RUJUKAN KASUS
Jumlah PELAYANAN KUNJUNGAN IBU HAMIL Status T Bumil DETEKSI RISIKO
RISTI
Penduduk
SASAR CAKUP K1 AKSES
Buku CAKUP CAKUPA
NO. BULAN Bumil AN CAKUPA K1 > 12 AN K1 ( MURNI + > CAKUPA K4 K6 FE1 FE3
KIA K1 AN K4 N K6 MASYA MATERN NEONA
WUS N K1 MINGG > 12 12 M) N K1 T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES
MURNI RAKAT AL TAL
MURNI U MINGG AKSES
U OTOMATIS
TERISI
TOTAL
1
JANUARI
2
FEBRUARI
3
MARET
4
APRIL
5
MEI
6
JUNI
7
JULI
8
AGUSTUS
9
SEPTEMBER
10
OKTOBER
11
NOVEMBER
12
DESEMBER
LAPORAN POSTNATAL CARE 2023
TOTAL
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
LAPORAN ANC TERPADU
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
JUMLAH SASARAN ( TERISI
NAMA PUSKESMAS/
PUSKESMAS/ OTOMATIS
NO DESA JUMLAH JUMLAH JENIS ALAT KONTRASEPSI
DESA ( OTOMATIS PUS
( OTOMATIS) PUS 4T
TERISI)
TOTAL KAB 0 #NAME? #NAME?
1 #NAME? #NAME? #NAME? KB BARU
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
GANTI CARA PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA MASUK KE
ALKON TERSEBUT
KB AKTIF ( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
JUMLAH KB MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN
Kondo
Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL TOTAL %
m
0 ###
0 0 0 0 0 0 0 0 0
###
0
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0
#DIV/0!
0
#DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0
###
0 ###
0 ###
0
###
LAPORAN KEMATIAN
DATA KEMATIAN
SEBAB KEMATIAN IBU
SAAT KEJADIAN TEMPAT PENOLONG
JML NON TENAGA
GGN LAIN2 TENAGA KRSEHATAN
KAB/K KESEHATAN
SISTEM JML JML
JUMLAH PERED GGN OTA
KET BAYI BAYI
NO. BULAN KEMATIAN HIPERTE ARAN METAB MELAK ALAMA PENYE TANGG
IBU PERDA NSI DLM INFEKSI ABORT PARTU DARAH OLIK ( DI ISI LAHIR LAHIR SANAK NAMA UMUR AGAMA
T
BERSA
BAB RUMAH
PUSKE PERJAL RUMAH WAKTU
AL
HIDUP MATI HAMIL NIFAS PERAW DOKTE KELUA
RAHAN KEHAMIL US S LAMA (JANTU (DM, JUMLA NAMA AN LIN SMAS ANAN SAKIT BIDAN DUKUN
AT R RGA
AN NG, DLL) H PENYE AMP
STROK BAB)
E, DLL)
TOTAL
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
LAPORAN NEONATAK 2023
1
JANUARI
2
FEBRUARI
3
MARET
4
APRIL
5
MEI
6
JUNI
7
JULI
8
AGUSTUS
9
SEPTEMBER
10
OKTOBER
11
NOVEMBER
12
DESEMBER
MELAKS
PELAYAN
YANG MENDAPATKAN ANAKAN CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL
AN PEL.KESEHATAN BAYI
YANG MENDAPATKAN PELAYANAN NEONATAL PELAYAN
Perawatan Metode Kangguru Pemantauan Pertumbuhan NEONAT KN1 KN Lengkap
PELAYANAN NEONATAL ESENSIAL ( OTOMATIS AN
AL
NEONAT
ESENSIA ∑ Cakupan ∑ Cakupan ∑
L P T L P T L P T L P T AL L P L P L P
L SESUAI Absolut (%) Absolut (%) Absolut
ENSIAL
STANDA
(OTOMAT
∑ KO
