FOTO
NAMA : …………………………………………..
NIM : …………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………..
NO TLP/HP : …………………………………………..
I. PENDAHULUAN
Pembelajaran klinik pada Program Studi Kebidanan merupakan
pembelajaran yang mengaplikasikan pembelajaran teori dan praktek
laboratorium serta merupakan bagian dari praktikum kompetensi
mahasiswa. Kompetensi yang dimiliki harus dapat mencapai standar
pencapaian yang telah ditetapkan. Dalam aplikasinya mahasiswa juga
harus mampu melakukan pendokumentasian asuhan yang telah
dilaksanakan.
Buku evaluasi praktik klinik ini merupakan rekapan dari asuhan
kebidanan yang telah dilaksanakan oleh mahasiswa selama praktik klinik
akademik.
II. TUJUAN
a. Bagi Mahasiswa
1. Mahasiswa memiliki rekapan catatan asuhan kebidanan yang
telah dilaksanakan pada tiap kompetensi
2. Mahasiswa dapat mengevauasi diri terhadap perkembangan
tingkat kompetensi yang telah dicapai
b. Bagi Pembimbing
1. Mendapatkan informasi mengenai perkembangan tingkat
kompetensi yang dicapai mahasiswa dalam setiap asuhan
kebidanan yang telah dilaksanakan.
2. Sebagai bukti bahwa mahasiswa telah melaksanakan asuhan
sebelum pendokumentasian asuhan disahkan oleh pembimbing.
III. STANDART OPERASIONAL PROSEDUR PRAKTIK KLINIK
a. Standart Operasional Prosedur Pra Praktik Klinik
1. Mahasiswa yang diperbolehkan mengikuti praktik klinik adalah
mahasiswa yang sudah lulus ujian praktikum di laboratorium.
2. Mahasiswa wajib mengikuti pembekalan pra praktik klinik baik di
pendidikan maupun di klinik yang telah dijadwalkan oleh
program studi.
3. Mahasiswa wajib mengikuti orientasi di klinik
b. Bagi Pembimbing
1) Pembimbing Klinik
a) Pengisian Lembar Pencapaian Kompetensi
1. Pembimbing klinik mengisi pada kolom pencapaian
kompetensi mahasiswa dan memberikan catatan
mengenai asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan oleh
mahasiswa.
2. Penilaian pencapaian kompetensi dari asuhan kebidanan
yang dilaksanakan mahasiswa berdasarkan penilaian
pencapaian kinerja (cheklist) pada buku evaluasi
keterampilan ibu dan anak.
3. Pembimbing klinik /koordinator shift yang diberikan
wewenang harus manandatangani kolom 7 pada hari asuhan
tersebut dilaksanakan
4. Tanda tangan pembimbing klinik pada kolom 9 diberikan
apabila dokumentasi dari asuhan kebidanan telah disahkan.
2) Pembimbing Pendidikan
a) Pengisian Lembar Pencapaian Kompetensi
1. Tanda tangan pembimbing pendidikan pada kolom 10
diberikan apabila dokumentasi dari asuhan kebidanan telah
disahkan.
b) Pengisian Lembar Konsultasi
1. Kolom Tanggal : tanggal mahasiswa melakukan
konsultasi laporan
2. Kolom Keterangan Konsultasi : hasil dan koreksi
pembimbing Pendidikan setelah konsultasi
3. Validasi : tanda tangan atau paraf pembimbing
Pendidikan
SEMESTER III
PENCAPAIAN KOMPETENSI SEMESTER III
1) Ketrampilan Dasar Praktik Klinik :
- Menyiapkan tempat tidur
- Menerima pasien baru
- Anamnesa dan Pemeriksaan fisik
- Kebutuhan personal hygiene
- Kebutuhan nutrisi
- Kebutuhan eliminasi
- Kebutuhan aktivitas dan istirahat
- Kebutuhan keamanan dan keselamatan
- Kebutuhan rasa nyaman
- Persiapan pre dan post operasi
- Pemberian obat
- Menyiapkan dan memberikan suntikan
- Kebutuhan keseimbangan cairan dan elektrolit
- Pemenuhan kebutuhan kebersihan lingkungan
- Pemenuhan kebutuhan oksigen
- Pemenuhan kebutuhan psikososial
- Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik dan
laboratorium
- Menyiapkan bahan dan pengiriman bahan untuk pemeriksaan
2) Asuhan Kebidanan Remaja dan Pranikah
- Memberikan komunikasi dan konseling tentang ramaja putri dan
pranikah
- Melakukan anamnesa
- Pemeriksaan fisik pada remaja putri
- Menganalisis hasil pengkajian
- Melakukan penatalaksanaan sesuai analisis kasus
- Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan.
