmisi familial bakteri tertentu yang berhubungan dengan periodontitis kronis, yaitu strain
seperti T. Forsythensis, P. Intermedia, dan P.nigrescens lebih sering ditemukan. P. Gingivalis dan
B. forsythus dapat digunakan sebagai penanda awal saat screening penyakit periodontal
a. Ketidakseimbangan oklusi
Hambatan oklusal pada waktu oklusi sentries (kontak premature) dan gerak
artikulasi (blocking-kiri&kanan)
Langsung
Ketika tekanan oklusal meningkat, efek tekanan akan diterima langsung oleh
gigi yang terlibat. Pada umumnya, jika terjadi atrisi jaringan periodonsium
tetap sehat, tetapi sejumlah kasus menunjukkan bahwa atrisi dapat merusak
jaringan periodonsium terutama jika terdapat iritan lokal misalnya plak yang
menurut sejumlah ahli berhubungan dengan terbentuknya poket infraboni.
Tidak langsung
Dalam banyak kasus pergeseran dapat terjadi baik ke depan, kebelakang atau
kesamping. Jika pergeseran oklusal kedepan, gigi insisif atas menjadi subjek
meningkatnya beban horizontal (gambar 4), tetapi jika pergeseran kebelakang,
TMJ akan menerima tekanan (gambar 5). Adanya ketidakseimbangan oklusi
tidak selalu menyebabkan gejala TMJ.
6
Gigi hilang tidak diganti
Mobilitas gigi secara progresif
Evaluasi mobilitas gigi (ps: untuk anak2 pake test fremitus teeth)
1. Derajat pertama bila digoyangkan dengan jari telunjuk dan ibu jari
terasa tetapi tidak terlihat. Keadaan demikian pada umumnya normal,
karena kegoyangan hanya disebabkan karena adanya membran
periodontal (Mobilitas fisiologis)
2. Derajat kedua, bila digoyangkan dengan jari telunjuk dan ibu jari
dapat terasa dan terlihat. Disini biasanya mulai terjadi kelainan
pada membran periodontal. Umumnya diperkirakan kerusakan
tulang baru + 1/3 bagian korona.
3. Derajat ketiga, untuk gigi anterior bila ditekan dengan lidah dapat
terlihat dengan jelas goyang ke jurusan horizontal. Untuk gigi
posterior lebih kurang kegoyangan dapat dianalogikan dengan
kerusakan tulang 2/3 akar bagian korona.
4. Derajat keempat, di samping terjadi pergerakan ke jurusan
horizontal terjadi pergerakan kearah vertical. Ini berarti bahwa
kerusakan tulang sudah mencapi daerah apikal.
7
Perbandingan Mahkota-Akar Tidak Seimbang
Kontak Edge-to-edge
Alat prostetik dan restorasi yang buruk
b. Kebiasaan buruk
c. Perubahan kondisi gingiva
Tipe spesifik resesi gingiva yang berbentuk sempit, dan triangular-shaped resesi
gingiva. Sebagai resesi yang berkembang pada apikal, cleft menjadi lebih luas,
mengeksplos sementum pada permukaan akar. Ketika lesi mencapai mucogingival
junction, batas apikal mukosa selalu terinflamasi karena sulit dalam mengontrol
plak dalam area ini. Akar yang terekspos membuat area ini menjadi sensitif.
8
Blunted papillae (a) , bulbous papillae (b) , dan cratered papillae (c)
B. Klasifikasi TFO
Berdasarkan tingkat keparahan
a. TFO Akut
Berasal dari tekanan oklusal yang tiba-tiba (seperti mengigit benda keras Gejala
pada TFO akut adalah:
Rasa sakit atau nyeri pada gigi
Sensitif terhadap tes perkusi
Meningkatnya mobilitas gigi geligi
b. TFO Kronis
Menunjukkan gejala yang ebih signifikan daripada trauma oklusi akut. TFO
kronis disebabkan karena perubahan secara bertahap dari oklusi akibat adanya
pergeseran gigi, ekstrusi gigi, dan kebiasaan parafungsi seperti bruxism dan
clenching.
