FORMAT REKAPITULASI DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK 1-6

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI TAHUN 2021

DESA
: . 1
FORM (1) ANC
RUJUKAN
Bumil KEK dapat DETEKSI RISIKO OLEH DETIKSI RESIKO OLEH
K1 K4 STATUS T BUMIL FE 1 FE 3 KASUS
Sasara PMT NAKES MASYARAKAT
JUMLAH Sasaran Buku BUM RISTI
BULAN PENDUDUK BUMIL
n
KIA
IL
RESTI KEK
ABS ABS LAL Abs T2 ABS Abs ABS Mater Neona
L INI ABS % INI ABS % INI ABS T1 T2 T3 T4 T5 abs L B ABS B ABS L INI ABS % INI ABS %
LALU LALU U L + L L LALU nal tal

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JUMLAH

Penanggung jawab desa :

 FORMAT REKAPITULASI DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK 1 -6 KABUPATEN KUANTAN SINGINGI TAHUN 2021

FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

Persalinan ditolong Nakes PERSALINAN DITOLONG
(PN)
PERSALINAN NAKES NON NAKES
VIT. A NIFAS FE BUTEKI KUNJUNGAN NIFAS (KF1) KF2 KF3 KF4
KOMPLIKASI
JUMLAH SASARAN MATERNAL
BULAN DITANGANI
PENDUDUK BULIN PN DI PN DI
ABS (PK) ABS ABS ABS ABS ABS
PN FASYAN NON LALU LALU INI ABS % LALU INI ABS % INI JML % LALU INI JML % LALU
LALU INI ABS % INI JML % INI JML % INI JML %
KES YANKES
LALU LALU LALU LALU

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JUMLAH

Penanggung jawab desa :

 KUNJUNGAN NEONATUS TAHUN 2021
DESA :
KUNJUNGAN NEONATUS

NEONATUS JENIS KELAMIN L JENIS KELAMIN P KN 1 KN 2 KN 3

JUMLAH SASARAN
BULAN
PENDUDUK BAYI
ABS ABS ABS ABS ABS ABS
LALU INI JML % INI JML INI JML LALU INI JML % LALU INI JML ABS % LALU INI JML %
LALU LALU LALU LALU LALU LALU

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JUMLAH

Penanggung jawab desa :

 KOMPLIKASI MATERNAL DAN PERINATAL TAHUN 2021
DESA :
JUMLAH BUMIL BAYI
BULAN
PENDUDUK RESTI RESTI
MATERNAL KN1 KN 2 KN 3

ABS ABS ABS

ABS LALU LALU INI JML % LALU INI JML % LALU INI JML % LALU INI JML %
LALU LALU LALU

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JUMLAH

Penanggung jawab program :

 FORMAT REKAPITULASI DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK 1 -6
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI TAHUN 2021
DESA :
FORM 3 (SUMBERDAYA) 1

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT

JUMLAH
RUMAH JLH DESA PKM PERAWATAN RS Pemerintah RS Swasta
BULAN JLH DESA JLH PKM
JLH JLH DUSUN TUNGGU YG JLH DESA JLH PKM
JLH JLH DESA MELAKS MELAKS JLH RS JLH RS MEMILIKI
JLH DUSUN POSKESD MELAKSANAKA KELAHIRAN TOTAL DESA MEMILIKI DG RUANG MAMPU PP- PPT/PKT
POSYANDU MAMPU BERSALIN PKRT KELAS SUPERVISI PONEK
ES N P4K DOKTER JLH KTP JLH RSU JLH RSIA JLH RSU JLH RSIA
PONED BUMIL FASILITATIF
UMUM

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JUMLAH
SUMBERDAYA............................. 2021 (2)
DOKTER UMUM
JUMLAH PASYANKES MAMPU PELAYANAN KB SESUAI STANDAR DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK
(DU)

BULAN JLH BIDAN JLH BDD JLH BDD

RS / KLINIK POSKESD JLH TOTAL JLH DU di JLH SpOG JLH SpAn JLH SpAn JLH TOTAL JLH BIDAN JLH JLH DUKUN
SWASTA
PKM PUSTU JLH TOTAL DU PKM (Anestesi)
di DESA TGL di PUNYA
ES (Obgin) (Anak) BIDAN di PKM DUKUN BERMITRA
(BDD) DESA BIDAN KIT

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JUMLAH

Penanggung jawab desa :

 FORMAT REKAPITULASI DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK 1 - 6
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI TAHUN 2021
DESA :
FORM 4 (KEMATIAN)

JLH BAYI LAHIR

SEBAB KEMATIAN IBU
HIDUP
GGN JLH JLH DESA
JUMLAH SISTEM BAYI MELAKSA PERIODE
BULAN KEMATIAN
KEMATIAN IBU HIPERTENSI PEREDAR LAHIR NAKAN
GGN METABOLIK MATI AMP
PERDRH DALAM INFEKSI AN DARAH LAIN-LAIN LAKI PR
(DM, DLL)
KEHAMILAN (JANTUNG
, STROKE,
DLL)
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JUMLAH

Penanggung jawab desa :

 FORMAT REKAPITULASI DATA KESEHATAN IBU DAN ANAK 1 -6
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI TAHUN 2021
DESA
FORM 5 (ANC TERPADU) ( 1 )