ESEHATAN BAYI sasaran Cakupan penanganan neonatal komplikasi ∑ Lahir mati ∑ Lahir hidup BERAT LAHIR
Neonatal ASFIKSIA INFEKSI
<2500 >2500
komplikasi
Cakupan = 15% ∑ Cakupan ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
kelahiran L P L P L P L P L P L P L P
(%) Absolut (%) Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut
hidup
KOMPLIKI PADA NEONATUS
CONFIRM COVID 19 DAN SUSPEK
TETANUS NEONATORUM KELAINAN KONGENITAL
KONFIRM ( ISTILAH LAMA) PDP ( ISTILAH LAMA) ODP ( ISTILAH LAMA) SUSPEK ( ISTILAH BARU K) ASUS KONFIRMASI ( ISTILAH BARU)
KONTAK ERAT ( ISTILAH BARU)
∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑ ∑
L P L P L P L P L P L P L P L P
Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut Absolut
LAPORAN KEMATIAN NEONATAL
TOTAL
1
JANUARI
2
FEBRUARI
3
MARET
4
APRIL
5
MEI
6
JUNI
7
JULI
8
AGUSTUS
9
SEPTEMBER
10
OKTOBER
11
NOVEMBER
12
DESEMBER
KEMATIAN POST NEONATAL
Sebab Kematian post neonatal
-28 Neonatal ∑ Kematian Bayi (0-11 bln)
∑ Kematian post neonatal (29 (neonatal + post neonatal)
hr - 11 bln) LOGICAL
Lain-lain Lain - lain LOGICAL LOGICAL
DATA TEST
TEST TEST
KEMATIA KEMATIA
KEMATIA KEMATIA
DATA N POST
N Kelainan
Kelainan KETKEMATIAN
( ISI POST NEONATAL
N 0-6 N 7-28
NEONAT
KET ( ISI NEONAT Pneumonia Diare Saluran Tetanus
Saraf
Malaria NAMA HARI HARI
AL Cerna AL
NAMA ∑ PENYEB ∑
JUMLAH L P JUMLAH L P
PENYEB Absolut AB Absolut
AB KEMATIA
N
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN BALITA 2023
BALITA(0-59
PELAYANAN Sebab Kematian Anak Balita DATA KEMATIAN ANAK BALITA
BULAN) YG ∑ Kematian Anak Balita
KESEHATAN ANAK
PUNYA BUKU (12-59 bulan) Lain lain PEMERIKSAAN TEMPAT KEMATIAN ( ISI ANGKA 1 ATAU 0)
BALITA
KIA
SASAR LAMA
AN ( SUDA
ANAK H
BALITA PERNA Demam
NAMA TANGG PUSTU/
NO BULIN USIA H Berdara KET TANGG
ISPA DIARE Malaria Campak Difteri IBU AL JAM UMUR POLINDE
12-59 BARU TERCA L P TOTAL L P h JUMLAH
( ISI ALAMA AL RUMAH
BULAN TAT
TOTAL
PENYE T /AYAH KELAHI KELAHI KEMATI KEMATI RUMAH JALAN S/
SAKIT
Dengue RAN AN PUSKES
(OTOM PADA BAB) RAN AN
MAS
ATIS) BULAN
SEBEL
UMNYA
)
DESA\
1
JANUARI
2
FEBRUARI
3
MARET
4
APRIL
5
MEI
6
JUNI
7
JULI
8
AGUSTUS
9
SEPTEMBER
10
OKTOBER
11
NOVEMBER
12
DESEMBER
DATA KEMATIAN ANAK BALITA
Lain-lain
PEMERIKSAAN TEMPAT KEMATIAN ( ISI ANGKA 1 ATAU 0)
Kecelak Penyaki
Akibat Penyaki PUSTU/
aan t Bunuh NAMA TANGG TANGG
kehamil NAPZAHIV/ AIDS t Tidak POLINDE
L transpo menula Diri JUMLA KET (ISI ALAMA IBU AL JAM
AL
UMUR
RUMAH
P an Menular
TOTAL rtasi r H
PENYE
T /AYAH KELAHI KELAHI KEMATI KEMATI RUMAH JALAN S/
SAKIT
BAB) RAN AN PUSKES
RAN AN
MAS
LAPORAN PERSALINAN OLEH NAKES
10
11
12
13
14
15
16
17
18
JUMLAH
LAPORAN ANC TERPADU
NO.
