BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI

KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI: PENDIDIKAN

NAMA ……………………………PROFESI NERS
NIM FAKULTAS ILMU KESEHATAN
: ……………………………
UNIVERSITAS TRIBHUWANA
KELOMPOK : ……………………………. TUNGGADEWI
Jl. Telaga Warna, Tlogomas Malang 65144
Telp. (0341) 565500. Fax. 565522
 BUKU PANDUAN PRAKTEK PROFESI
KEPERAWATAN MATERNITAS

BIODATA MAHASISWA

1. Nama Mahasiswa :

2. NIM :

3. Alamat Di Malang :

4. Telfon/HP :

Malang, …………….
Tanda Tangan
Photo
3x 4

(………………………)
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa atas

segala limpahan rahmat-Nya, Buku Panduan Praktek Profesi Keperawatan PSIK
UNITRI dapat tersusun. Buku ini merupakan sarana bagi mahasiswa dalam
melaksanakan Praktek Profesi Keperawatan di semua bidang keilmuan
keperawatan.
Praktek Profesi Keperawatan merupakan suatu proses sosialisasi
peserta didik dalam mendapatkan pengalaman nyata untuk mencapai
kemampuan ketrampilan profesional, intelektual, sikap,dan teknis dalam
melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien.
Semoga buku panduan ini dapat dimanfaatkan sebagai acuan oleh
mahasiswa yang sedang melaksanakan Praktek Profesi Keperawatan.
Penyusunan buku ini masih banyak yang harus dibenahi, oleh karena itu kami
mengharapkan saran dan kritik yang membangun dalam penyempurnaan buku
ini.

Malang, September 2023

Koordinator Praktek Profesi Keperawatan,
 PROGRAM PRAKTEK PROFESI KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG

Deskripsi Singkat
Pada tahap praktek profesi departemen maternitas ini diharapkan
mahasiswa mampu mengaplikasikan dan mengintegrasikan seluruh konsep dan
teori asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah Antenatal, Intra natal,
Post natal, BBL dan Gangguan organ reproduksi/penyakit kandungan serta
pemberian layanan alat kontrasepsi sesuai dengan teori yang telah diperoleh
selama program akademik.

Tujuan Umum
Setelah melakukan tahap pendidikan profesi keperawatan diharapkan
mahasiswa mempu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan
masalah Antenatal, Intra natal, Post natal, BBL dan Gangguan organ
reproduksi/penyakit kandungan serta pemberian layanan alat kontrasepsi.

Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan praktek profesi diharapkan mahasiswa mampu :
1. Melaksanakan dan membuat laporan asuhan Kesehatan Reproduksi
pada usia remaja sampai dengan usia lanjut fisiologis maupun patologis di
unit poliklinik /ruang rawat inap.
2. Melaksanakan dan membuat laporan asuhan pada ibu hamil fisiologis
maupun patologi di unit poliklinik/ruang rawat inap.
3. Melaksanakan dan membuat laporan asuhan pada ibu bersalin fisiologis
maupun patologi di unit kamar bersalin.
4. Melaksanakan dan membuat laporan asuhan pada ibu post partum
fisiologis maupun patologi di unit ruang rawat inap post partum.
5. Melaksanakan dan membuat laporan asuhan pada bayi baru lahir.
6. Melaksanakan dan membuat laporan asuhan pada ibu gangguan organ
reproduksi dan layanan alat kontrasepsi.
7. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu hamil fisiologis maupun
patologi di unit poliklinik/ruang rawat inap.
8. Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain.
9. Memberikan konseling tentang pemilihan alat kontrasepsi.
10. Melaksanakan pemberian kontrasepsi yang sesuai dengan kebutuhan
klien
11. Melaksanakan ketrampilan keperawatan meternitas dan keperawatan
dasar meliputi :
Pemeriksaan kehamilan, perawatan payudara, imunisasi TT, perrtolongan
persalinan, vulva hygien, injeksi, terapi cairan (infuse), lavemen,
cateterisasi, rawat luka, angkat jahitan, memasang alat kontrasepsi dan
melaksanakan ketrampilan lain yang ada di layanan perawatan antenatal,
postnatal dan penykit kandungan.

Pelaksanaan Praktek
1. Bobot SKS
4 SKS (6 minggu)
2. Waktu dan Tempat
Waktu : sesuai jadwal
Tempat :RSUD PASURUAN, RSD BANGIL, RST dr.S0EPRAON

Pembimbing
1. Pembimbing yang akan membimbing yaitu pembimbing yang berasal
dari lahan praktek dan pembimbing institusi yaitu tim pengajar keperawatan
maternitas yang akan melakukan pembimbingan baik di lahan maupun
konsultasi di kampus Unitri.

Pelaksanaan Bimbingan
Bimbingan dapat dilakukan baik dilahan maupun dengan pertemuan di
kampus untuk pelaksanaan responsi maupun konsultasi dengan lama bimbingan
dan responsi 2-3 jam yang dilaksanakan minimal 1 kali setiap minggunya.

