SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua/Wali : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Nomor HP : _________________________________________________
Alamat : _________________________________________________

adalah orang tua/wali dari:

Nama siswa : _________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________________________
Kelas : _________________________________________________
Gampong/Desa : _________________________________________________
Satuan Pendidikan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

Saya bersedia mengarahkan anak saya untuk mengikuti proses pembelajaran tahun
pelajaran 2020/2021 di masa pandemi Covid-19 yang akan dilaksanakan mulai tanggal
13 Juli 2020;
Adapun pola pembelajaran yang saya inginkan untuk anak saya adalah Pembelajaran
Tatap Muka / Belajar Dari Rumah (BDR) *);
Saya bersedia mengarahkan dan/atau memastikan anak saya untuk mengikuti ketentuan-
ketentuan sesuai dengan pola pembelajaran yang dipilih, yakni:
a. Pola Pembelajaran Tatap Muka
1) Dari rumah ke sekolah
 Memastikan sebelum berangkat ke sekolah, sudah sarapan serta dalam
keadaan berwudhu;
 Memastikan anak dalam kondisi sehat dan tidak memiliki gejala atau keluhan
batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan/atau sesak nafas, serta suhu ≥ 37,3 oC;
 Mengenakan masker dan menjaga jarak 1,5 (satu koma lima) meter;
 Membawa bekal makanan dan minuman dari rumah;
 Mengenakan pakaian yang bersih;
 Membawa perlengkapan pribadi, meliputi: alat belajar, ibadah, alat olah raga
dan alat lainnya sehingga tidak perlu pinjam meminjam;
 Menghindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak menyentuh hidung,
mata, dan mulut, dan menerapkan etika batuk dan bersin setiap waktu;
 Jika menggunakan kendaraan roda dua hanya boleh membawa satu orang
penumpang atau mengikuti protokol kesehatan Covid 19
 2) Dari sekolah ke rumah
 Meninggalkan sekolah dan langsung pulang ke rumah masing-masing setelah
jam pelajaran selesai;
 Tetap menggunakan masker dan menjaga jarak 1,5 (satu koma lima) meter;
 Menghindari menyentuh permukaan benda-benda, tidak menyentuh hidung,
mata, dan mulut, dan menerapkan etika batuk dan bersin setiap waktu;
 Jika menggunakan kendaraan roda dua hanya boleh membawa satu orang
penumpang atau mengikuti protokol kesehatan Covid 19
 membersihkan diri (mandi) dan mengganti pakaian sebelum berinteraksi fisik
dengan orang lain di dalam rumah;

b. Pola Pembelajaran BDR (Belajar Dari Rumah)

1) Bersedia menyiapkan perangkat pembelajaran yang dibutuhkan untuk
pembelajaran daring berupa Handphone (HP) Android;
2) Bersedia menyediakan paket pulsa dan/atau paket internet yang dibutuhkan
peserta didik untuk mengikuti proses pembelajaran daring;
3) Memastikan anak siap mengikuti pembelajaran daring yang dilaksanakan;
4) Menyiapkan waktu untuk mendukung proses pembelajaran daring;
5) Mendorong anak agar aktif selama proses pembelajaran;
6) Mendorong anak untuk belajar mandiri / berkelompok kecil.
7) Mengumpulkan foto lembar aktivitas dan penugasan;
8) Secara aktif berdiskusi dengan guru terkait tantangan dan kendala yang dihadapi
selama proses pembelajaran daring;
9) Memfasilitasi tempat dan fasilitas belajar nyaman
10) Berjanji akan mematuhi segala aturan yang diterbitkan Sekolah
11) Tidak menuntut sekolah jika terjadi diluar dugaan saya yang terjadi berkenaan
dengan Virus Corana.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan penuh tanggung
jawab serta tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………., Juli 2020

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

____________________________
*) Coret yang tidak perlu