FORM PENDATAAN WUS/ PUS KB DESA KELONG

RT/RW :
NAMA / UMUR
NO ALAMAT JLH ANAK GAKIN 4T ALKON TGL.KB TGL.KEMBALI ALKI
ISTRI SUAMI

SUNTIK: PIL: KONDOM:

IMPLANT: MOW: PUS:
IUD: MOP: WUS:
* PUS : PASANGAN USIA SUBUR YANG TELAH MENIKAH

* WUS : WANITA USIA SUBUR ( 15 - 49 TAHUN)

* GAKIN : AKSEPTOR KB YANG MEMILIKI JAMINAN ( BPJS / KIS)

* 4T :
1. TERLALU MUDA < 20 TAHUN
2. TERLALU TERLALU TUA > 35 TAHUN
3. TERLALU DEKAT ( JARAK KEHAMILAN/ USIA ANAK)
4. TERLALU BANYAK ( > DARI 3 ANAK)

*ALKI:
A : JIKA AKSEPTOR MENDERITA ANEMIA
L : JIKA AKSEPTOR LILA (LINGKAR LENGAN ATAS) <23,5 CM
K : JIKA AKSEPTOR MENDERITA PENYAKIT KRONIS ( KENCING MANIS, JANTUNG, ASMA BERAT, MALARIA, TBC, HIPERTENSI)
I : JIKA ASKEPTOR MENDERITA IMS (INFEKSI MENULAR SEKSUAL)
RIA, TBC, HIPERTENSI)