Berdasarkan hubungannya dengan jaringan periodontal
a. TFO Primer
Injuri yang diakibatkan karena tekanan oklusal berlebihan yang diberikan
kepada gigi yang memiliki jaringan pendukung yang normal
(contohnya : kebiasaan parafungsi, restorasi yang terlalu tinggi, dan gigi tiruan
sebagian lepasan) dapat diperbaiki dengan menghilangkan faktor lokal
(seperti bakteri/produk sampingannya) dan penyesuaian oklusi
b. TFO Sekunder
Injuri yang disebabkan karena tekanan oklusal yang normal namun diberikan
kepada gigi yang memiliki jaringan pendukung yang tidak kuat atau sudah
rusak; setelah perawatan kasus periodontitis kronis destruktif tingkat lanjut
atau bisa juga terjadi karena menurunnya kemampuan jaringan dalam menahan
tekanan oklusi.
c. TFO Kombinasi
9
Injuri yang berasal dari tekanan oklusal yang berlebihan dalam penyakit
periodonsium. Beberapa efek yang terjadi akibatnya ialah terjadi inflamasi,
pembentukan poket dan memperberat perkembangan penyakit.
Respon jaringan terjadi dalam tiga tahap: injury, repair (perbaikan) dan adaptive
remodeling jaringan periodontal
Tahap 1: Injury
Injury jaringan dihasilkan oleh tekanan oklusal yang berlebihan. Tubuh kemudian
berusaha untuk memperbaiki injury dan merestore jaringan periodontal. Hal ini dapat
terjadi jika tekanan dikurangi. Jika tekanan berubah menjadi kronis, jaringan
periodontal mengalami remodeling untuk meredam dampak yang terjadi. Ligamen
periodontal mengalami pelebaran sehingga mengorbankan tulang dan menghasilkan
defek tulang angular tanpa terbentuk pocket periodontal, dan gigi menjadi goyang
(loose). Dibawah tekanan oklusal, gigi berotasi sekitar sumbu rotasi, pada gigi
dengan akar tunggal terletak di persimpangan antara sepertiga tengah dan sepertiga
apikal akar dan pada gigi dengan multi akar terletak pada pertengahan tulang
interradicular. Hal ini menciptakan area tekanan dan regangan pada daerah yang
berlawanan dari sumbu rotasi. Lesi yang berbeda akan dihasilkan dari derajat
tekanan atau regangan yang berbeda.
Area pada jaringan periodontal yang paling rentan tekanan oklusal yang berlebihan
adalah daerah furkasi. Injury pada jaringan periodontal menghaslkan depresi
semenatara aktivitas mitotik dan laju proliferasi dan differensiasi jaringan fibroblas,
pada pembentukkan kolagen, dan pada pembentukkan tulang. Semua akan kembali
normal setelah menghilangnya tekanan
Tahap 2: Repair
Repair secara konstan terjadi pada jaringan periodontal normal dan trauma oklusi
menstimulasi peningkatan aktivitas reparatif. Jaringan-jaringan yang rusak akan
10
dihilangkan dan dan sel jaringan ikat baru, serat, tulang dan sementum
dibentuksebagai usaha untuk merestore jaringan periodontal yang mengalami injury.
Ketika tulang diresorbsi oleh tekanan oklusal yang berlebihan, tubuh berusaha untuk
memperkuat tulang trabekula yang tipis dengan tulang baru. Usaha ini dilakukan
untuk mengkompensasi kehilangan tulang yang dinamakan buttressing bone
formation dan merupakan usaha yang penting pada proses reparatif yang
berhubungan dengan TFO. Hal ini dapat terjadi ketika tulang dirusak oleh inflamasi
atau tumor osteoltik. Buttressing bone formation terjadi didalam (central buttressing)
rahang dan pada permukaan tulang (peripheal buttressing). Pada central buttressing
sel endoteal mendepositkan tulang baru, yang merestore tulang trabekular Pheriheral
buttressing merupakan pembentukkan tulang baru yang terjadi pada permukaan
facial dan lingual lempeng alveolar.