DIPERIKSA HB PADA KEHAMILAN TRIMESTER 1 DIPERIKSA HB PADA KEHAMILAN TRIMESTER 3 KEK PERDARAHAN Protein urin
1
JANUARI
2
FEBRUARI
3
MARET
4
APRIL
5
MEI
6
JUNI
7
JULI
8
AGUSTUS
9
SEPTEMBER
10
OKTOBER
11
NOVEMBER
12
DESEMBER
IBU HAMIL DI VAKSINASI COVID 19
Gula Darah (GD) PREKESLAMSI/ INFEKSI JANTUNG DIABETES IBU HAMIL DENGAN COVID - 19
EKLAMSIA MELITUS ( DM) SASARA
N RILL
BULAN
STATUS HASIL PEMERIKSAAN* ( SILAHKAN DISESUIKAN TERSEBU
DENGAN PENGGUNAAN ISTILAH DAN DEFINISI T GENAP
IBU OPERASIONAL TERUPDATE YANG DIKELUARKAN MEMPU IBU
HAMIL KEMENKES NYAI IBU IBU HAMIL
DENGAN IBU USIA HAMIL DI
PREKESL IBU HAMIL
PENYAKI HAMIL PASIEN ORANG ORANG KEHAMI DI DI VAKSIN
Diperiks GD >140 Diperiks AMSI/ Diperiks HAMIL Diperiks T/ Diperiks DENGAN Diperiks DALAM DALAM TANPA KASUS LAN >13 VAKSIN I VAKSIN III
a g/dl a EKLAMSI a DENGAN a
GANGGU
a
PENYAKI
a PEMANT PEMANT SUSPEK ( KONFIR KONTAK MINGGU II ( BOOST
A INFEKSI GEJALA ( ERAT ER)
AN T DM AUAN AUAN OTG) ISTILAH MASI ( ISTILAH ( PENCA
JANTUN (PDP) (ODP) BARU ) ( ISTILAH TATAN
( ISTILAH BARU )
G ( ISTILAH ( ISTILAH LAMA) BARU ) HANYA
LAMA) LAMA) DILAKUK
AN 1
KALI
Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan
Ibu Ibu
Ibu Ibu Ibu Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu Ibu Ibu Ibu Ibu Ibu Ibu
Hamil Hamil Ibu Hamil Hamil Hamil Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu
Datang ditawark Hamil Hamil Hamil Persalina mendap Diperiks Hamil mendap Hamil Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil Hamil Hamil Hamil diperiksa Hamil Hamil
Hasil Tes Mendap Persalina n a Malaria atkan diperiksa diperiksa Hasil Tes Hasil Tes
dengan an Tes dites HIV HIV (+) at ART n atkan Mikrosk (+) Kina/ Dahak Dahak Ankylost Ankylost diobati IMS IMS (+) diobati Hepatitis Hep B (+) diobati
HIV(+) HIV Pervagin Perabdo kelambu
opis/RDT ACT
TB(+) oma oma (+) B
minam
am
(SC)
LAPORAN PERSALINAN OLEH TENAGA KESEHATAN
Nakes Penolongan
Tempat Persalinan Status Ibu Hamil
Jenis Kelamin
Persalianan
Umur Pekerjaan BBL Non
No Nama Ibu Bersalin Nama Suami Alamat G P A Tanggal Persalinan
Ibu(Thn) Suami Ibu (gram) Fasilitas Umu Jampe
Fasilitas Dokter Bidan Perawat BPJS
m rsal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
LAPORAN KELUARGA BERENCANA
BULAN AGUSTUS
NAMA
PUSKES SASARAN ( TERISI JUMLAH KB MENURUT METODE KONTRASEP
OTOMATIS JENIS ALAT
NO MAS/ KONTRASEP
DESA JUMLAH JUMLAH
( OTOMA PUS PUS 4T SI Kondom Pil Suntik AKDR Implan
TOTAL KAB TIS) 457 #REF!
1 KELURAH 457 #REF!
AN KB BARU
TALAGA
1
KB LAMA
( Untuk
januari ambil
KB aktif des
tahun lalu)
KEGAGALAN
DROP OUT
(DO)
KOMPLIKASI
EFEK
SAMPING
GANTI CARA
PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN
KB PASCA
KEGUGURAN
PUS 4T BER
KB
2 TALAGA II 269 #REF!
KB BARU
KB LAMA
( Untuk
januari ambil
KB aktif des
tahun lalu)
KEGAGALAN
DROP OUT
(DO)
KOMPLIKASI
EFEK
SAMPING
GANTI CARA
PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN
KB PASCA
KEGUGURAN
PUS 4T BER
KB
3 LIWU LIMPONA157 #REF!
KB BARU
KB LAMA
( Untuk
januari ambil
KB aktif des
tahun lalu)
KEGAGALAN
DROP OUT
(DO)
KOMPLIKASI
EFEK
SAMPING
GANTI CARA
PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN
KB PASCA
KEGUGURAN
PUS 4T BER
KB
4 PANGILIA 171 #REF!
KB BARU
KB LAMA
( Untuk
januari ambil
KB aktif des
tahun lalu)
KEGAGALAN
DROP OUT
(DO)
