A.

Tata Cara Pengisian Kuesioner untuk Aparat Desa

1. Pengisian kuesioner dilakukan oleh informan yaitu aparat atau perangkat Desa,
diutamakan Sekretaris Desa.
2. Baca tata cara dan panduan pengisian kuesioner secara seksama sebelum mengisi
kuesioner.
3. Gunakan pulpen dengan tinta hitam atau biru saat mengisi kuesioner.
4. Isi jawaban pertanyaan dalam kuesioner sesuai dengan tata cara dan panduan pengisian
secara jelas.
5. Untuk pertanyaan yang bersifat pilihan dengan kode, lingkari kode yang sesuai dengan
jawaban Informan sesuai dengan situasi dan kondisi Desa.

6. Jika jawaban salah dan ingin diganti, coret pilihan yang salah, kemudian lingkari
jawaban yang benar disertai paraf.

7. Untuk pertanyaan yang bersifat isian singkat, tulis jawaban setiap pertanyaan dengan
jelas dan tidak disingkat menggunakan huruf balok / huruf cetak / huruf kapital saat
menulis jawaban.

INDONESIA

8. Untuk pertanyaan yang bersifat isian angka dan jawabannya tidak ada atau 0 (nol), tulis
jawaban dengan angka “0”. Jangan dikosongkan atau diberi jawaban dengan tanda strip
“–“.
0

9. Untuk pertanyaan yang menanyakan jarak, jarak dihitung dari lokasi kantor kepala
Desa.
10. Jika terdapat jawaban yang tidak diketahui aparat Desa, aparat Desa dibantu oleh
quality controller / pelaku GSC / pendamping Desa harus menanyakan langsung pada
instansi terkait.

1
 Contoh: data jumlah penyandang kebutuhan khusus mungkin terdapat di kantor Dinas
Sosial; data jumlah warga yang terdaftar BPJS mungkin terdapat di Puskesmas
Kecamatan; data jumlah keluarga yang menggunakan listrik dari PLN mungkin
terdapat di kantor PLN Kecamatan/Kabupaten.
11. Setelah semua pertanyaan sudah diisi, periksa dulu semua jawaban dan pastikan tidak
ada yang terlewat.

B. Tata Cara Pengumpulan Data untuk Quality Controller / Pelaku GSC / Pendamping
Desa
1. Pengumpulan data Pemutakhiran Indeks Desa Membangun 2016 dilakukan dengan
pengisian kuesioner secara mandiri oleh aparat Desa menggunakan kuesioner
terstruktur.
2. Quality controller / pelaku GSC / pendamping Desa harus membaca tata cara dan
petunjuk umum pengisian kuesioner secara seksama sebelum aparat Desa mengisi
kuesioner.
3. Quality controller / pelaku GSC / pendamping Desa harus dapat beradaptasi di
lingkungan sekitar agar dapat mendampingi aparat Desa saat pengisian kuesioner
sehingga memperoleh mutu informasi yang baik.
4. Quality controller / pelaku GSC / pendamping Desa juga harus peka dengan situasi
lingkungan sekitar agar tercipta lingkungan yang kondusif saat pengisian kuesioner
berlangsung.
5. Quality controller / pelaku GSC / pendamping Desa harus memeriksa kembali apakah
semua pertanyaan sudah diisi dan tidak ada yang terlewat.
6. Jika diperlukan, quality controller / pelaku GSC / pendamping Desa harus melakukan
probing atau proses penggalian yang lebih dalam jika jawaban Informan dirasa belum
jelas.
7. Saat quality controller / pelaku GSC / pendamping Desa melakukan probing, tidak
diperkenankan untuk melontarkan pertanyaan yang bersifat leading.
8. Quality controller / pelaku GSC / pendamping Desa melakukan observasi langsung ke
lapangan.