3) Asuhan Kebidanan Prakonsepsi
- Memberikan komunikasi konseling tentang prakonsepsi
- Melakukan anamnesa
- Pemeriksaan fisik
- Menganalisis hasil pengkajian
- Melakukan penatalaksanaan sesuai analisis kasus
- Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan.
4) Asuhan Kebidanan Kehamilan Fisiologis:
- Memberikan komunikasi dan konseling tentang kehamilan
- Melakukan anamnesa pada ibu hamil fisiologis
- Melakukan pemeriksaan fisik Head to Toe (inspeksi, palpasi,
auskultasi, perkusi)
- Melakukan pemeriksaan penunjang (urine albumin, reduksi, Hb dll
yang perlu)
- Merumuskan diagnosis dan masalah
- Menyusun rencana tindakan
- Melakukan tindakan secara komprehensif
- membimbing senam hamil
- Mengevaluasi hasil tindakan
- Mendokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil
LEMBAR PENCAPAIAN KOMPETENSI
Evaluasi Ttd Ttd &
Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Kompetensi Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Evaluasi Ttd Ttd &
Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Kompetensi Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Evaluasi Ttd Ttd &
Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Kompetensi Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Evaluasi Ttd Ttd &
Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Kompetensi Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Evaluasi Ttd Ttd &
Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Kompetensi Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Evaluasi Ttd Ttd &
Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Kompetensi Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Evaluasi Ttd Ttd &
Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Kompetensi Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Evaluasi Ttd Ttd &
Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Kompetensi Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Evaluasi Ttd Ttd &
Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Kompetensi Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Evaluasi Ttd Ttd &
Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Kompetensi Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
LEMBAR REFLEKSI
Nama :
NIM/Semester :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
LEMBAR KONSULTASI LAPORAN
Nama :
NIM/Semester :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
Nama Pembimbing Pendidikan:
Tanggal Keterangan Konsultasi Validasi
LINGKUP PENILAIAN
Isi Laporan
Disiplin
Komunikasi
Sikap Proaktif
Tanggung jawab
Sopan Santun
Kriteria Penilaian :
≥ 75,0 A
70,0 – 74,9 AB
65,0 – 69,9 B (Batas Lulus Minimal)
60,0 – 64,9 BC
55,0 – 59,9 C
40,0 – 54,9 D
< 40,0 E
SEMESTER IV
PENCAPAIAN KOMPETENSI SEMESTER IV
Keterampilan semester III ditambah dengan:
1) Asuhan Kebidanan Persalinan fisiologis :
- Memberikan komunikasi dan konseling tentang persalinan
- Melakukan anamnesa pada ibu bersalin
- Melakukan pemeriksaan pada ibu bersalin
- Merumuskan diagnosa dan masalah
- Menyusun rencana tindakan
- Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan
- Mengobservasi kondisi ibu, kondisi janin dan kemajuan
persalinan
- Melakukan periksa dalam melalui vagina ( VT )
- Melakukan manajemen nyeri persalinan