Penugasan
Untuk mengetahui pencapaian kompetensi yang diharapkan di
departemen maternitas maka setiap mahasiswa wajib membuat laporan sebagai
berikut :
1. 1 (satu) laporan pendahuluan untuk setiap 1 (satu) Askep
2. 1 (satu) Askep Antenatal
3. 1 (satu) Askep Intranatal
4. 1 (satu) Askep Gynekologi
5. 1 (satu) Askep Post Natal
6. 1 (satu) Askep Akseptor KB
7. 1 (satu) Askep BBL
8. 1 (satu) materi penyuluhan kelompok

Evaluasi
Evaluasi didasarkan pada hasil rata-rata beberapa kasus yang diasuh
oleh mahasiswa selama praktek di bagian keperawatan maternitas meliputi
kemampuan dalam asuhan : antenatal care, intranatal care, post natal, dan
penyakit kandungan masing-masing dengan bobot yang sama dengan rincian
sebagai berikut :
1. Laporan pendahuluan bobot : 20%
2. As-Kep (3 wajib, 1 pilihan) : 50%
3. Penyuluhan : 10%
4. Ketrampilan : 20%
Total : 100%

Adapun kategori nilai (huruf mutu) adalah sebagai berikut :

A : >80-100 C : >55-60
B+ : >75-80 D+ : >50-55
B : >70-75 D : >44-49
C+ : >60-69 E : >0-44

Lain-lain
Laporan kasus dibuat dengan cara ditulis tangan dan wajib dituntaskan
selama praktek di lahan sesuai dengan departemennya. Pengumpulan laporan ke
koordinator depatemen selambat-lambatnya seminggu setelah praktek di
depatemen yang dimaksud selesai. Format laporan mengikuti pola pendekatan
proses keperawatan dan disesuaikan dengan format status pasien di lahan di
masing-masing bagian (ANC, INC, PNC, Gynekologi BBL).
 PRASYARAT DAN PERATURAN KEP. MATERNITAS
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PSIK
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

A. Prasyarat Program Profesi PSIK

Menyelesaikan persyaratan administrasi program profesi

B. Peraturan Program Profesi PSIK

I. Kehadiran/Presensi
1. Praktik dimulai dari hari senin sampai hari sabtu.
2. Setiap mahasiswa diwajibkan hadir tepat waktu, sesuai waktu yang
telah ditentukan.
3. Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% sesuai dengan
ketentuan yang diberlakukan di tempat profesi.
4. Selama 1 hari praktik berlaku 1 kali shift/dinas.
5. Tidak dibenarkan menukar/mengganti jadwal dan tempat praktek yang
telah ditentukan, apabila mahasiswa tetap menukar/mengganti, maka
biaya praktek tambahan dibebankan kepada mahasiswa.
6. Mahasiswa tidak dibenarkan meninggalkan praktek profesi tanpa seizin
perawat ruangan.
7. Mahasiswa terlambat datang mengikuti kegiatan profesi dengan alasan
apapun wajib memberitahukan kepada institusi dan lahan dan
diharuskan mengganti jam sesuai yang ditinggalkan.
8. Mahasiwa tidak hadir pada kegiatan profesi wajib melaporkan secara
lisan dan tertulis terlebih dahulu kepada pembimbing institusi dan lahan
9. Ketidakhadiran dengan alasan sakit harus disertai dengan surat
keterangan sakit dari dokter dari instalasi pemerintah dan diserahkan
kepada institusi dan lahan dan wajib mengganti sebanyak hari yang
ditinggalkan.
10. Ketidakhadiran tanpa sepengetahuan pembimbing atau tanpa sebab
yang bisa dipertanggungjawabkan, diwajibkan mengganti 3x hari
praktek yang ditinggalkan dan mendapat sanksi dari institusi.
11. Ketidakhadiran dengan sepengetahuan pembimbing lahan dan institusi
diwajibkan mengganti 2x hari praktek yang ditinggalkan.
12. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktek lebih dari 2 hari dengan
alasan yang tidak bisa diterima atau tanpa pemberitahuan kepada
pembimbing, diwajibkan mengulang di ruang yang ditinggalkan.
13. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktek lebih dari 6 hari dengan
alasan apapun dinyatakan gugur pada departemen tersebut.
14. Setiap mahasiswa yang mengganti hari praktek harus atas
sepengetahuan pembimbing lahan maupun institusi.
15. Penggantian praktek profesi dilakukan pada hari libur atau diakhir
profesi.

