Lampiran 1

CATATAN HASIL KEGIATAN KESATUAN GERAK PKK-KKBPK -KESEHATAN

KELURAHAN : TAMANAN

KECAMATAN : MOJOROTO

KOTA : KEDIRI

PROVINSI : JAWA TIMUR

TAHUN : 2019
 I. PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA ( PKK )

A. PEMBINAAN DASA WISMA

HASIL KEGIATAN S/D BULAN……

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB NOVEMBE KETERANGAN
OKTOBER DESEMBER
NO ER R
KEGIATAN
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JM % JM % JML % JML % JML % JML %

L L

1 2 10

1 Jumlah Kepala Keluarga

2 Jumlah dasawisma yang ada

3 Jumlah Dasawisma aktif

4 Jumlah Keluarga Pra Sejahtera

dan KS 1

5 Ketua Dasa Wisma yang :

a.Dapat melakukan Pencatatan

b. Mendapat Orientasi Program

KB
 c. Mendapatkan Orientasi

Program Kesehatan

B. JUMLAH BAYI, IBU HAMIL, LANSIA DAN WUS ( SELAMA KEGIATAN INI )

HASIL KEGIATAN S/D BULAN……

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB NOVEMBE KETERANGAN
OKTOBER DESEMBER
NO ER R
KEGIATAN
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JM % JM % JML % JML % JML % JML %

L L

1 2 10

1 Bayi Baru Lahir

2 Bayi dari Keluarga Pra S dan KS I

3 Bayi Meninggal

4 Anak Balita

5 Ibu Hammil

6 Ibu Hamil yang Meninggal

7 Ibu Meninggal saat Persalinan

8 Ibu nifas yang meninggal

9 Jumlah lansia

10 Jumlah WUS

C. KEGIATAN PENYULUHAN

HASIL KEGIATAN S/D BULAN……

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB NOVEMBE KETERANGAN
OKTOBER DESEMBER
NO ER R
KEGIATAN
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JM % JM % JML % JML % JML % JML %

L L

1 2 10

1 Pendewasaan usia perkawinan

2 Penggunaan alat kontrasepsi

3 Kesehatan reproduksi

4 Bina keluarga balita

5 Bina keluarga remaja

6 Bina keluarga lansia

7 Kesehatan ibu dan anak

8 Imunisasi

9 Gizi

10 Kesehatan lingkungan

11 Pemberantas sarang nyamuk

( PSN) DBD

12 Kesehatan gigi dan mulut

13 Pemberian asi ekslusif

14 Pembinaan PHBS di rumah

tangga

15 Pengendalian penyakit menular

dan tidak menular

16 Kegiatan ekonomi produktif

 II. PROGRAM KKBPK DI KAMPUNG KB

A. PEMBINAAN OLEH PETUGAS LAPANGAN KELUARGA BERENCANA DAN INSTITUSI MASYARAKAT PERKOTAAN ( IMP )

HASIL KEGIATAN S/D BULAN……

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB NOVEMBE KETERANGAN
OKTOBER DESEMBER
NO ER R
KEGIATAN
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JM % JM % JML % JML % JML % JML %

L L

1 2 10

1 Frekuensi PLKB/PKB atau PLKB

Non PNS melakukan pembinaan

kepada IMP

2 Frekuensi PLKB/PKB atau PLKB

Non PNS melakukan pembinaan

kepada Pokja kampung KB

3 Frekuensi PLKB/PKB Non PNS

melakukan pelaporan kegiatan

kampung KB secara online

4 Frekuensi PPKBK melakukan

pembinaan kepada sub PPKBK

5 Frekuensi sub PPKBK melakukan

pembinaan kepada poktan

B. PEMBINAAN STANDARISASI KAPASITAS TENAGA KESEHATAN PELAYANAN KBKR

HASIL KEGIATAN S/D BULAN……

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB NOVEMBE KETERANGAN
OKTOBER DESEMBER
NO ER R
JUMLAH TENAGA
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JM % JM % JML % JML % JML % JML %

L L

1 2 10

1 Pembinaan standarisasi

kapasitas tenaga kesehatan

2 Jumlah dokter di fasilitas

kesehatan tingkat pertama

( puskesmas) yang terlatih CTU

(IUD, Implan, MOP)

3
Jumlah bidan di fasilitas
 kesehatan tingkat pertama

( puskesmas) yang terlatih CTU

(IUD, Implan)

C. PEMBINAAN KESERTAAN BER - KB

HASIL KEGIATAN S/D BULAN……

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB NOVEMBE KETERANGAN
OKTOBER DESEMBER
NO ER R
JENIS PELAYANAN
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JM % JM % JML % JML % JML % JML %

L L

1 2 10

I PESERTA KB BARU

1 MOP

2 MOW

3 IUD

4 IMPLANT

5 SUNTIK

6 PIL
7 KONDOM

II PESERTA KB AKTIF

1 MOP

2 MOW

3 IUD

4 IMPLANT

5 SUNTIK

6 PIL

7 KONDOM

D. KEGIATAN KOMUNIKASI , INFORMASI DAN EDUKASI

HASIL KEGIATAN S/D BULAN……

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB NOVEMBE KETERANGAN
OKTOBER DESEMBER
NO ER R
KEGIATAN
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JM % JM % JML % JML % JML % JML %

L L

1 2 10

1 KIE Massa
2 KIE Kelompok

3 KIE Individu KIP/ Konseling

4 Frekuensi Gerak Mupen

E. PEMBINAAN KETAHANAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

HASIL KEGIATAN S/D BULAN……

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB NOVEMBE KETERANGAN
OKTOBER DESEMBER
NO ER R
KEGIATAN
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JM % JM % JML % JML % JML % JML %

