REKAPITULASI LAPORAN PWS-KIA POLINDES KELONG

FORM 1

BULAN:

Jumlah Penduduk
Status T Bumil DETEKS

Bumil Komplikasi
Buku
K1 K4 FE1 FE3
KIA
T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES

(20%)
Bumil
NO. DESA/ KELURAHAN

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs Abs Abs

1 RW. 001 1261 28 7

2 RW. 002 735 18 3

TENGGEL 337 8 1

KELONG 2,333 54 11
 POLINDES KELONG

DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI

NAKES MASY MATERNAL NEONATAL

% Abs % Abs % Abs %

FORM 2
BULAN :

Persalinan Ditolong Non

Persalinan Ditolong Nakes

Bumil Komplikasi (20%)

Kunjungan Nifas (KF)
(PN)
Komplikasi
VIT A

Nakes
Maternal

FASYANKES

FASYANKES
NIFA

PN DI NON
BULIN/ Ditangani
NO. DESA/KEL S

PN DI
BUFAS (PK)
PN KF1 KF2 KF3

Abs % Abs Abs Abs Abs % Abs Abs % Abs % Abs %

1 RW. 001 25 7

2 RW. 002 16 3

3 TENGGEL 10 1

4
KELONG 51 11
 Jml PKM Mampu
46

PP-KtP
Jml PKM Melaks
45

Kelas Ibu Hamil

44

Jml PKM PKRT

JUMLAH PUSKESMAS

Bersalin
Dengan
Ruang
PKM
Jml

43
PKM Perawatan

MAMPU
42

PONED
JML

41

Jml PKM Memiliki

40

Dokter Umum
Total PKM
39

Jml Rumah Tunggu

38

Kelahiran
Jml Desa
Melaksanakan
37
P4K
JUMLAH DESA

36
Jml Poskesdes
35
Jml Posyandu
JMLH DESA

34
DESA/KEL

RW. 001

RW. 002
BULAN :
FORM 3

NO.

2
3 TENGGEL

4
 Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Dokter Umum Dokter Spesialis
Rumah Sakit (DU)
Sesuai Standar

Jml RS MEMILIKI

RSU Pemerintah
Jml PKM Melaks

Jml RS Mampu
RS

Jml DU di PKM
RS Swasta

Poskesdes

Jml Total DU
Supervisi

Jml
Fasilitatif

Pemerintah

PPT/PKT
PONEK
Jml Jml SpA SpAn
Jml SpOG (Anak) (Aneste
PKM Pustu
Total (Obgin)
Jml Jml Jml Jml si)
RSU RSIA RSU RSIA

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
Dukun Beranak

Jml Dukun Bermitra

Jml Dukun 0
69
Jml BDD Punya

68
Bidan Kit
Jml BDD Tinggal di

67
Desa
Jml Bidan Di Desa
Bidan

66
(BDD)
Jml Bidan di PKM

65
Jml Total Bidan

64
FORM 4
BULAN :
SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH
GGN SISTEM
KEMATIAN JML BAYI LAHIR HIDUP
NO. DESA/KEL PEREDARAN
IBU HIPERTENSI DLM GGN METABOLIK
PERDRH INFEKSI DARAH LAIN2
KEHAMILAN (DM, DLL)
(JANTUNG,
STROKE, DLL)
71 72 73 74 75 76 77 L P

1 RW.001

2 RW. 002

3 TENGGEL

KELONG
 JUMLAH YANG
JML BAYI LAHIR
MELAKSANAKAN
MATI
AMP

79 80
 Persalinan
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak

Abs

Perabdominam
Ibu Hamil
HIV(+)

(SC)
Persalinan
Abs

Pervaginam
Ibu Hamil Mendapat
Abs

ART
(PPIA)

Ibu Hamil Hasil Tes HIV

Abs

(+)
Abs

Ibu Hamil dites HIV

Ibu Hamil ditawarkan
Abs

Tes HIV
Ibu Hamil Datang
Abs

dengan HIV(+)
Darah

Abs

GD >140 g/dl
(GD)
Protein urin Gula

Abs

Diperiksa
Abs

Positf (+)
Abs

Diperiksa
Abs
KEK (LiLA < 23,5 cm)
KEK

Abs
Diperiksa LiLA
Anemia

Abs
(<8 mg/dl)
Anemia

Abs
Hb

(8-11 mg/dl)

Abs
Diperiksa Hb

DESA/KEL

RW. 001
BULAN :

NO.