II. Sanksi
Sanksi akan diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak
mengikuti sesuai dengan ketentuan tata tertib diatas :
Jenis sanksi
1. Ringan, berupa teguran lisan dari pembimbing lahan atau institusi
dengan bukti teguran di buku pedoman
2. Sedang, membuat surat pernyataan pelanggaran yang diketahui
pembimbing lahan atau institusi
3. Berat, mahasiswa dinyatakan tidak lulus pada departemen yang
bersangkutan.
Kategori sanksi
I. Ringan, jika pelanggaran 1 – 2 kali
II. Sedang, jika pelanggaran 3 – 4 kali
III. Berat, jika pelanggaran 5 – 6 kali

III. Seragam
Setiap praktik mahasiswa diwajibkan :
1. Memakai seragam dinas rumah sakit yang telah ditentukan
pendidikan (yaitu blouse putih dan bawahan putih (celana panjang)
dengan sedikit kombinasi warna ungu di bagian krah blouse), tanda
pengenal, skort, kap putih/kerudung putih, sepatu hitam, hak
maksimal 3 cm dan tidak bersuara serta rambut harus rapih.
2. Tidak menggunakan assesoris yang dapat sebagai media infeksi
nosokomial.
3. Bagi yang berkerudung, menggunakan kerudung yang rapi dan tidak
mengganggu dalam bertugas.
4. Bagi yang tidak berkerudung, diwajibkan menggunakan penutup
kepala (Kap kepala).
5. Tidak diperkenankan, berambut gondrong, bertato, berjambang dan
berjenggot berlebihan yang dapat beresiko infeksi nosokomial.
 Mahasiswa yang tidak memenuhi ketentuan diatas tidak diperkenankan
mengikuti praktek dan dinyatakan tidak hadir.

IV. Peralatan Praktek

Setiap mahasiswa wajib membawa perlengkapan klinik yang
menunjang pelaksanaan praktek meliputi : stetoskop, tensimeter,
thermometer, jam dengan jarum detik, pen light, refleks hammer,
masker dan handscoen.

V. Pelaksanaan Program Profesi

1. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan orientasi ruangan dan tepat
waktu pada setiap kegiatan.
2. Mahasiswa yang tidak membawa laporan pendahuluan pada saat
pre conference atau laporan tidak lengkap/tidak sesuai, tidak
diperkenankan mengikuti praktik dan dinyatakan tidak hadir.
3. Mahasiswa yang tidak mengikuti pre conference dan post
conference dinyatakan tidak hadir.
4. Laporan harus dibawa setiap hari.

VI. Ujian
1. Ujian klinik lapangan dilakukan sesuai dengan jadwal kegiatan
profesi di setiap departemen.
2. Kasus yang diujikan adalah kasus kelolaan dan mahasiswa wajib
menghubungi dan menyerahkan bahan ujian H-1 pada penguji
(lahan dan institusi).
3. Ketentuan ujian disesuaikan dengan ketentuan dari masing-masing
bagian.
4. Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan
kesempatan untuk memperbaiki/mengulang ujian pada hari
berikutnya atau sesuai dengan kesempatan penguji.
5. Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian dengan alasan sakit atau
ijin disertai dengan surat keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan, diberi kesempatan untuk mengikuti ujian
susulan pada bagian yang bersangkutan.
6. Hal-hal yang menyangkut ujian susulan atau ujian perbaikan,
sepenuhnya menjadi kewenangan PJMK yang bersangkutan,
penguji pendidikan dan penguji lahan.
VII. Referensi
1. Selama program profesi mahasiswa wajib membawa buku panduan
profesi.
2. Selama praktik mahasiswa diwajibkan membawa literatur yang sesuai
dengan topik kasus yang diambil.

VIII. Pengumpulan Laporan dan Buku Panduan Profesi

1. Buku panduan dan semua tugas diserahkan maksimal 3 hari setelah
dinas berakhir, ke koordinator praktik klinik keperawatan/pembimbing
masing-masing departemen.
2. Keterlambatan menyerahkan tugas mempunyai konsekuensi
penggurangan nilai 2% setiap harinya.

IX. Tahap Evaluasi

Evaluasi dilakukan oleh dua pembimbing yang terdiri dari:
1. Evaluasi proses yang meliputi: laporan pendahuluan, laporan kasus,
resume, ketrampilan prosedur keperawatan, penyuluhan dan seminar.
(bobot 80 %)
2. Evaluasi akhir meliputi: ujian kasus dengan pendekatan proses
keperawatan (pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi) dilaksanakan 1 kali dalam 1 departemen. (bobot 20%)
3. Evaluasi dilakukan oleh pembimbing institusi dan pembimbing lahan
dengan bobot masing-masing sebesar 100% kemudian dirata-rata.
4. Batas skor yang harus dicapai dalam kategori lulus adalah:
A : >80-100 C : >55-60
B+ : >75-80 D+ : >50-55
B : >70-75 D : >44-49
C+ : >60-69 E : >0-44
 REKAPITULASI PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Substansi LP Bobot
No ANC INC PNC KB BBL Gynekologi
yang dinilai Nilai
1 Pengertian kasus 20
2 Patofisiologi/pohon 20
masalah
3 Pengkajian 20
4 Diagnosa keperawatan 20
5 Intervensi 20
Total nilai 100
Tanda Tangan
pembimbing
Malang,………………….
Mengetahui pembimbing