L L

1 2 10

I KETAHANAN KELUARGA

1 JUMLAH KELOMPOK

a. BKB

b. BKR

c. BKL

2 JUMLAH KELUARGA YANG

AKTIF DALAM KEGIATAN

 a. BKB

b. BKR

c. BKL

3 FREKUENSI PEMBINAAN

a. BKB

b. BKR

c. BKL

4 JUMLAH KESERTAAN BER -KB

ANGGOTA KELOMPOK (PUS)

a. Kelompok BKB

b. Kelompok BKR

c. Kelompok BKL

5 PEMBENTUKAN KELOMPOK

BARU

a. BKB

b. BKR
 c. BKL

II PEMBANGUNAN EKONOMI

KELUARGA

1 Jumlah Kelompok UPPKS

2 Anggota Kelompok UPPKS

3 Kesertaan Ber –KB Anggota

Kelompok UPPKS

a. Jumlah PUS

b. Jumlah Peserta KB
 III. KESEHATAN DI KAMPUNG KB

HASIL KEGIATAN S/D BULAN……

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB NOVEMBE KETERANGAN
OKTOBER DESEMBER
NO ER R
KEGIATAN
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JM % JM % JML % JML % JML % JML %

L L

1 2 10

I POSYANDU

1 Imunisasi

a. Bayi (Imunisasi Lengkap)

b. Calon Pengantin

(Imunisasi TT-2)

c. Ibu Hamil (Imunisasi

TT-2)

D. WUS (didesaristi)

2 MA (Maternity Antenatal Care)

a. Bayi baru lahir (KN)

 b. Ibu Hamil (K4)

c. Ibu Bersalin (PN)

d. Ibu Menyusui

3 GIZI

a. D/S (Jumlah Balita yang

ditimbang
dibandingkan jumlah
seluruh balita)
b. N/S (Jumlah Balita yang
Naik Berat Badannya)
c. Jumlah Anak Balita
yang Dua Bulan
berturut-turut tidak
naik Bbnya yang di
tangani
d. Ibu Hamil yang

mendapat pilbesi (FE)

e. Jumlah Balita Gizi

Buruk (dengan BGM)
yang ditangani

4 MP-ASI

a. Jumlah semua sasaran

b. Jumlah sasaran yang

mendapat MP-ASI
5 PEMELIHARAAN GIGI DAN

MULUT

a. Pemeriksaan pada ibu

hamil
b. Pemeriksaan pada
balita
c. Peragaan sikat gigi
masal pada balita

II PENINGKATAN PROMOSI

KESEHATAN

1 Jumlah UKBM

a. Posyandu

b. Polindes

c. Poskesdes

d. Lainnya/ posyandu jiwa

2 Jumlah kebijakan terkait PHBS

3 Jumlah Kelurahan yang

memanfaatkan Dana Kelurahan
Untuk Kesehatan/ UKBM
4 Jumlah Mitra (Organisasi

Masyarakat, dan dunia usaha)

III PHBS DI RUMAH TANGGA

1 Jumlah Rumah Tangga yang

persalinannya ditolong oleh

tenaga kesehatan

2 Jumlah rumah tangga yang

memberikan ASI Eksklusif

3 Jumlah Rumah Tangga yang

menimbang balita setiap

bulannya

4 Jumlah Rumah Tangga yang

menggunakan air bersih

5 Jumlah Rumah Tangga yang

mencuci tangan dengan air

mengalir dan sabun

6 Jumlah Rumah Tangga yang

menggunakan jamban sehat

7 Jumlah Rumah Tangga yang

 memberantas jentik

8 Jumlah Rumah Tangga yang

makan buah dan sayur setiap

hari

9 Jumlah keluarga melakukan

aktivitas fisik setiap hari

10 Jumlah keluarga yang tidak

merokok di dalam rumah

IV LINGKUNGAN BERSIH DAN

SEHAT

1 Cakupan Rumah Sehat

2 Akses Air Bersih

3 Akses Jamban

4 Cakupan Spai

5 Pengolahan Sampah yang aman

6 Angka Bebas Jentiuk (ABJ) ≥95%

7 Jumlah Kader Kesling

8 Jumlah Kader Kesling yang aktif

 IV. PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

HASIL KEGIATAN S/D BULAN……

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMB NOVEMBE KETERANGAN
OKTOBER DESEMBER
NO ER R
KEGIATAN
JML % JML % JML % JML % JML % JML % JM % JM % JML % JML % JML % JML %

L L

1 2 10

1 Jumlah pembinaan yang

dilakukan oleh pembinaan TP

PKK kecamatan ke kelurahan

dalam masa kegiatan 3 bulan

2 Jumlah dukungan pembina TP

PKK Kelurahan untuk kegiatan

PKK-Kb-Kes dalam masa

kegiatan

3 Jumlah pembinaan oleh

POKJANAL Posyandu ke

Kelurahan dalam masa kegiatan

4 Jumlah dukungan POKJA

Posyandu Kelurahan (atau sebut

 lain) untuk kegiatan oprasional

posyandu dalam masa kegiatan

5 Jumlah pembinaan oleh

POKJANAL DBD dalam masa

kegiatan

6 Jumlah pembinaan oleh POKJA

DBD Kelurahan dalam masa

kegiatan

7 Jumlah dukungan POKJA DBD

Kelurahan untuk kegiatan

penggerak PSN-DBD, dalam

masa kegiatan

8 Jumlah kader yang dilatih

selama masa kegiatan