KOMPLIKASI
EFEK
SAMPING
GANTI CARA
PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN
KB PASCA
KEGUGURAN
PUS 4T BER
KB
5 TALAGA BESAR 326 #REF!
KB BARU
KB LAMA
( Untuk
januari ambil
KB aktif des
tahun lalu)
KEGAGALAN
DROP OUT
(DO)
KOMPLIKASI
EFEK
SAMPING
GANTI CARA
PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN
KB PASCA
KEGUGURAN
PUS 4T BER
KB
6 WULU 112 #REF!
KB BARU
KB LAMA
( Untuk
januari ambil
KB aktif des
tahun lalu)
KEGAGALAN
DROP OUT
(DO)
KOMPLIKASI
EFEK
SAMPING
GANTI CARA
PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN
KB PASCA
KEGUGURAN
PUS 4T BER
KB
7 KOKOE 155 #REF!
KB BARU
7 KOKOE 155 #REF!
KB LAMA
( Untuk
januari ambil
KB aktif des
tahun lalu)
KEGAGALAN
DROP OUT
(DO)
KOMPLIKASI
EFEK
SAMPING
GANTI CARA
PINDAH KE
ALKON LAIN
GANTI CARA
MASUK KE
ALKON
TERSEBUT
KB AKTIF
( OTOMATIS
TERISI)
KB PASCA
SALIN
KB PASCA
KEGUGURAN
PUS 4T BER
KB
UT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
1
GANTI CARA PINDAH KE ALKON LAIN
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
2 FEBRUARI KB BARU
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
1
GANTI CARA PINDAH KE ALKON LAIN
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
3 MARET
KB BARU
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
1
GANTI CARA PINDAH KE ALKON LAIN
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
4 APRIL
KB BARU
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
1
GANTI CARA PINDAH KE ALKON LAIN
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
MEI KB BARU
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
JUNI KB BARU
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
JULI
KB BARU
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
AGUSTUS
KB BARU
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
SEPTEMBER KB BARU
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
OKTOBER KB BARU
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
NOVEMBER KB BARU
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
5 DESEMBER KB BARU
KB LAMA
KEGAGALAN
KOMPLIKASI
EFEK SAMPING
1
GANTI CARA PINDAH KE ALKON LAIN
KB AKTIF
KB PASCA SALIN
KB PASCA KEGUGURAN
PUS 4T BER KB
LAPORAN ANC 2023
Jumlah PELAYANAN KUNJUNGAN IBU HAMIL PELAYANAN KUNJUNGAN IBU HAMIL DENGAN 10
Pendud
uk K1
OTOAM AKSES
TIS SASAR ( MURN
TERISI Bumil I + > 12 IBU
AN IBU IBU
M) IBU IBU HAMIL
OTOMA WUS Buku CAKUP CAKUP CAKUP HAMIL HAMIL HAMIL HAMIL
NO. BULAN K4 K6 IBU DI
TIS OTOMA KIA CAKUP K1 > 12 AN K1 CAKUP AN K4 AN K6 DI DI
K1 DI DIPERI HAMIL PERIKS
TERISI TIS AN K1 MINGG > 12 AN K1 PERIKS PERIKS
MURNI PERIKS KSA DI Ukur A
TERISI MURNI U MINGG AKSES A A
A Status TFU Srining
U TD(Ten Present
OTOMA TB/BB Gizi Status
si) ase DJJ
TIS TT
TERISI
TOTAL
1
JANUARI
2
FEBRUARI
3
MARET
4
APRIL
5
MEI
6
JUNI
7
JULI
8
AGUSTUS
9
SEPTEMBER
10
OKTOBER
11
NOVEMBER
12
DESEMBER
DETEKSI RUJUKAN PERIODE INPUT
YANAN KUNJUNGAN IBU HAMIL DENGAN 10 T Status T Bumil
RISIKO KASUS RISTI DATA
Tes Laboratorium
IBU IBU IBU
HAMIL HAMIL HAMIL
FE1 FE3 BULAN
DI DI DI
MASYA MATER NEONA ( DISI
PERIKS PERIKS DILAKU T1 T2 T3 T4 T5 T2+ NAKES TAHUN
IBU IBU RAKAT NAL TAL SESUAI
A A Tata KAN
HAMIL IBU IBU IBU HAMIL BULAN)
Pember Laksan Temu
DI HAMIL HAMIL HAMIL DI
ian TTD a Kasus Wicara
PERIKS DI DI DI PERIKS
A PERIKS PERIKS PERIKS A
Gol.Dar A Hb A HIV A Sifilis Hepatiti
ah s
PELAYANAN KESEHATAN BALITA
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER