LAPORAN PERSALINAN

UNIT KESEHATAN / KLINIK :

BULAN / TAHUN :

USIA ANC LETAK JANIN BAYI

HARI / ALAMAT UMUR HAMIL
NO NAMA IBU / SUAMI KEHAMILAN … KEM- BB LAHIR RUJU-KAN KET
TANGGAL RUMAH IBU KE... KEP SU LI LH LM L P
SAAT PARTUS X BAR
1
2
3

Kelong,
PENAGGUNG JAWAB DATA

Windyaningrum Mayasari
NRPTT.33.4.4300365
 REKAPITULASI LAPORAN PWS-KIA KABUPATEN BINTAN TAHUN 2014

Bulan :
Rujukan
Kasus
KELOMPOK DETEKSI RESIKO TINGGI
K1 K4 Resiko HB BUMIL
SASARAN Tinggi
Nakes Masyarakat TT1

Maternal (kum)

Neonatal (kum)
NO DESA < 8 8 - > 11

Yg mpy buku
Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif
Bumil gr 11 gr gr
Bulin / Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln Bln

KIA
Bumil Kompl
Bufas Lalu Ini Lalu Ini Lalu ini Lalu Ini
-ikasi Abs % Abs % Abs % Abs % Abs Abs Abs Abs

1
2
3
4
5
PUSKESMAS
Target Cakupan Bulan
KIA KABUPATEN BINTAN TAHUN 2014

PERSALINAN TEMPAT
PERSALINAN OLEH TENAGA
OLEH PERSALI
KESEHATAN
TT2 T5 DUKUN NAN
Tida
k

Non Fasilitas
Kumulatif Abs Terlatih
Terla

Fasilitas
Pendpg
Bln Bln tih
Lalu Ini Bln
Abs Abs Abs % Lk Pr Abs Abs
Ini
5
4
3
2
1
NO
DESA
BAYI LAHIR MATI

BAYI MATI SEBAB LAIN

Jml
M
Di tempat
BBLR

Di Perjalanan
Ket Mati

Di Tempat Rujukan
Jml
M

Di tempat
TETANUS

Di Perjalanan
Ket Mati
BULAN

Di Tempat Rujukan
Jml M
PUSKESMAS / DESA

Di tempat
:
:

ASFIKSIA

Di Perjalanan
Ket Mati

Di Tempat Rujukan
PERINATAL

Jml M

Di tempat

Di Perjalanan
HIPOTERMI
Ket Mati

Di Tempat Rujukan
REKAPITULASI AUDIT PERINATAL KABUPATEN BINTAN TAHUN 2014

Jml M

Di tempat
INFEKSI
Ket Mati
TOTAL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kelong

dr. Kurniawan
NIP. 19770307 200904 1 002
AL KABUPATEN BINTAN TAHUN 2014

PERINATAL
INFEKSI LAIN-LAIN
Ket Mati Ket Mati

TOTAL

Di Tempat Rujukan

Di Tempat Rujukan
KEMATIA

Di Perjalanan

Di Perjalanan
N

Di tempat
Jml M PERINATA
L
Kelong,
Penanggung Jawab Data

Windyaningrum Mayasari
NRPTT. 33.4.43000365
 REKAPITULASI AUDIT MATERNAL KABUPATEN BINTAN TAHUN 2014
PUSKESMAS / DESA :
BULAN :

PERSALINAN MATERNAL
Bayi Lahir Hidup Perdarahan Per Vaginam Infeksi Jalan Lahir Pre-Eklamsia Partus Lama
Ket Mati Ket Mati Ket Mati Ket Mati
Jumlah Persalinan

Vvacum Ekstraksi

Di Tempat Rujukan

Di Tempat Rujukan

Di Tempat Rujukan

Di Tempat Rujukan
Sectio Caesaria
NO DESA

Di Perjalanan

Di Perjalanan

Di Perjalanan

Di Perjalanan
Spontan

Di Tempat

Di Tempat

Di Tempat

Di Tempat
Mati

Mati

Mati
Jml M Jml M Jml M Jml M

TOTAL
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kelong

dr. Kurniawan
NIP. 19770307 200904 1 002
TERNAL KABUPATEN BINTAN TAHUN 2014

MATERNAL
KomplikasiAbortus
Ket Mati

Di Tempat Rujukan
Kematian Total

Di Perjalanan
Sebab Kematian

Di Tempat
Jml M Lain Maternal
Kelong,
Penanggung Jawab Data

Windyaningrum Mayasari
NRPTT. 33.4.43000365
 REKAP LAPORAN KASUS PERINATAL
Bulan :