(………………………..)
REKAPITULASI PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Substansi LP Bobot
No ANC INC PNC KB BBL Gynekologi
yang dinilai Nilai
1 Pengkajian/kelengkapan 20
data
2 Analisa data / 15
pengelompokan data
fokus
3 Diagnosa keperawatan 15
4 Intervensi 15
5 Implementasi 20
6 Evaluasi/catatan 15
perkembangan
Total nilai 100
Tanda Tangan
pembimbing
Malang,…………………
.Mengetahui pembimbing

(………………………..)
 REKAPITULASI PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK

Unit Antenatal
Tanda Tangan dan
No Kompetensi Nilai Ruang
Nama Pembimbing
1 Manuver leopard dan perhitungan DJJ

2 Mengukur tinggi fundus uteri

3 Menentukan usia kehamilan

4 Melakukan pemeriksaan dalam

5 Pendidikan kesehatan

Unit Intranatal
Tanda Tangan
No Kompetensi Nilai Ruang dan Nama
Pembimbing
1 Melakukan observasi kemajuan persalinan

2 Melakukan observasi DJJ

3 Manajemen nyeri persalinan

4 Menolong kelahiran bayi

5 Menghitung nilai APGAR BBL

6 Memberikan IMD pada BBL normal

7 Melahirkan plasenta dan memeriksa

kelengkapannya
8 Menjahit luka episiotomy
9 Memfasilitasi bonding dan attachment dini

Unit Postnatal
Tanda Tangan
No Kompetensi Nilai Ruang dan Nama
Pembimbing
1 Melakukan pemeriksaan umum nifas

2 Melakukan perawatan payudara

3 Melakukan perawatan perineal

4 Melakukan rawat luka post episiotomi dan

post SC
5 Manajemen laktasi

6 Memandikan bayi dan merawat tali pusat

7 Memberikan pendidikan kesehatan

Unit Ginekologi
Tanda Tangan
No Kompetensi Nilai Ruang dan Nama
Pembimbing
1 Membantu persiapan pemberian
kemoterapi
2 Membantu memberikan transfusi darah

3 Pendidikan kesehatan

4 Merawat luka post op

Unit Keluarga Berencana
Tanda Tangan
No Kompetensi Nilai Ruang dan Nama
Pembimbing
1 Membantu memasang/melepas IUD

2 Membantu memasang/melepas Implan

2 Memberikan suntik KB

3 Konseling keluarga berencana

Malang,………………………..
Mengetahui Pembimbing

(………………………………)

REKAPITULASI PENILAIAN SIKAP

Substansi sikap Bobot Di Ruang Di Ruang Di Ruang Di

No
yang dinilali Nilai ANC INC PNC Puskesmas
1 Kedisiplinan
2 Kerja sama
3 Tanggung jawab
4 Kejujuran
5 Kesetiaan
6 Kreativitas dan aktivitas
Total Nilai
Tanda tangan pembimbing

Malang, ………………………..
Mengetahui Pembimbing

(………………………………)

REKAPITULASI PENILAIAN
RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN
Substansi askep Bobot
No ANC INC PNC KB BBL Gynekologi
yang dinilai Nilai
1 Pengkajian : 20
( pengumpulan data,
 analisa data, diagnosa
keperawatan)
2 Perencanaan : 20
( prioritas masalah,
tujuan, rencana
keperawatan, rasional )
3 Implementasi : 20
( spesifikasi tindakan,
obyektif, tepat )
4 Evaluasi : 20
( re assesment,
interpreting, planning)
5 Ketepatan waktu 20
pelaksanaan responsi
Total nilai 100
Tanda Tangan
pembimbing

Malang,………………….
Mengetahui pembimbing

(………………………..)
REKAPITULASI PENILAIAN PENYULUHAN

Substansi ASKEP Bobot Di Ruang Di Ruang Di Ruang Di

No
yang dinilali Nilai ANC INC PNC Puskesmas
1 Kesiapan materi, tempat 20
dan sasaran penyuluhan
2 Kesesuaian materi 20
penyuluhan dengan
kebutuhan sasaran
3 Kemampuan menguasai 30
meteri penyuluhan
4 Kemampuan menarik 10
perhatian audients
5 Penggunaan media 10
6 Performance/penampilan 10
saat penyuluhan
Total nilai 100
Tanda tangan pembimbing

Malang, ………………………..
Mengetahui Pembimbing

(………………………………)
 FORMAT PENILAIAN
PERAN SERTA PADA PRE DAN POST CONFERENCE

No Aspek Skore
1 Persiapan untuk conference 10
2 Mengidentifikasi masalah atau mengemukakan issue untuk 20
diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference 20
4 Mensintesa pengetahuan dan memakainya dalam masalah 20
5 Menerima ide-ide orang lain 10
6 Mengontrol emosi sendiri 10
7 Memperlihatkan perhatian dalam group proses dan kerjasama 10
dalam pencapaian kelompok
Nilai Total 100

PERAN SERTA PADA PRE DAN POST CONFERENCE

No Tanggal Ruangan TTD Pembimbing Nilai

 PENILAIAN LAPORAN KASUS HARIAN (RESUME)
No Pembimbing ANC INC PNC Gynekologi
1 Institusi Tgl
Nilai
TTD