- Menerapkan Pencegahan Infeksi (Universal Precaution)
- Memenuhi kebutuhan ibu dan janin
- Mengisi partograf
- Memimpin persalinan
- Melakukan episiotomi atas indikasi
- Menolong persalinan dan kelahiran bayi (APN)
- Menolong bayi baru lahir
- Menghisap lendir sesuai indikasi
- Memotong tali pusat
- Menerapkan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) bayi kepada ibunya
- Memberi identitas bayi
- Melaksanakan Manajemen Aktif Kala III
- Menolong kelahiran plasenta
- Menjahit perineum laserasi derajat I dan II
- Mengobserv asi perdarahan kala IV
- Mengevaluasi hasil tindakan
- Menyusun dokumentasi asuhan kebidanan ibu bersalin dan bayi
2) Asuhan Kebidanan Nifas Fisiologis
- Memberikan komunikasi dan konseling masa nifas
- Melakukan anamnesa pada ibu nifas
- Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu nifas
- Merumuskan diagnosis dan masalah
- Menyusun rencana tindakan
- Melaksanakan tindakan secara komprehensif
- Melakukan perawatan luka perineum
- Melakukan manajemen laktasi
- Mengajarkan senam nifas
- Mengevaluasi hasil tindakan
- Mendokumentasikan hasil asuhan kebidanan
LEMBAR PENCAPAIAN KOMPETENSI
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
LEMBAR REFLEKSI
Nama :
NIM/Semester :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
LEMBAR KONSULTASI LAPORAN
Nama :
NIM/Semester :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
Nama Pembimbing Pendidikan:
Tanggal Keterangan Konsultasi Validasi
LINGKUP PENILAIAN
Isi Laporan
Disiplin
Komunikasi
Sikap Proaktif
Tanggung jawab
Sopan Santun
Kriteria Penilaian :
≥ 75,0 A
70,0 – 74,9 AB
65,0 – 69,9 B (Batas Lulus Minimal)
60,0 – 64,9 BC
55,0 – 59,9 C
40,0 – 54,9 D
< 40,0 E
SEMESTER V
PENCAPAIAN KOMPETENSI SEMESTER V
Keterampilan semester III dan semester IV ditambah dengan:
1) Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir
- Penilaian Apgar Score
- Penilaian reflek pada bayi
- Pemeriksaan antropometri
- Memonitor tanda – tanda vital
- Pemeriksaan fisik bayi / BBL
- Merumuskan diagnosis dan masalah
- Merawat tali pusat
- Memberikan vitamin K, vaksin Hb 0
- Perawatan bayi baru lahir
- Perawatan bayi sehari-hari
- Mengevaluasi hasil tindakan
- Mendokumentasikan asuhan kebidanan bayi baru lahir
2) Asuhan Kebidanan pada Bayi, Balita, dan Anak serta Deteksi Dini
Komplikasi dengan Bimbingan Penuh
- Pemantauan pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita
(diatas 1 bulan)
- Mengukur antropometri meliputi (BB, TB, Lila, LK, LD)
- Melaksanakan DDST meliputi (motorik halus, motorik kasar,
bahasa dan sosial)
- Mengidentifikasi hasil pengukuran tumbuh kembang bayi /
balita
- Mengisi KMS dan mengevaluasi hasil (tentang imunisasi,
status gizi, pemberian makanan, dll)
- Penyuluhan tentang APE, gizi, imunisasi dan lain – lain
secara kelompok
- Imunisasi
Menyimpan berbagai jenis vaksin sesuai dengan rantai
dingin (cold chain)
Memberikan imunisasi dengan tehnik yang benar,
meliputi : BCG, DPT Combo, Hepatitis B, Campak,
Polio
Penyuluhan tentang efek sampaing imunisasi dan
penanganannya
- Melaksanakan mantoux test
- Menerapkan MTBS dan MTBM
- Mendeteksi secara dini adanya komplikasi
- Melaksanakan asuhan pada anak sakit dengan kolaborasi dan
rujukan
- Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan.