2
C. Tata Cara Penulisan Koding dan Input Data Pemutakhiran IDM
1. Kuesioner yang telah diisi oleh aparat Desa diberi koding berupa angka oleh
petugas pemutakhiran data IDM sesuai dengan isian
2. Untuk isian berupa karakter atau huruf tidak perlu diberi koding berupa angka
3. Untuk pertanyaan 106-109, koding diisi dengan kode Provinsi, Kabupaten,
Kecamatan, dan Kode Desa yang telah disediakan oleh Pusat
4. Untuk isian berupa angka, penulisan angka pada koding disesuaikan dengan jumlah
digit yang disediakan. Contoh:

Aparatur Jumlah Laki-laki Koding Jumlah Perempuan Koding

Staf petugas Desa __8__ orang [ 0 ][8 ] 12 orang [ 1 ][2 ]

Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat? 50 meter [ 0 ][ 5 ][ 0 ]

5. Untuk pertanyaan yang bersifat isian angka dan jawabannya tidak ada atau 0 (nol),
tetap ditulis angka “0” pada kolom koding.
Berapa jumlah SMU / MA / SMK (negeri/swasta) di Desa? 0 unit [ 0 ][ 0 ]

6. Untuk isian berupa pilihan jawaban, penulisan angka pada koding sesuai dengan
angka yang dilingkari
Apa sarana kesehatan yang terdekat di Desa? (Jawaban hanya 1) 1. Rumah Sakit Umum
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak
3. Rumah Bersalin
4. Puskesmas
5. Pustu [ 4 ]
6. Poskesdes
7. Polindes
8. Tempat Praktik Dokter
9. Klinik Dokter

Apakah terdapat bidan Desa (BDD)? 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

7. Data kuesioner diinput sesuai dengan angka pada kolom koding atau sesuai dengan
jawaban berupa karakter/ huruf isian kuesioner
8. Isian tanggal lahir diinput dengan format Tanggal/ Bulan/ Tahun
Contoh:
104
Tanggal Lahir
Informan
TTL_Informan

12/03/2016

3
9. Jika terdapat jawaban lainnya di luar pilihan yang disediakan, jawaban harus diisi
sesuai dengan jawaban informan
Contoh:
Apakah mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu, seperti :
(setiap pertanyaan 334.a – 334.d harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban “Ya” atau
“Tidak”)
a. Kelahiran 1. Ya 0. Tidak [ 0 ]

b. Kematian 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

c. Perkawinan 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

d. Lainnya, sebutkan KHITANAN 1. Ya 0. Tidak [ 1 ]

Hasil Input pada Excel:

SEKRETARIAT INDEKS DESA MEMBANGUN

Jl. Veteran I No.31, Jakarta Pusat.
Website : www.kemenDesa.go.id
Email : idm2016kemendes@gmail.com
Telp. 021-3504691