2 Lahan Tgl

Nilai
TTD

FORMAT UJIAN AKHIR

No Aspek yang dinilai Bobot

Pengkajian : ( pengumpulan data, analisa data, diagnosa

1 25
keperawatan)
Perencanaan : ( prioritas masalah, tujuan, rencana
2 25
keperawatan, rasional )
3 Implementasi : ( spesifikasi tindakan, obyektif, tepat ) 25
4 Evaluasi : ( re assesment, interpreting, planning) 25
Nilai Total 100
 PENILAIAN UJIAN AKHIR

Tanggal/Tanda Tangan, Nama Pembimbing, Ruang dan Kasus

LAHAN

INSTITUSI

Rata-rata
Format Pengkajian
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mhs : Tgl / jam Pengkajian :
Nim : Ruangan/RS :
Data Umum Klien
1. Initial klien
2. Usia
3. Status Perkawinan
4. Pekerjaan
5. Pendidikan Terakhir
6. Diagnosa Medis

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Jenis Keadaan Bayi Masalah
No Tahun Penolong Jenis
Persalinan Waktu Lahir Kehamilan
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : Ya / Tidak Berapa Lama :…………...

Riwayat Genekologi : Menarchea : ………………… Dismenorhea : …………

Riwayat KB : …………………………………

Riwayat kehamilan saat ini

HPHT : ………………………….. Taksiran partus : …………………………..
BB sebelum hamil : …………….. TD sebelum hamil : ………………………

TD BB/TB TFU Letak/ DJJ Usia gestasi Keluhan Data

presentasi janin Lain
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik : G …….. P ……...A ……… H ……… minggu

Keadaan umum : …………… Kesadaran : ………… BB/TB : ……..kg/…….cm
Tanda vital
Tekanan darah : …….. mmHg. Nadi ………… Suhu …………… 0C
Pernafasan ………………x/mnt
Kepala leher (Inspeksi-Palpasi)
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : …………………………………………
Dada (Inspeksi- Auskultasi-Palpasi-Perkusi)
Jantung
Paru
Payudara
Puting Susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus : …………………………………………
Abdomen (Inspeksi- Auskultasi-Palpasi-Perkusi)
Uterus
Tinggi fundus uterus : ……………… cm, kontraksi : ya/tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : kepala/bokong/kosong
Leopold VI : bagian masuk PAP
Pigmentasi
Linea nigra
Striae gravidarum albican/livide
Fungsi pencernaan
Masalah khusus : …………………………………………..
Perineum dan Genital
Vagina : varises : ya/tidak
Kebersihan : ………………………………………………
Keputihan : ……………………………………………….
Jenis/warna : ………………………………………
Konsistensi : ………………………………………
 Bau : ………………………………………………
Haemorrhoid : Derajat : ………………. Lokasi : …………………
Berapa lama : …………………. Nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : ………………………………………….

Ekstremitas
Kekuatan otot :
Ekstremitas atas
Edema : ya/tidak, lokasi ……………………..
Varises : ya/tidak, lokasi ……………………..
Ekstremitas bawah
Edema : ya/tidak, lokasi ……………………..
Varises : ya/tidak, lokasi ……………………..
Refleks patella : +/-, jika ada : +1/+2/+3
Masalah khusus : …………………………………………
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK……………………………..
BAB : kebiasaan BAB …………………………….
Masalah khusus : …………………………………..
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama ……… Jam, ………
Frekuensi………
Pola tidur saat ini : ……………………….
Keluhan ketidak nyamanan : ya/tidak, lokasi ……………………
Sifat ……………… intensitas …………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………
Latihan/senam : ……………………………….
Masalah khusus : ……………………………..
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : ………………….. nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ……………………cukup/kurang
Masalah khusus :
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ………………………………..
Penerimaan terhadap kehamilan : …………………..
Masalah khusus : ……………………………………
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan : ……………………………..
Persiapan persalinan
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan
 Perawatan payudara

Obat-obatan yang dipakai saat ini : ………………………………………….

Hasil pemeriksaan penunjang : ……………………………………………....
………………………………………………………………………………..
Rencana kunjungan rumah : ………………………………………………....
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MATERNITAS
JURUSAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mhs : Tgl Pengkajian :
Nim : Ruangan/RS :
Data Umum Klien
Initial klien : …………… (………th) Nama Suami : …………………….
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : ……………………….
Pendidikan Terakhir ………………... Pendidikan terakhir : ……………..
Agama : ……………………………. Agama : ………………………….
Suku Bangsa : ………………………
Status Perkawinan : ………………...
Alamat ……………………………..
Diagnosa Medis :