Material seperti kartilago kadang dapat berkembang pada space ligamen periodontal
sebagai hasil dari trauma. Pembetukkan kristal dari eritrosit juga kadang dapat
muncul.
Jika proses repair tidak dapat mengimbangi destruksi yang terjadi oleh oklusi,
jaringan periodontal akan mengalami remodeling sebgai usaha untuk membuat
hubungan struktural dengan itu tekanan tidak dapat lagi menginjury jaringan
periodontal. Hal ini akan menghasilkan pelebaran ligamen periodontal yang
membentuk funnel shaped pada puncak, dan defek angular pada tulang, tanpa adanya
pembentukkan pocket. Gigi yang terlibat akan menjadi goyang. Vaskularisasi
mengalami peningkatan.
“Secara umum respon jaringan terhadap trauma oklusi ada tiga tahap. Fase
pertama yaitu fase injury menunjukkan peningkatan dalam area resorspsi dan
penurunan pembentukkan tulang, sementara fase repair menunjukkan
penurunan resorpsi dan peningkatan pembentukkan tulang. Setelah fase
remodeling adaptif jaringan periodontal, resorpsi dan pembentukkan tulang
kembali normal”
11
D. Klasifikasi resorpsi (dewasa dan anak)
Dalam ilmu kedokteran gigi, resorpsi akar adalah pengrusakan atau penghancuran yang
menyebabkan kehilangan struktur gigi. Hal ini disebabkan oleh kerja sel tubuh yang
menyerang bagian dari gigi. Bila kerusakan meluas ke seluruh gigi, dinamakan resorpsi
gigi. Kerusakan akar yang parah dapat terjadi bila kerusakan sudah mencapai pulpa,
sehingga sangat sulit untuk dirawat dan biasanya memerlukan ekstraksi gigi. Resorpsi akar
terjadi akibat diferensiasi makrofag menjadi odontoklas yang akan meresorpsi sementum
permukaan akar serta dentin akar.
Resorpsi akar dapat disebabkan oleh tekanan pada permukaan akar gigi. Tekanan tersebut
dapat berasal dari trauma, erupsi gigi ektopik yang mengenai akar gigi tetangga, infeksi,
beban oklusalyang berlebihan , pertumbuhan tumor yang agresif, maupun yang tidak dapat
diketahui penyebabnya atau idiopatik. Menurut Weiland, penyebab yang paling
umumadalah kekuatan ortodonti.
Resorpsi akar dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu resorpsi akar internal yang dimulai
dari pulpa, dan resorpsi akareksternal yang dimulai dari luar gigi.
Resorpsi Internal
Resorpsi internal diduga terjadi akibat pulpitis kronis. Tronstad (1988) berpendapat adanya
jaringan nekrotik menyebabkan resorpsi internal menjadi progresif. Pulpitis kronis dapat
terjadi akibat trauma , karies atau prosedur iatrogenik seperti preparasi gigi yang salah,
ataupun. Defeknya bisa terdapat di mana saja di dalam saluran akar. Bila hal tersebut
terjadi pada ruang pulpa, dinamakan ”pink spot” karena pulpa yang membesar terlihat
melalui mahkota. Penghancuran dentin yang parah dapat menyebabkan gigi fraktur.
Perawatan untuk resorpsi internal tanpa perforasi adalah dengan perawatan saluran akar.
Kasus ini memiliki prognosis yang baik dan resorpsi tidak akan terjadi lagi.