3)Asuhan Kebidanan pada Pelayanan Kontrasepsi (KB) dengan
Bimbingan Penuh
- Memberikan komunikasi dan konseling tentang Pelayanan
Kontraspsi
- Melaksanakan Asuhan dengan kontrasepsi sederhana
Metode kalender
Metode lendir serviks
Metode suhu basal
Metode kondom
Metode intravag
- Melaksanakan Asuhan dengan kontrasepsi hormonal
Pil
Injeksi
Implan
Implanon
- Melaksanakan Asuhan dengan kontrasepsi AKDR / alat
kontrasepsi dalam rahim
- Melaksanakan Asuhan dengan kontrasepsi mantab
MOW /Medis Operatif Wanita
MOP / Medis Operatif Pria
- Mengidentifikasi dan menangani efek samping kontrasepsi /
kolaborasi
- Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan.
LEMBAR PENCAPAIAN KOMPETENSI
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
LEMBAR REFLEKSI
Nama :
NIM/Semester :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
67
68
LEMBAR KONSULTASI LAPORAN
Nama :
NIM/Semester :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
Nama Pembimbing Pendidikan:
Tanggal Keterangan Konsultasi Validasi
69
Kriteria Penilaian :
≥ 75,0 A
70,0 – 74,9 AB
65,0 – 69,9 B (Batas Lulus Minimal)
60,0 – 64,9 BC LINGKUP PENILAIAN
55,0 – 59,9 C
40,0 – 54,9 D
Jenis Nilai Lingkup Nilai
< 40,0 E
Isi Laporan
Disiplin
Komunikasi
Sikap Proaktif
Tanggung jawab
Sopan Santun
70
SEMESTER VI
71
PENCAPAIAN KOMPETENSI SEMESTER VI
Keterampilan semester III, IV, dan V ditambah dengan:
1. Asuhan Kebidanan pada Wanita dengan Gangguan Sistem
Reproduksi /Kolaborasi/ Rujukan (Deteksi dini) dengan
Bimbingan Penuh
- Penyuluhan kelompok remaja tentang kehidupan berkeluarga dan
pendidikan sex
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada wanita dengan
gangguan haid (Deteksi dini)
Amenorhoe
Dismenorhoe
Hipermenorhe
Menstruasi preqok
Kryptomenorhoe
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada gangguan sistem
reproduksi (Deteksi dini) :
Erosi porsio Peritonitis
Ulkus Porsio Myometritis
Vaginitis Adnexilis
Cervicitis Endometriosis
Endometritis Kelainan pada
Parametritis ovarium
Myoma uteri Salpingitis
Polips uteri
72
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada tumor payudara
(Deteksi dini) pada :
Tumor payudara
Fibroadenoma
Kistosarkoma Pilodes
Kanker Payudara
Deteksi dini: SARARI / Pemeriksaan Payudara sendiri,
Saranis.
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada tumor jalan lahir
(Deteksi dini) :
Tumor jinak pada: Vulva,Vagina,Tuba,Ovarium
Tumor ganas pada : Vulva, Vagina, Tuba, Ovarium,
Uterus
Deteksi dini : menyediakan sediaan untuk PAP Smear,
melaksanakan pemeriksaan IVA
- Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan.