Data Umum Kesehatan

1. TB/BB :
……………………………………………………………..cm/kg
2. BB sebelum hamil :
……………………………………………………..kg
3. Masa kesehatan
khusus : …………………………….…………………….
4. obat-obatan :
……………………………………….………………………
5. Alergi
(obat/makanan/bahan tertentu) …………………………………….
6. Diet khusus :
…………………………………………………….…………
7. Alat bantu yang
digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat pendengar)
8. Lain-lain sebutkan :
…………………………………………………………
9. Frekuensi BAK, masalah : …………………………………………………
10. Frekuensi BAB, masalah : …………………………………………………
11. Kebiasaan waktu tidur : ……………………………………………………

Data Umum Kebidanan

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : ……………………………..
 2. Status obstetrik : G ………….P………….A………….H…………..minggu
3. HPHT : …………………………………Taksiran partus …………………
4. Jumlah anak di rumah :
………………………………………………………
No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1
2
3
4
5. Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) ………………………………………...
6. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ………………………………
7. Masalah kehamilan yang lalu : ……………………………………………...
8. Masalah kehamilan sekarang : ……………………………………………...
9. Rencana KB : ………………………………………………………………..
10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/PAS/kainnya …………………………….
11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : …………………………………………
(lingkari) relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minum botol/
senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain
jelaskan : …………………………………………………………………….
12. Setelah bay
tua)
13. Masalah da

Riwayat Persalinan
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagianam) tgl/jam :
……….......
2. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
……......
3. Frekuensi, kualitas dan keteraturan denyut jantung janin :
………………….
4. Pemeriksaan fisik :( Inspeksi- Auskultasi-Palpasi-Perkus)
a. Ke
b. Ta
c. Ke
d. Ja
e. Pa
f. Pa
g. Ab
h. Ko
i. Ek
j. Re
 5. Pemeriksaan dalam pertama : jam …………. Oleh
…………………………
Hasil ………………………………………………………………………….
6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah : tgl/jam …………warna
………….
7. Laboratorium
…………………………………………………………………

Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp.
……………………………………
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :
……………………………
3. Perasaa suami terhadap kehamilan sekarang :
……………………………
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
…………………….

Laporan Persalinan

I. Pengkajian Awal
1. Tanggal : ………………………jam …………………………..
2. Tanda-tanda vital : TD ..…mmHg, nadi…...x/mnt, suhu……0C, P…..x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen ………………………………………………
4. Hasil pemeriksaan dalam ……………………………………………………
5. Persiapan perineum …………………………………………………………
6. Dilakukan klisma : (ya/tidak), jelaskan …………………………………….
7. Pengeluaran pervaginam ……………………………………………………
8. Pendarahan pervaginam (ya/tidak) jelaskan .……………………………….
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanyam kekuatan) …………………………
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) …………………………………
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) ……………………………..

II. Kala Persalinan

 Kala I
1. Mulai persalinan : tanggal : ………………………jam
…………………..
2. Tanda dan gejala :
…………………………………………………………..
3. Tanda-tanda vital : TD ..…mmHg, nadi…...x/mnt, suhu……0C,
P…..x/mnt
4. Lama kala I ………jam ………..menit ………...detik
5. Keadaan psikososial
…………………………………………………………
6. Kebutuhan khusus klien
…………………………………………………….
7. Tindakan
……………………………………………………………………
8. Pengobatan
…………………………………………………………………
 Kala II
1. Mulai persalinan : tanggal : ………………………jam
…………………..
2. Tanda-tanda vital : TD ..…mmHg, nadi…...x/mnt, suhu……0C,
P…..x/mnt
3. Lama kala II ………jam ………..menit ………...detik
4. Tanda dan gejala
……………………………………………………………
5. Keadaan psikososial ……..
………………………………………………….
6. Kebutuhan khusus klien
……………………………………………………
7. Tindakan
……………………………………………………………………
 Kala III
1. Tanda dan gejala
……………………………………………………………
2. Plasenta lahir jam
…………………………………………………………..
3. Cara lahir plesenta
…………………………………………………………
4. Karakteristik plasenta :
Ukuran ………….cm x …………. cm x…………….cm
Panjang tali pusat ……………………………………cm
Jumlah pembuluh darah ………….. arteri ……………..vena.....................
Kelainan …………………………………………………………………….
5. Pendarahan
………………………………………………………………….
6. Keadaan psikososial
…………………………………………………………
7. Kebutuhan khusus
…………………………………………………………..
8. Tindakan
……………………………………………………………………
9. Pengobatan
………………………………………………………………….
 Kala IV
1. Muai jam
……………………………………………………………………
2. Tanda-tanda vital : TD ..…mmHg, nadi…...x/mnt,
suhu……0C, P…..x/mnt
3. Kontraksi uterus
……………………………………………………………
4. Pendarahan ……………………ml, karakteristik
…………………………
5. Bonding ibu dan bayi
………………………………………………………
6. Tindakan
……………………………………………………………………

 Bayi
1. Bayi lahir tanggal/jam
……………………………………………………..
2. Jenis kelamin
………………………………………………………………
3. Nilai APGAR
………………………………………………………………
4. BB/PB/lingkar kepala bayi ……………...gram
………..cm ……………cm
5. Karakteristik khusus bayi
………………………………………………….
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematon
7. Suhu ………………………0C
8. Anus : berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat
………………………………………………………..
10. Perawatan mata
…………………………………………………………….