Resorpsi Eksternal
Adanya perubahan keseimbangan antara osteoblas dan osteoklas pada ligamen periodontal
dapat menghasilkan sementumtambahan pada permukaan akar (hipersementosis) atau
menyebabkan hilangnya sementum bersama dengan dentin
12
Resorpsi Permukaan
Resorpsi akibat inflamasi diduga terjadi karena infeksi jaringan pulpa Daerah yang
terinfeksi biasanya berada di sekitar foramen apikal dan canalis lateralis. Sementum,
dentin, dan jaringan periodontal yang berdekatan juga dapat terlibat. Pada pemeriksaan
radiografi terlihat adanya radiolusen pada daerahersebut (Saluran akar dan tubulus dentin
terinfeksi dan nekrosis, serta respon inflamatori dengan aktivitas osteoklas terjadi di
dentin dan tulang. Pertambahan aktivitas osteoklas yang berada di dentin pada sebelah
kanan menunjukkan pengaruh bakteri yang beradadi tubulus dentin
13
Resorpsi penggantian
Tekanan pada akar gigi dapat menyebabkan resorpsi yang merusak jaringan ikat
diantara dua permukaan. Tekanan dapat disebabkan oleh gigi yang erupsi atauimpaksi
(Gambar 5), pergerakan ortodonti,trauma karena oklusi, atau jaringan patologis seperti
kista atau neoplasma. Resorpsi akibat tekanan, misalnya akibat perawatan ortodonti dapat
terjadi pada apeks gigi , dengan cedera berasal dari tekanan pada sepertiga apeks sewaktu
menggerakkan gigi (Gambar 6). Akibatnya dapat terjadi pemendekkan akar gigi (Gambar
6A).Rangsangan terhadap aktivitas osteoklas di apeks akibat tekanan berlebihan selama
14
perawatan ortodonti dapat menyebabkan terjadinya resorpsi akar (Gambar 6B). Osteoklas
dapat meluas sampai ke dentin dan mengenai tubulus dentin tanpa adanya bakteri.
Menurut Newman, gigi yang paling sering mengalami resorpsi akibat tekanan adalah gigi
insisivus karena gigi insisivus lebih sering digerakkan. Tekanan yang diberikan dapat
membangkitkan pelepasan sel-sel monosit dan pembentukan osteoklassehingga terjadi
resorpsi. Apabila penyebab tekanan dihilangkan, maka resorpsi dapat dihentikan
-Resorpsi sistemik
Jenis ini dapat terjadi pada sejumlah penyakit dan gangguan endokrin seperti:
Paget’sdisease, calcinosis, Gaucher’s disease dan Turner’s syndrome. Selain itu, resorpsi
ini dapat terjadi pada pasien yang menjalani terapi radiasi.
Resorpsi Idiopatik
15
E. Proses resorpsi pada tulang
Faktor yang lerlibat dalam destruksi tulang adalah bakteri dan host perantara. Produk
bakteri plak menginduksi diferensiasi sel-sel tulang yang terdahulu menjadi
osteoklas dan menstimulasi sel-sel gingiva untuk melepaskan mediator yang
memiliki efek yang sama.
Pada perkembangan penyakit yang cepat seperti pada periodontitis juvenile yang
terlokalisasi, mikrokoloni bakteri atau sel tunggal bakteri dapat muncul di antara
serat-serat kolagen dan di atas permukaan tulang.
Salah satu penyebab yang menyebabkan kerusakan tulang pada penyakit periodontal
adalah trauma from occlusion, yang dapat terjadi pada ada atau tidaknya
peradangan.
Jika tidak terdapat peradangan, perubahan yang disebabkan oleh trauma from
occlusion bermacam-macam dapat berupa peningkatan tekanan pada ligament
periodontal dan peningkatan osteoklas pada tulang alveolar hingga mengalami
nekrosis pada ligament periodontal dan tulang, serta resporsi tulang dan struktur gigi.
