KUESIONER

SURVEY MAWAS DIRI

 Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat.
 Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah
dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.
 Terima kasih atas kesediaan saudara mengikuti Survey Mawas Diri.

FORM KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Penanggung Jawab Desa Siaga UPTD Puskesmas
Kelong

Petugas Survey ……………….., ……………………

(………………………………..) (………………………………..)

DATA KELUARGA*)

STATUS
NAMA/ GOLONGAN UMUR L/
NO DALAM PENDIDIKAN PEKERJAAN
DARAH (Thn) P
KELUARGA

*) HARAP MENUNJUKKAN KARTU KELUARGA (KK)

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*) Tanda (√) sesuai dengan kondisi anda

NO PERTANYAAN YA* TIDAK*
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
2. Apakah mandi dan gosok gigi 2 kali sehari/ lebih?
3. Apakah ada anggota keluarga yang minum MIRAS/ NARKOBA?
4. Apakah melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1
minggu sekali?
5. Apakah anda mandi dan BAB di sumur umum?
6. Apakah anda dan keluarga memiliki kartu jaminan kesehatan?, jika
tidak tolong sebutkan nama: ………………………………………………
7. Apakah punya TOGA (Tanaman Obat Keluarga)?
8. Apakah dikeluarga anda mempunyai ibu hamil dan bayi/balita?, jika
iya berapa umur kehamilan: …....... dan berapa umur bayi/balita: ……
9. Apakah ASI diberikan selama 6 bulan?
10. Apakah konsumsi air gallon?
11. Apakah sampah rumah tangga anda dibuang di laut?
12. Apakah cuci tangan dengan sabun setelah BAB?
13. Apakah sayur dicuci sebelum dipotong?
14. Apakah sayur dicuci setelah dipotong?
15. Apakah keluarga rutin membersihkan rumah dan di pel setiap hari?
16. Apakah keluarga biasa menyimpan makanan sisa di kulkas untuk di
konsumsi kembali?
17. Apakah anak anda di Imunisasi?
18. Apakah hewan peliharaan anda memiliki kandang?
 SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut ? (lingkari)

- Batuk pilek - Gatal-gatal - Hepatitis (Sakit kuning)

- Malaria - Sesak nafas - Flu burung
- DBD - Diare - Demam panas
- TBC - Campak - Thypoid
- Tifus - Cacar air - Pneumonia (Balita)

Jika ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini :

NO PENYAKIT NAMA PENDERITA UMUR (THN)

1.
2.
3.
4.
5.

CHECK LIST SKRINING COVID-19

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.HP/Telepon :
Penghasilan/bulan :

*) Tanda (√) sesuai kegiatan harian anda, untuk bersatu melawan penyebaran COVID-19
selama 14 hari ke depan

NO KEGIATAN YA* TIDAK*

A. POTENSI TERTULAR DI LUAR RUMAH
1. Saya/ keluarga saya ada pergi ke luar rumah
2. Saya/ keluarga menggunakan transportasi umum : ojek, bus, taxi
3. Saya/ keluarga tidak memakai masker pada saat berkumpul dengan
orang lain
4. Saya/ keluarga berjabat tangan dengan orang lain
5. Saya/ keluarga tidak membersihkan tangan dengan hand sanitizer/
tisu basah sebelum pegang kemudi mobil/ motor
6. Saya/ keluarga menyentuh benda/ uang yang disentuh orang lain
7. Saya/ keluarga tidak menjaga jarak 1,5 meter dengan orang lain
ketika : belanja, bekerja, belajar, ibadah, dan olahraga
8. Saya/ keluarga makan di luar rumah (warung/ restaurant)
9. Saya/ keluarga tidak minum hangat & cuci tangan dengan sabun
setelah tiba ditujuan
10. Saya/ keluarga berada di wilayah kelurahan tempat pasien tertular
B. POTENSI TERTULAR DI DALAM RUMAH
11. Saya/ keluarga tidak pasang hand sanitizer di depan pintu masuk,
untuk bersihkan tangan sebelum pegang gagang (handle) pintu
masuk rumah
12. Saya/ keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun sampai di rumah
13. Saya/ keluarga tidak menyediakan : tisu basah/antiseptic, masker,
sabun antiseptic bagi keluarga di rumah
14. Saya/ keluarga tidak segera merendam baju & celana bekas pakai di
luar rumah kedalam air panas/sabun
15. Saya/ keluarga tidak segera mandi keramas setelah sampai di rumah
16. Saya/ keluarga tidak segera ganti baju setelah sampai di rumah
C. DAYA TAHAN TUBUH ( IMUNITAS )
17. Saya/ keluarga tidak kena cahaya matahari minimal 15 menit/hari
18. Saya/ keluarga tidak jalan kaki /berolahraga minimal 30 menit/hari
19. Saya/ keluarga jarang minum vitamin C & E, dan kurang tidur
20. Di rumah saya ada family usia 60 tahun ke atas
21. Saya/ keluarga ada mempunyai penyakit : jantung/diabetes/gangguan
pernapasan kronik
TOTAL JAWABAN YA
 CHECK LIST SKRINING COVID-19

CONTENG
No PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah saat ini sedang demam / ada riwayat demam dalam 2 minggu
terakhir?
2 Apakah saat ini sedang batuk?
3 Apakah saat ini sedang pilek/ flu?
4 Apakah saat ini sedang mengalami sakit tenggorokan?
5 Apakah saat ini mengalami sesak nafas?
6 Apakah pernah kontak dengan pasien COVID-19?
7 Apakah pernah bepergian KELUAR NEGERI dalam 14 hari yang lalu,
Jika bepergian KELUAR NEGERI, Negara mana yang dikunjungi?
Sebutkan………………………
Tanggal pergi : ……………………….
Tanggal pulang : ……………………….
8 Apakah saudara pernah bepergian KEDALAM NEGERI dalam 14 hari
yang lalu, jika bepergian KEDALAM NEGERI, Kota mana yang
dikunjungi? (termasukTanjungpinang)
Sebutkan………………………
Tanggal pergi : ………………………
Tanggal pulang : ………………………

Responden

…………………………

TAMBAHAN KETERANGAN YANG DITEMUI DILAPANGAN

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………