Keterangan :
1. Laporan persalinan dibuat narasi berdasarkan point-point diatas
2. Lampikan partograf
 PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mhs : Tgl /jam Pengkajian :

Nim : Ruangan/RS :
Data Umum Klien
1. Initial klien : ………………………. Initial Suami :
……………………....
2. Usia : ………………………………Usia : ………………….
……………..
3. Status Perkawinan : ………………... Status Perkawinan :
………………...
4. Pekerjaan …………………………. . Pekerjaan
………………………….;
5. Pendidikan Terakhir ………………...Pendidikan terakhir :
……………..
6. Diagnosa Medis
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Keadaan
Tipe Jenis BB Bayi Masalah
No Tahun Penolong
Persalinan kelamin Lahir Waktu Kehamilan
Lahir
1
2
3
4
5
Pengalaman menyusui : Ya / Tidak Berapa Lama : ……………...

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa kali periksa kehamilan
2. Masalah kehamilan

Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan :
spontan (letkep/letsu)/SC a/i …………………………….
Tgl / jam : ………………
2. Jenis kelamin
bayi : L/P, BB/PB …….. gram/ ……… cm A/S ……………
3. Pendarahan
…………………………… cc
4. Masalah dalam
persalinan ………………………………………………….

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB
 DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstretik : P ……...A ……… bayi rawat gabung : ya/tidak

Jika tidak alas an :
……………………………………………………….
Keadaan umum : …………… Kesadaran : …………
BB/TB : ……..kg/…….cm
Tanda vital
Tekanan darah : …….. mmHg. Nadi ………… Suhu …………… 0C
Pernafasan ………………x/mnt
Kepala leher (Inspeksi-Palpasi)
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher
Masalah khusus : …………………………………………
Dada ( Inspeksi- Auskultasi-Palpasi-Perkusi)
Jantung
Paru
Payudara
Puting Susu
Pengeluaran ASI
Masalah khusus : …………………………………………
Abdomen (Inspeksi- Auskultasi-Palpasi-Perkusi)
Involusi uterus
Furdus uterus : ……….. kontraksi ……….. posisi ………..
Kandung kemih
Fungsi pencernaan
Masalah khusus ……………………………………………………….
Perineum dan Genital
Vagina : integritas kulit …… Edema ……memar ……lehatom ……….
Perineum : utuh/episiotomi/rupture
Tanda REEDA
R : kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan : ………………………………………………
Jenis Lokia :
jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Haemorrhoid : derajat : …… lokasi …… berapa lama …. nyeri :
ya/tidak
Masalah khusus : …………………………………………
Ekstremitas
Kekuatan Otot
Ekstremitas atas : Edema : ya/tidak, lokasi ……………………..
Ekstremitas bawah : Edema : ya/tidak, lokasi ……………………..
Varises : ya/tidak, lokasi ……………………..
Masalah khusus : …………………………………………
Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK……………………………..
BAK saat ini ………………………….. nyeri : ya/tidak
BAB : kebiasaan BAB …………………………….
Masalah khusus : …………………………………..
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama ……… Jam, ………
Frekuensi………
Pola tidur saat ini : ……………………….
Keluhan ketidak nyamanan : ya/tidak,
lokasi …………………Sifat ……………… intensitas ……………
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : ……………………………
Latihan/senam : ……………………………….
Masalah khusus : ……………………………..
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : ………………….. nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ……………………cukup/kurang
Masalah khusus :
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : ………………………………..
Penerimaan terhadap bayi : …………………..
Masalah khusus : ……………………………………
Kemampuan menyusui …………………………………………………….
Obat-obatan ………………………………………………………………..
Keadaan umum ibu ……………………. Tanda vital ……………………..
Jenis persalinan …………………………proses persalinan ………………
Kala I………… jam
Indikasi ……………….. kala II ……………………. Menit
Komplikasi persalinan ibu …………………. Janin ………………………..
Lamanya ketuban pecah …………………… kondisi ketuban ……………...
Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal ……………… jam ……………… sex ………………..
Kelahiran : tunggal/gemelli*)

Nalai APGAR
Nilai
Tanda Jumlah
0 1 2
Denyut jantung o () tidak o () <100 o () <100
Usaha nafas ada o () lambat o ()
Tonus obat o () tidak o () menangis kuat
Iritabilitas refleks ada extremitas o ()
Warna o () fleksisedikit gerakan aktif
lumpuh o () gerakan o () reaksi
o () tidak sedikit melawan
bereaksi o () tubuh o ()
o () kemerahan kemerahan
bitu/pucat tangan dan
kaki biru
Keterangan o penilaian menit ke-1, () penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi ……………………………………………………………….
Plasenta : berat ………………………. Tali pusat : panjang …………………….
Ukuran : ……………………………... Jumlah pemb. Darah …………………
Kelainan …………………………………………………………………………..