Perubahan tersebut reversible, artinya perubahan tersebut dapat dipulihkan apabila
gaya berlebih tersebut dihilangkan. Meskipun trauma from occlusion yang persisten
menyebabkan pelebaran berbentuk funnel-shaped pada alveolar crest ligament
periodontal, dengan resoprsi tulang sekitar. Perubahan ini dapat menyebabkan tulang
crest menjadi bersudut (angular shape), menunjukkan adaptasi jaringan periodontal
yang bertujuan sebagai “bantalan” dari peningkatan tekanan oklusal, tetapi bentuk
16
tulang yang telah mengalami perubahan akan melemahkan jaringan pendukung gigi
dan menyebabkan mobilitas gigi.
Ketika ada peradangan, dan ditambah dengan trauma from occlusion, kerusakan
tulang yang terjadi akan tidak biasa (bizarre bone patterns)
17
Adanya keluhan ringan di daerah persendian atau otot
Dievaluasi apakah keluhan bertambah atau tidak
c. Problem TMD lebih lanjut
Memerlukan tindakan emergensi oleh adanya
Rasa sakit pada persendian atau otot
Tidak bisa membuka mulut
18
Rasa sakit pada wajah dan sendi tempomandibular
Adanya celah pada gingival yang dikenal dengan stillman’s cleft
Adanya pembesaran gingival yang hiperplastis
Adanya poket periodontal
Terjadi kegoyangan gigi
Ada migrasi dan perubahan posisi gigi yang tidak normal
Dengan mengetahui hubungan batas tulang crestlal terhadap CEJ. Jika jaraknya masih
dalam batas normal sekitar 2-3mm dan tidak ada tanda klinis dari hilangnya perlekatan,
berarti tidak ada periodontitis.
Tipis, halus, tepi kortikal yang rata di tulang interdental crestal di area posterior
Tipis, rata, batas menguncup seperti point di tulang interdental crestal di area
anterior. Kortikasi di atas / ujung crest tidak selalu jelas, karena umumnya hanya terdapat
sedikit tulang diantara gigi anterior
19
Tulang interdental crestal kontinu dengan lamina dura terhadap gigi yang
berdekatan. Tepi pertemuan dari 2 sudut yang tajam.
Tipis dengan ketebalan yang rata di ruang ligament periodontal mesial dan distal.
20
Kesimpulannya TFO tidak menginisiasi gingivitis maupun poket periodontal, tapi dapat
menjadi faktor predisposisi dari tingkat kerusakan dan keparahan penyakit.
Tanda klinis yang paling umum adalah peningkatan mobilitas gigi. Pada tahap injury pada trauma from
occlusion, terjadi destruksi serat periodontal.yang meningkatkan mobilitas gigi. Pada tahap final,
periodonsium berakomodasi terhadap tekanan yang meningkat dengan pelebaran ligament periodontal
yang juga meningkatkan mobilitas gigi. Perlu diingat bahwa meskipun mobilitas gigi ini lebih besar
daripada normal, ini bukan keadaan patologis karena merupakan proses adaptif, bukan dikarenakan oleh
penyakit. Temuan radiografis akibat TFO pada anak dapat berupa :
1. Pelebaran ruang periodontal
2. Defek vertical
3. Menebalnya Lamina dura
4. Hipersementosis
5. Resorpsi akar
6. Pelebaran ruang periodontal, sering dengan penebalan lamina dura sepanjang aspek lateral akar
pada regio apical dan area bifurkasi.
