SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19

Nama : DICKI HARISSANDI

NIK (No.KTP) : 1407052301010003
NIM : 1907110681
Program Studi : TEKNIK KIMIA S1
Tanggal : SELASA, 07 SEPTEMBER 2021

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab
pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:
JIKA JIKA
No. PERNYATAAN YA TIDAK YA, TIDAK,
SKOR SKOR
Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar,
1 1 1 0
fasyankes, kerumunan orang, dan lain-lain ) ?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 1 1 0
Apakah pernah melakukan perjalanan keluar
3 kota/internasional? (wilayah yang terjangkit/zona 0 1 0
merah)
Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang
4 0 1 0
banyak?
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang
yang dinyatakan ODP, PDP atau konfirm COVID-19
5 0 5 0
(berjabat tangan,berbicara, berada dalam satu ruangan/
satu rumah) ?
Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/ sakit
6 0 5 0
tenggorokan/sesak dalam14 hari terakhir.
JUMLAH TOTAL 2 0
Keterangan : 0 = Risiko Kecil; 1 – 4 = Risiko Sedang; >5 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan datang ke kampus.
Risiko kecil - sedang, diperbolehkan datang ke kampus, namun dilakukan pemeriksaan suhu di
pintu masuk. Apabila didapatkan suhu >37,3°C agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan
petugas kesehatan.