NO.

BULAN JUMLAH PENDUDUK Bumil SASARAN WUS BULIN Jumlah PUS Jumlah PUS 4T

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

TOTAL
 Jumlah Status T Bumil DETEKSI RISIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERIODE INPUT DATA
Penduduk
SASARAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN
NO. BULAN Bumil
WUS
Buku KIA K1 AKSES
K1 AKSES
K1 MURNI
K1 MURNI
K4
K4
FE1 FE3 MASYARAK
T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES MATERNAL NEONATAL BULAN TAHUN
AT

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

TOTAL
 Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Ditolong Non Komplikasi Maternal Kunjungan Nifas (KF)
VIT A NIFAS
PN (OTOMATIS TERISI) PN DI FASYANKES PN DI NON FASYANKES Nakes Ditangani (PK) KF1 KF2 KF3
NO. BULAN BULIN
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

TOTAL
 SEBAB KEMATIAN IBU

GGN LAIN2 JML

JML BAYI
JUMLAH SISTEM JML BAYI KAB/KOTA
NO. BULAN LAHIR
KEMATIAN IBU PEREDARA GGN LAHIR MATI MELAKSAN NAMA
HIPERTENSI PARTUS HIDUP
INFEKSI ABORTUS N DARAH METABOLIK AKAN AMP
PERDARAHAN DLM LAMA KET ( DI ISI NAMA
(JANTUNG, (DM, DLL) JUMLAH
KEHAMILAN PENYEBAB)
STROKE,
DLL)

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
Total
 DATA KEMATIAN
SAAT KEJADIAN TEMPAT PENOLONG
NON TENAGA
TENAGA KRSEHATAN
KESEHATAN

UMUR AGAMA ALAMAT PENYEBAB PUSKESMA RUMAH WAKTU TANGGAL

HAMIL BERSALIN NIFAS RUMAH PERJALANAN
S SAKIT
BIDAN PERAWAT DOKTER DUKUN KELUARGA
BULAN
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Keham

NO. BULAN Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil
Anemia Anemia KEK (LiLA < Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Diperiksa
Diperiksa Hb Diperiksa LiLA Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140 g/dl Datang ditawarkan Hasil Tes HIV Mendapat Persalinan mendapatkan
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) 23,5 cm) dites HIV Persalinan Mikroskopis/R
dengan HIV(+) Tes HIV (+) ART Perabdomina kelambu
Pervaginam m (SC) DT

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

Total
 Integrasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil
alaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
Puskesmas Jumlah
Jumlah Ibu Jumlah bidan
yang Jumlah Kelas Hamil yang suami/keluarg yang
Ibu Hamil melaksanakan Ibu Hamil a yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil mengikuti melakukan
mendapatkan diperiksa Hasil Dahak Obat** diperiksa Hasil Tes IMS diperiksa Hasil Tes Hep kelas ibu yang kelas ibu mengikuti kelas ibu
Malaria (+) Kina/ ACT Dahak TB(+) Ankylostoma Ankylostoma diobati diperiksa IMS (+) diobati Hepatitis B B (+) diobati hamil ( TERISI terbentuk kelas ibu
(+) OTOMATIS ) hamil hamil hamil
 JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS Rumah Sakit
JUMLAH
JUMLAH Jml Rumah PKM Perawatan PUSKESM RS Pemerintah RS Swasta
Jml PKM Jml PKM Jml PKM Jml PKM JML PKM
NO. BULAN DESA Tunggu Jml PKM JML PKM AS YANG
JMLH Jml Jml Memiliki Dengan Jml PKM Melaks Melaks Melaks
MELAKSA Kelahiran Total PKM MAMPU Mampu Mampu MELAKSA Jml
DESA Posyandu Poskesdes Dokter JML Ruang PKRT Kelas Ibu Supervisi Kespro
NAKAN PONED PP-KtP PPIA NAKAN Jml RSU RSIA Jml RSU Jml RSIA
Umum Bersalin Hamil Fasilitatif Catin
P4K ORIENTA
SI P4K

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
TOTAL
Sakit Jml Fasyankes Mampu Pelayanan KB Sesuai Standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
Jml Total
Jml Jml Jml BDD
Jml RS Jml Bidan Jml Jml BDD Jml
Jml RS RSU Jml Total Jml DU Jml SpA SpAn Bidan Di Punya Jml
Mampu PKM Pustu Poskesdes Jml Total SpOG ( OTOM Bidan di Tinggal Dukun
PPT/PKT Pemerintah DU di PKM (Anak) (Anestesi Desa Bidan Dukun
PONEK (Obgin) ATIS PKM di Desa Bermitra
) (BDD) Kit
TERISI)
BULAN
Sasaran JUMLAH KB LAMA MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA
JUMLAH KB BARU MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN KB BARU KB LAMA Jml Peserta KB Aktif Menurut Me
MODERN
NO BULAN
Jumlah
Jumlah PUS 4T
PUS Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS % Kondom Pil Suntik

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

TOTAL
 Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara KB PASCA
ut Metode Kontrasepsi Cara Modern KB Aktif PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop Out
Modern PERSALINAN
KB AKTIF =( KB BARU +
KB KB LAMA)-
AKDR Implan MOW MOP ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % (KEGAGALAN + DO )
BULAN
Sasaran JUMLAH KB BARU MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA
KB BARU JUMLAH KB LAMA MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN KB LAMA KB Aktif
MODERN
Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
NO NAMA BULAN Jumlah
Jumlah PUS
PUS 4T Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11 S
12
Total
KB Aktif KB PASCA PERSALINAN PUS 4T Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop Out
Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern KB AKTIF =( KB
BARU + KB KB
LAMA)-
% Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % (KEGAGALAN +
DO )