7. Adanya destruksi “vertical” (daripada “horizontal”) pada interdental septum
8. Radiolusensi dan kondensasi tulang alveolar
9. Resorspi akar
21
Differential Diagnosis Trauma From Occlusion
Ket dari kiri ke kanan concussion, luxation intrusi, luxation ekstrusi, avultion
a. Concussion
22
b. Luxation
Ekstrusi : terjadi pelebaran ruang periodontal yang keparahannya tergantung gaya yang
menyebabkannya
c. Avulsion
Gambaran radiograf :
Pasien Saefudin
Diagnosis : Periodontitis Kronis Lokalis gigi 36 e.c OH buruk diperberat oleh
TFO karena occlusal line buruk, restorasi aus, rasio mahkota akar
tidak seimbang
Prognosis : Questionable
Rencana Perawatan : Scalling, root planning, perbaikan restorasi, occlusal adjustment,
DHE; Terapi bedah : Open flap periodontal
Pasien Sujiwo
23
Diagnosis : Ekstruksi gigi anterior rahang atas e.c trauma jaringan periodontal,
dapat
Prognosis : Baik
Rencana Perawatan : Scalling, Root planning, splinting
Walaupun trauma oklusi tidak menyebabkan periodontitis secara langsung, namun dapat menyebabkan
penurunan kesehatan jaringan periodontal. Oleh karena itu, trauma oklusi harus disertakan dalam
rangkaian terapi untuk periodontitis, terutama apabila mobilitas gigi berkembang secara progresif dan
severe.
Metode yang digunakan dalam perawatan terapi oklusal adalah dengan selective grinding. Selective
grinding dilakukan dengan menggunakan fine wheel, flame, dan ball-shaped diamonds. Permukaan
occlusal gigi dikeringkan dan daerah yang terjadi kontak prematur ditandai dengan pita warna.
Gigi Anterior
Prematur kontak gigi anterior jarang muncul secara natural, namun biasanya terdeteksi setelah dilakukan
perawatan crown atau bridge. Sebelum dilakukan prosedur selective grinding, harus dilakukan pengecekan
24
kontak dengan melakukan gerakan protrusi. Apabila pada gigi yang terlibat ditemukan gangguan saat
melakukan gerakan protrusi, maka selective grinding dilakukan pada gigi mandibular (gambar A). Apabila
pada gigi yang terlibat tidak ditemukan gangguan saat melakukan gerakan protrusi, maka selective
grinding dilakukan pada gigi maxilla (gambar B)
Working Side
Selective grinding dilakukan pada maxilla untuk mengeliminasi gangguan pada aspek buccal, sementara
grinding dilakukan pada mandibula untuk mengeliminasi gangguan pada aspek lingual.
Balancing Side
Kemiringan cusp yang sangat tajam (bulatan merah) menghambat kontak gigi lain (hijau).
“PUBL” rule:
25
Apabila centric contact berada diantara cusp buccal mandibula dan maxillary fossa, maka grinding
dilakukan pada bagian palatal maxilla (upper palatal/ PU). Apabila centric contact berada diantara cusp
palatal maxilla dan lower (mandibular) fossa, maka grinding dilakukan pada bagian buccal mandibula
(lower buccal/ BL)
BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Aminah mengalami periodontitis kronis lokalis pada gigi anterior rahang bawah e.c OH
Buruk (plak dan kalkulus) diperberat oleh TFO karena gigi hilang tidak diganti, kontak
premature, dan maloklusi.
Saefudin mengalami periodontitis kronis lokalis gigi 36 e.c OH Buruk diperberat TFO
karena occlusal line buruk, rasio mahkota akar tidak seimbang, dan restorasi yang aus
Sujiwo mengalami ekstruksi gigi anterior rahang atas e.c trauma jaringan periodontal,
dapat dirawat dengan reposisi dan fiksasi secepatnya dengan splinting.
DAFTAR PUSTAKA
26
1. Newman, Takei, Klakkevoid, Carranza. Carranza’s Clinical Periodontologu, 11th ed. St. Louis,
Missouri: Saunders Elsevier, 2012.
2. White, Stuart C, and M. J.Pharoah. Oral Radiology. St. Louis, Mo.: Mosby/Elsevier, 2009.
3. Whaites E. Essentials of Dental Radiography and Radiology, 3th ed. London, UK: Churcill
Livingstone, 2002.
27