73
LEMBAR PENCAPAIAN KOMPETENSI
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
74
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
75
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
76
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
77
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
78
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
79
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
80
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
81
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
82
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
83
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
84
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
85
LEMBAR REFLEKSI
Nama :
NIM/Semester :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
86
87
LEMBAR KONSULTASI LAPORAN
Nama :
NIM/Semester :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
Nama Pembimbing Pendidikan:
Tanggal Keterangan Konsultasi Validasi
88
Kriteria Penilaian :
≥ 75,0 A
70,0 – 74,9 AB
65,0 – 69,9 B (Batas Lulus Minimal)
60,0 – 64,9 BC LINGKUP PENILAIAN
55,0 – 59,9 C
40,0 – 54,9 D
Jenis Nilai Lingkup Nilai
< 40,0 E
Isi Laporan
Disiplin
Komunikasi
Sikap Proaktif
Tanggung jawab
Sopan Santun
89
SEMESTER VII
90
PENCAPAIAN KOMPETENSI SEMESTER VII
91
2) Melakukan rujukan dini tepat waktu
3) Observasi : perdarahan tanda vital, tanda pre shock
4) Menyiapkan penderita untuk tindakan operasi
5) Melakukan perawatan post operasi
6) Melakukan kolaborasi/rujukan tepat waktu
- Perdarahan hamil tua (plasenta previa, solutio plasenta /
abroblio)
- Kehamilan dengan anemia kurang gizi
- Kehamilan dengan ancaman partus premature
- Kehamilan dengan postdate
- Kehamilan dengan infeksi
- Kehamilan dengan IUFD
- Kehamilan dengan kelainan letak (sungsang, lintang, oblique)
- Kehamilan kembar
- Kehamilan dengan hydramnion
- Kehamilan dengan penyakit yang menyertai
Diabetes
Jantung
HIV /AIDS
PMS
TBC Paru, dll.
- Melakukan tindakan pertolongan pertama kegawat daruratan
- Melakukan kolaborasi/ rujukan tepat waktu
2) Asuhan Kebidanan pada Persalinan patologis / dengan Penyulit /
Komplikasi / Kolaborasi / Rujukan dalam Bimbingan Penuh
- Asuhan kebidanan pada persalinan kala I, II
Kelainan His (Hipotonis dan hipertonis)
Kelainan mengejan
Kelainan jalan lahir
Kelainan janin (bayi besar, hydrocephalus / anchepalus)
Kelainan presentasi (letak puncak dahi, muka)
92
Kelainan posisi (occiput posterior persisten, diptransfer
arrest)
Kelainan letak (sungsang, lintang)
Persalinan pada kehamilan ganda
Kelainan air ketuban (hydramnion, oligohidramnion,
ketuban pecah dini)
Kelainan letak placenta (placenta previa)
Kelainan letak tali pusat (terkemuka, menumbung)
Ruptura uteri iminens
- Asuhan kebidanan pada kala III
Atonia uteri
Retentio placenta
Retentio Sisa placenta
Shock obstetri
Emboli air ketuban
Robekan jalan lahir (vagina, perineum, serviks)
- Asuhan kebidanan pada kala IV
Perdarahan post partum
Infeksi nifas (Febris puerpuralis)
Bendungan ASI
Mastitis
Puting lecet / puting pecah
- Asuhan kebidanan pada kehamilan, persalinan, nifas dengan
tindakan
Induksi persalinan
USG dan CTG
Pertolongan persalinan dengan letak sungsang (multi
gravida)
Persalinan letak lintang, ganda
Persalinan dengan vacum, forceps, vacum ekstraksi,
forceps pada kepala di dasar panggul
93
Persalinan dengan : persiapan SC, distosia bahu
Placenta manual / digital
Ruptura perineum sub total / total
Robekan cerviks
Reposisi inversio uteri
3) Asuhan Kebidanan pada Nifas patologis / dengan Penyulit /
Komplikasi / Kolaborasi / Rujukan dalam Bimbingan Penuh
4) Asuhan Kebidanan Komunitas
- Mengidentifikasi program kegiatan pelayanan puskesmas.
- Melaksanakan pelayanan kebidanan di dalam dan di luar gedung
Puskesmas.
- Melaksanakan asuhan kebidanan pada masa remaja dan pranikah;
prakonsepsi; kehamilan; persalinan; nifas; neonatus, bayi, balita
dan anak; pelayanan kontrasepsi; serta kesehatan reproduksi.
- Mengidentifikasi situasi dalam lingkup KIA KB pada 1 (satu) RT di
wilayah yang menjadi tanggung jawab Puskesmas.
- Menyusun rencana strategis dan operasional pelayanan
berdasarkan hasil identifikasi
- Malaksanakan tindakan pelayanan kesehatan
- Melaksanakan evaluasi hasil praktik asuhan kebidanan komunitas
di Puskesmas dan wilayah binaan.