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak Pencegahan Malaria Dalam

Hb KEK Protein Urin Gula Darah
(PPIA) Kehamilan (PMDK)
Ibu
Ibu Ibu Hamil HIV (+) Hamil
BULAN Ibu Hamil
KEK Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Dperiks Ibu Hamil
DIPERIK Anemia (8 - Anemia Anemia (> Diperiks Diperik Positif GD>140g mendapat
(LILA<23,5c Diperiksa Datang ditawarka Hamil di Persalina Mendptkn a Malaria
SA HB 11 mg/dl) (<8mg/dl) 11mg/dl) a LILA sa (+) /dl Persalinan Kelambu Mikrosk kan
m) Dgn HIV n tes HIV tes HIV n (+)
Perabdomin kina/ACT
(+) Pervagin opis/RD
an (SC) T
am
2 3 4 5 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JUMLAH
FORM 5 (ANC TERPADU) TAHUN 2021 ( 2 )

Kecacingan dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dlm Pencegahan Hepatitis B dlm
TB dalam kehamilan Pelaksanaan Kelas Bumil
kehamilan kehamilan kehamilan kehamilan

Jml
Ibu desa yg Jml Bumil Jml Bidan
Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil suami/kel
Hamil Ibu hamil Ibu hamil Ibu Ibu hamil Ibu hamil melaks Jmlh Kelas yg yg
Ibu Hamil hasil diperiksa Ibu hamil diperiksa tes Ibu hamil Ibu hamil g yg
BULAN diperiksa dahak dahak
Obat**
Ankylost
tes
diobati Ankylost Ankylost diobati
diperiksa test IMS hamil diperiksa test Hep
diobati
anakan bumil yg mengikuti
mengikuti
melakukan
Ankylost IMS (+) diobati Hepatitis B B (+) Kelas terbentuk Kelas Kelas
TB (+) oma (+) oma (+) oma (+) kelas
oma (+) bumil bumil Bumil
bumil

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JUMLAH

Penanggung jawab desa :

 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN 2021

KECAMATAN : KUANTAN TENGAH

KABUPATEN : KUANTAN SINGINGI BULAN : JULI 2020
Hasil pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
Puskesmas RS Puskesmas RS
NO Kelompok umur Diperiksa Kelainan Kanker Hari yang Hari yang
Tumor/ Curiga Kelainan Kanker IVA Curiga KET
Ginekologi leher sama berbeda
benjolan kanker Payudara Payudara Positif Kanker
lannya rahim

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Usia < 30 thn 0
2 Usia 30 - 39 thn 0

3 Usia 40 - 50 thn 0

4 Usia > 50 thn 0

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :

Target 5 tahun ( 30 - 50 tahun ) : Orang

Target 1 tahun ( 30 - 50 ) tahun : Orang
Cakupan IVA & CBE bulan/tahun ini ( 30 - 50 tahun ) : Orang
( % dari target 1 tahun )
Mengetahui Teluk Kuantan, 03 Agustus 2021
Kepala UPTD kesehatan Teluk Kuantan Pemegang Program

MIMI SASWITA, SKM.M.Kes SUSIANTI KUSMADEWI, AMD.Keb

Nip. 19770222 1997003 2 002 Nip. 19790114 200801 2 006
DESA : `
Jumlah Peserta Pasca Persalinan
FORM 6 (KB)
Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode Menurut Metode Kontrasepsi Cara
Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Kontrasepsi Cara Modern Modern
Jlh KB
BULAN KB Pasca PUS 4T Kompli Kegaga Drop Kon
Jlh PUS PUS Aktif Persalin ber KB kasi lan Out
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
dom
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
4T an

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER

JUMLAH

Penanggung jawab desa :

 LAPORAN PELAKSANAAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN
DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI (P4K) 2021

DESA :

JUMLAH JUMLAH BUMIL JUMLAH STIKER JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL JUMLAH BUMIL YANG BERSTIKER DROP OUT
BULAN
SASARAN YANG DI DATA YANG DITERIMA YANG BERSTIKER YANG PUNYA BUKU KIA YANG TELAH DICABUT YANG BERSALIN KE NAKES
2 3 4 5 6 7 8 9 10
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JUMLAH

Penanggung Jawab Desa:

 REKAPITULASI KEGIATAN MATERNAL DAN PERINATAL
UPTD KESEHATAN TELUK KUANTAN 2021

DESA :
Maternal Perinatal
DESA Perdarahan Infeksi jamur Pre/Eklamsi Abortus Kematian Ibu Bayi Lahir BBLR Tetanus Prematur Bayi Bayi Bayi mati
Jlh mati jml mati jml mati jml mati sebab lai dirujuk Hidup Jml Mati Jml Mati Jml Mati dirujuk Mati sebab lain
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOPEMBER

DESEMBER

JUMLAH

Penanggung jawab desa :

 DATA IBU BERSALIN TAHUN 2021
NAMA DESA ;
BULAN :
PERSALINAN NIFAS NEONATUS
NO NAMA PASIEN NAKES NON NAKES imuni
ASI FE Vit. A Vit K sasi
NIK HP NIK HP
eksklusif Buteki Bufas HB 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JML

Penanggung jawab desa :

 REKAPAN IBU BERSALIN TAHUN 2021
DESA :

NO BULAN TINDAKAN OLEH CARA TINDAKAN Jenis pembiayaan TINDAKAN TEMPAT DITANGANI

dr.u bida duku NORMAL VACUM SC JAMPERSAL BPJS POSKE

Spog RS KLINIK
mum n n abs L B ABS abs L B ABS abs L B ABS abs L lalu ini JML abs L lalu ini JML SDES
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOPEMBER
12 DESEMBER

JUMLAH

Penanggung Jawab Desa: