3. Bangsa : _____________
4. Taraf Perkahwinan :
Bujang Duda / Janda
Sudah berkahwin
5. Taraf Pendidikan:
PMR Sijil
1. Adakah ruam di kaki dan tangan merupakan tanda – tanda dan gejala
klinikal penyakit tangan, kaki dan mulut?
Ya
Tidak
Tidak Pasti
2. Adakah anda mengetahui penyakit tangan, kaki dan mulut ini tersebar
melalui sentuhan langsung?
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Ya
Tidak
Tidak Pasti
5. Adakah anda perlu membawa anak anda berjumpa dengan doktor jika
dijangkiti penyakit tangan, kaki dan mulut?
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Ya
Tidak
Tidak Pasti
BAHAGIAN D : TAHAP AMALAN RESPONDEN
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Ya
Tidak
Tidak Pasti
Ya
Tidak
Tidak Pasti