Puskesmas :
DI TANGANI SENDIRI
NO MACAM KASUS JUMLAH KASUS DI RUJUK Hidup Mati
Jumlah Jumlah
1
Bayi Lahir Hidup ( 1 + 2 + 3 )

1. Partus Spontan

2. Sectio Caesaria

3. Vakum Ekstraksi ( VE )
2
BBLR
3
Tetanus Neonatorum
4
Asfiksia Neonatorum
5
Infeksi
6
Hypotermi
7
IUFD
8
Lain-Lain ( 1 s/d ….. )

I. Icterus Neonatorum

II. BB > 4000 Gram

III. Prematur

IV. Posterm

V. Cacat Bawaan

VI. Gamelli

VII. Infeksi Tali Pusat

VIII. Conjungtivitis GO

IX. ……….

X. …………

Total

Mengetahui, Kelong,
Kepala Puskesmas Kelong Penanggung Jawab Data

dr. Kurniawan Windyaningrum Mayasari

NIP. 19770307 200904 1 002 NRPTT. 33.4.43000365
 REKAP LAPORAN KASUS OBSTETRI
Bulan :

Puskesmas :
DI TANGANI SENDIRI
JUMLAH
NO MACAM KASUS DI RUJUK Hidup Mati
KASUS
Jumlah Jumlah
1 Partus Spontan
2 Sectio Caesria
3 Vakum Ekstraksi ( VE )
1 Pendarahan Pervaginam ( A + B )
A. Haemoragie Ante Partum ( HAP )
- Placenta previa
- Solutio Placenta
B. Haemoragie Post Partum ( HPP )
- Atonia Uteri
- Robekan Jalan Lahir
- Retensio Placenta
2 Infeksi Jalan Lahir / Sepsis
3 Keracunan Kehamilan ( A+B )
A. Pre Eklomsi
B. Eklamsi
4 Partus Lama
5 Komplikasi Abortus ( A+ B )
A. Pendarahan
B. Infeksi
6 Lain - lain ( A+B+C+D+E+F+G )
A. Abortus ( 1+2+3+4)
1. Abortus Imenia
2. Abortus Inkomletus
3. Abortus Completus
4. Abortus Incipien
B. Kelaina Letak
C. Persalinan Prematur
D. Gameill
E. Ketuban Pecah Dini
F. Serotinus
G. CVD

Mengetahui, Kelong,
Kepala Puskesmas Kelong Penanggung Jawab Data

dr. Kurniawan Windyaningrum Mayasari

NIP. 19770307 200904 1 002 NRPTT. 33.4.43000365
 REKAPITULASI LAPORAN PWS-KIA KABUPATEN BINTAN TAHUN 2017

Bulan :
Rujukan Kasus
CAKUPAN CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS CAKUPA
Komplikasi
PENANGANAN
KOMPLIKASI (Yang VIT A NIFAS
Bulin Mendapat Pelayanan Sampai Maternal KF 1 ( 6 Jam ) KF 2 ( Mgu Ke II ) KF 3 ( Mgu Ke VI ) KN 1 ( 6 - 24 Jam )
Bulin / Selesai)
NO DESA Komplikas
Bufas
i
Obstetri 20 % dari
Kumulatif Kumulatif Kumulatif
Bumil Bln Bln Bln Bln Bln
Abs % Abs % Bln Ini Bln Ini Bln Ini
Lalu Lalu Lalu Ini Lalu
Abs % Abs % Abs % Abs %

1 RW 001

2 RW 002

3 TENGGEL

KELONG

Mengetahui, Kelong,
Kepala Puskesmas Kelong Penanggung Jawab Data

Windyaningrum Mayasari
NRPTT. 33.4.43000365
-KIA KABUPATEN BINTAN TAHUN 2017

CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATUS

KN 1 ( 6 - 24 Jam ) KN 2 ( 3 - 7 Hari ) KN 3 ( 7 - 28 Hari )

Kumulatif Kumulatif Kumulatif

Bln Bln Bln
Bln Ini
Lalu Lalu Ini
Abs % Abs % Abs %

Penanggung Jawab Data

Windyaningrum Mayasari
NRPTT. 33.4.43000365
 CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS

BULAN / TAHUN :
NO NAMA IBU TANGGAL PARTUS KF 1 (6 JAM) KF 2 (MINGGU KE II) KF 3 (MINGGU KE IV)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

CAKUPAN KUNJUNGAN BAYI BARU LAHIR

NO NAMA BAYI TANGGAL PARTUS KN 1 (6-24 JAM) KN 2 (3-7 HARI) KN 3 (7-28 HARI)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10