Hasil pemeriksaan penunjang …………………………………………………….

…………………………………………………………………………………….

Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Perencanaan Pulang
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*

Nama Mhs : ……………………… rumah sakit ………………

Nama ayah/ibu : ……………………… tanggal pengkajian ………………
Alamat : ……………………… jam pengkajian ………………….

Riwayat Kelahiran Yang Lalu

Tahun Keadaan Jenis
No Sex BB lahir Komplikasi Ket.
kelahiran bayi persalinan
1
2
3
4
5
6
7

Status Gravida
G ……. P ……… A ……… H ……… minggu, presentasi bayi
…………………
Pemeriksaan antenatal : teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal ………………………………..

Riwayat Persalinan

BB/TB ibu ………….. kg/ ……….. cm, persalinan di ………………………….

PENGKAJIAN FISIK

Umur ………… hari …………. Jam.........................

Berat badan ……………………….gr Mulut 0 Simetris

Panjang badan …………………… cm 0 Palatum mole
Suhu ……………………………... 0C 0 Palatum durum
Lingkar kepala ………………….. cm 0 Gigi
Lingkar dada ……………………. cm Hidung 0 Lubang hidung
Lingkar perut …………………… cm 0 Keluaran
0 Pernafasan cuping
KEPALA hidung
Bentuk 0 Bulat Leher 0 Pergerakan leher
Kepala 0 Lain-lain
0 Molding TUBUH
0 Kaput Warna 0 Pink
0 0 Pucat
Cephalhematom 0 Sianosis
Ubun-ubun Besar 0 Kuning
Kecil Pergerakan 0 Aktif
Sutura 0 Kurang
Mata Posisi Dada 0 Simetris
……………….. 0 Asimetris
Bentuk 0 Retraksi
………............... 0 Seesaw
0 Lubang
telinga Status Neurologi
0 Keluaran Refleks 0 Tendon
Jantung paru-paru 0 Normal (dinilai semua) 0 Moro
Bunyi nafas 0 Ngorok 0 Rooting
0 lain-lain 0 Menghisap
…………… 0 Babinski
Pernafasan 0 Menggenggam
…………………………x/mnt 0 Menangis
Denyut jantung 0 Berjalan
…………………….x/mnt 0 Tonus leher

Perut 0 Lember Nutrisi

0 Kembung Jenis makanan 0 ASI
0 Benjolan 0 PASI
Bising usus 0 Lain-lain
………x/mnt
Lanugo ………………………………… Eliminasi
BAB pertama : tgl ……….. jam
Vemix …………………………………. ………..
BAK pertama : tgl ……...... jam
Mekonium ……………………………. ……….

Punggung

Keadaan punggung 0 Simetris

0 Asimetris
0 Pilonidal
dimple
Fleksibilitas tlg punggung 0 Kelainan
……………..

Genetalia
Laki-laki 0 Normal
0 Hypospadius
0 Epispadius
Testis
…………………..
 Perempuan Data Lain Yang Menunjang
Labia minora 0 Menonjol (lab. Psikososial, dll)
0 Tertutup
labia mayor
Keluaran
…………….
Kelainan
…………….
Anus

Ekstremitas Kesimpulan
Jari tangan 0 Kelainan
……………
Jari kaki 0 Kelainan
……………
Pergerakan 0 Tidak aktif
0 Asimetris
0 Tremor
0 Rotasi paha
Nadi Brachial
………………
Femoral
………………
Garis telapak kaki
…………………………………
Posisi Kaki
………………….
Tangan
………………

Ket : *Bayi baru lahir yang dikaji berusia < 24 jam

 Resume

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Diadnosa medis : Tgl Pengkajiaan :
No. Reg. :
Subjective Obyektive Analisis Planniang Implementasi Evaluation TT
S:
O:
A:
P:
 KETERANGAN IJIN MAHASISWA

No Hari/Tanggal Keterangan Ijin Ttd Pembimbing

Institusi Lahan
 KETERANGAN PENGGANTIAN IJIN MAHASISWA

No Hari/Tanggal Keterangan Ijin Ttd Pembimbing

Institusi Lahan
 BIMBINGAN CI LAHAN

HARI/ PARAF PARAF

NO KEGIATAN
TGL PEMBIMBING MHS
 BIMBINGAN CI INSTITUSI

HARI/ PARAF PARAF

NO KEGIATAN
TGL PEMBIMBING MHS
 PENGUMPULAN LAPORAN

No Ruangan Tgl. Pengumpulan TTD TTD

Ruangan Instansi
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
 DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………………)
DAFTAR HADIR DAN KEGIATAN HARIAN

Hari/Tgl. : …………………………………………...
Waktu Dinas : Pagi/Sore/Malam (jam …….. s/d ………)
Tempat : …………………………………………...

Jam Pelaks.
Uraian Kegiatan
Kegiatan

Malang, ……………………..
Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi
(………………………….) (…………………….........)
Catatan :
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
.......................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................
........................................................................................