- Mendokumentasikan asuhan yang telah dilakukan. (keterangan lebih
lengkap tercantum dalam panduan Praktik Asuhan
Kebidanan Komunitas)
94
LEMBAR PENCAPAIAN KOMPETENSI
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
95
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
96
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
97
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
98
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
99
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
100
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
101
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
102
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
103
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
104
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
105
Ttd Ttd &
Kompetensi Ttd Catatan Pengesahan
Tgl/ Nama Catatan
No Diagnosa Pembimbing Pembimbing Dokumentasi
Smster Pasien Dengan + Stamp Pembimbing
Mandiri /koord sift Klinik
Bimbingan ruangan Pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
106
LEMBAR REFLEKSI
Nama :
NIM/Semester :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
107
108
LEMBAR KONSULTASI LAPORAN
Nama :
NIM/Semester :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
Nama Pembimbing Pendidikan:
Tanggal Keterangan Konsultasi Validasi
109
Kriteria Penilaian :
≥ 75,0 A
70,0 – 74,9 AB
65,0 – 69,9 B (Batas Lulus Minimal)
60,0 – 64,9 BC LINGKUP PENILAIAN
55,0 – 59,9 C
40,0 – 54,9 D
< 40,0 EJenis Nilai Lingkup Nilai
Isi Laporan
Disiplin
Komunikasi
Proaktif
Sikap Tanggung jawab
Sopan Santun
110
RUBRIK PENILAIAN
Isi Laporan Sesuai dengan Sesuai dengan Sesuai dengan Tidak sesuai
sistematika sistematika sistematika dengan sistematika
penulisan, content penulisan, content penulisan, namun penulisan, content
sesuai dengan tema sesuai dengan content tidak tidak sesuai
dan relevan dengan tema namun tidak sesuai dengan dengan tema dan
pustaka terbaru relevan dengan tema dan tidak tidak relevan
pustaka terbaru relevan dengan dengan pustaka
pustaka terbaru terbaru
Tinjauan Kasus Pengkajian terfokus, Pengkajian Pengkajian Pengkajian kurang
asuhan yang terfokus, asuhan terfokus, asuhan terfokus, asuhan
dilakukan sesuai yang dilakukan yang dilakukan yang dilakukan
dengan diagnosa, sesuai dengan kurang sesuai kurang sesuai
pembahasan diagnosa, dengan diagnosa, dengan diagnosa,
tersusun dari fakta, pembahasan tidak pembahasan tidak pembahasan tidak
teori dan opini tersusun dari fakta, tersusun dari fakta, tersusun dari fakta,
teori dan opini teori dan opini teori dan opini
111
2. Rubrik Penilaian Responsi
Komponen Penilaian Skala
≥ 75,0 70,0 – 74,9 65,0 – 69,9 ≤65
112
3. Rubrik Penilaian Sikap
Komponen Penilaian Skala
≥ 75,0 70,0 – 74,9 65,0 – 69,9 ≤65
113
Tanggung jawab Selalu Sering Jarang Tidak pernah
melaksanakan melaksanakan melaksanakan melaksanakan
tugas yang telah tugas yang telah tugas yang telah tugas yang telah
diberikan, diberikan, diberikan, diberikan,
menerima resiko menerima resiko menerima resiko menerima resiko
dan meminta maaf dan meminta dan meminta dan meminta
dari kesalahan maaf dari maaf dari maaf dari
yang telah kesalahan yang kesalahan yang kesalahan yang
dilakukan telah dilakukan telah dilakukan telah dilakukan
Sopan Santun Selalu bersikap Sering bersikap Jarang bersikap Tidak pernah
dan berperilaku dan berperilaku dan berperilaku bersikap dan
sopan serta sopan serta sopan serta berperilaku
bertutur kata bertutur kata bertutur kata sopan serta
dengan santun dengan santun dengan santun bertutur kata
dengan santun
114