1
2 RW. 002

3 TENGGEL

KELONG
Pelaksanaan kelas ibu h

Jumlah Kelas Ibu Hamil yang

Abs

terbentuk
Puskesmas yang melaksanakan
Abs

kelas ibu hamil

B dalam

Abs

Ibu Hamil diobat

Pencegahan
Kehamilan

Ibu Hamil Hasil Tes Hep

Abs

B (+)
Pencegahan IMS Hepatts

Ibu Hamil diperiksa

Abs

Hepatts B
dalam Kehamilan

Abs

Ibu Hamil diobat

Ibu Hamil Hasil Tes IMS
Abs

(+)
Abs

Ibu Hamil diperiksa IMS

Kecacingan dalam

Abs

Ibu Hamil diobat

Kehamilan

Ibu Hamil Hasil Tes

Abs

Ankylostoma (+)
Ibu Hamil diperiksa
Abs

Ankylostoma
TB dalam Kehamilan

Abs
Obat**
Ibu Hamil Hasil Dahak
Abs
TB(+)
Integrasi Program

Ibu Hamil diperiksa

Abs
Dahak
Ibu Hamil mendapatkan

Abs
Pencegahan Malaria Dalam

Kina/ ACT
Kehamilan (PMDK)

Abs
Ibu Hamil Malaria (+)
Ibu Hamil Diperiksa

Abs
Mikroskopis/RDT
Ibu Hamil mendapatkan

Abs
kelambu
 Jumlah bidan yang melakukan

Abs
kelas ibu hamil
laksanaan kelas ibu hamil Jumlah suami/keluarga yang

Abs
mengikut kelas ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil yang mengikut

Abs
kelas ibu hamil
FORM 6
BULAN :

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana

NO. PUSKESMAS KB Pasca PUS 4T Ber

Jumla KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop out
Jumlah BULIN/ Persalinan KB
h PUS
PUS BUFAS
4T

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs

1 RW. 001

2 RW.002

3 TENGGEL

4
KELONG

Mengetahui :
Ka UPT Puskesmas Kelong

dr.KURNIAWAN
NIP. 19770307 200904 1 002
 Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode
Modern Kontrasepsi Cara Modern
Kondom

Kondom
Implan

Implan
Suntik

Suntik
AKDR

AKDR
MOW

MOW
MOP

MOP
Pil

Pil
Drop out

% 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139
Kelong,
Penanggung Jawab/Pengelola Data

WINDYANINGRUM MAYASARI, A.Md.Keb

NRPTT. 33.4.4300365
 LAPORAN PERSALINAN

UNIT KESEHATAN / KLINIK :

BULAN / TAHUN :

USIA ANC LETAK JANIN BAYI

HARI / ALAMAT UMUR HAMIL
NO NAMA IBU / SUAMI KEHAMILAN … KEM- BB LAHIR RUJU-KAN KET
TANGGAL RUMAH IBU KE... KEP SU LI LH LM L P
SAAT PARTUS X BAR
1

Kelong,
PENAGGUNG JAWAB DATA

Windyaningrum Mayasari
NRPTT.33.4.4300365
 DATA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA POLINDES KELONG

Bulan :
Tahun : 2017

NO NAMA IBU NAMA SUAMI UMUR HAMIL KE HPHT TP

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Penanggung jawab data

Windyaningrum Mayasari, Am
NRPTT.33.4.4300365
ONG

ALAMAT KETERANGAN
 Penanggung jawab data

Windyaningrum Mayasari, Amd.Keb

NRPTT.33.4.4300365
 CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS

BULAN / TAHUN :
NO NAMA IBU ALAMAT TANGGAL PARTUS KF 1 (6 JAM) KF 2 (MINGGU KE II) KF 3 (MINGGU KE IV)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

CAKUPAN KUNJUNGAN BAYI BARU LAHIR

NO NAMA BAYI ALAMAT TANGGAL PARTUS KN 1 (6-24 JAM) KN 2 (3-7 HARI) KN 3 (7-28 HARI)
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
13
14
15