4
D. Panduan Pengisian Kuesioner Pemutakhiran Data Indeks Desa Membangun 2016

ID Variabel Label Definisi Operasional Satuan Kategori

IP1 Nama Petugas Petugas Nama lengkap petugas pemutakhiran Data IDM
IP2 Tanggal Isi Kuesioner Tgl_kuesioner Tanggal pengisian kuesioner
IP3 Telp/ HP Petugas Telop_petugas Nomor telepon /Hp Petugas pemutakhiran Data IDM
I IDENTITAS DESA
Nama lengkap Perangkat Desa selaku Informan di
101 Nama Informan Informan
lokasi pengambilan data
102 Jabatan Jab_Informan Posisi perangkat Desa yang dijabat oleh Informan
Nomor telepon rumah atau nomor telepon seluler /
103 No. Telepon Rumah / Hp Tel_Informan handphone yang aktif dan bisa dihubungi milik
Informan
Tanggal lahir Informan dalam format tanggal lahir,
104 Tanggal Lahir Informan TTL_Informan
bulan lahir, dan tahun lahir
1. Laki-laki
105 Jenis Kelamin Informan JK_Informan Jenis kelamin Informan
2. Perempuan
Nama provinsi lokasi pengambilan data.
106 Nama Provinsi Prov Kode Provinsi diisi sesuai dengan kode yang telah
disediakan pada file data kode 74.754 Desa
Nama kabupaten lokasi pengambilan data
107 Nama Kabupaten Kab Kode Kabupaten diisi sesuai dengan kode yang telah
disediakan pada file data kode 74.754 Desa
Nama kecamatan lokasi pengambilan data
108 Nama Kecamatan Kec Kode Kecamatan diisi sesuai dengan kode yang telah
disediakan pada file data kode 74.754 Desa
Nama Desa lokasi pengambilan data
109 Nama Desa Desa Kode Desa diisi sesuai dengan kode yang telah
disediakan pada Ike data kode 74.754 Desa
TKoor_Desa_L Titik koordinat Lintang Desa lokasi pengambilan data.
110 Titik Koordinat Desa
TKoor_Desa_B Titik koordinat Desa Bujur lokasi pengambilan data
Alamat lengkap kantor kepala Desa lokasi pengambilan
111 Alamat Lengkap Alamat
data
Nama lengkap kepala Desa di Desa lokasi pengambilan
a. Nama Kepala Desa Kades
data
112
b. Jenis Kelamin Kepala Jenis kelamin kepala Desa di Desa lokasi pengambilan 1. Laki-laki
JK_Kades
Desa data 2. Perempuan
Nomor telepon rumah atau nomor telepon seluler /
No. Telepon Rumah / Hp
113 Tel_Kades handphone yang aktif dan bisa dihubungi milik kepala
Kepala Desa
Desa yang menjabat di lokasi pengambilan data
Nomor telepon yang aktif dan bisa dihubungi milik
114 No. Telepon Kantor Desa Tel_Kantor
kantor Desa lokasi pengambilan data
Alamat email / surat elektronik yang aktif yang dikelola
115 Email Desa Email_Desa kantor Desa lokasi pengambilan data (jika tidak ada
boleh dikosongkan)
1. Tamat S1 / D4 /
D3 / sederajat
2. Tamat SMA /
Pendidikan terakhir kepala Desa yang menjabat di sederajat
Pendidikan Terakhir Kepala
116 Pend_Kades lokasi pengambilan data yang ditandai dengan adanya 3. Tamat SMP /
Desa
ijazah sebagai simbol kelulusan sederajat
4. Tamat SD /
sederajat
5. Tidak sekolah
Lamanya kepala Desa menjabat sebagai kepala Desa
Lama menjabat sebagai
117 Lama_Kades sejak dilantik. Bila Kepala Desa kurang dari 1 tahun Tahun
kepala Desa
menjabat, maka jawaban diisi dengan angka 0 (nol).
Aparatur pemerintahan Desa
Jumlah sekretaris Desa, dibagi dua menjadi jumlah
a. Sekretaris Desa Sekdes Orang
aparat laki-laki dan jumlah aparat perempuan
Jumlah kepala urusan tata usaha dan umum, dibagi
b. Kepala Urusan tata
KaurTU dua menjadi jumlah aparat laki-laki dan jumlah aparat Orang
usaha dan umum
perempuan
Jumlah kepala urusan keuangan Desa, dibagi dua
118 c. Kepala urusan keuangan KaurKeu menjadi jumlah aparat laki-laki dan jumlah aparat Orang
perempuan
Jumlah kepala urusan perencanaan Desa, dibagi dua
d. Kepala urusan
KaurCan menjadi jumlah aparat laki-laki dan jumlah aparat Orang
perencanaan
perempuan
Jumlah kepala seksi pemerintahan Desa, dibagi dua
e. Kepala seksi
KasiPemr menjadi jumlah aparat laki-laki dan jumlah aparat Orang
pemerintahan
perempuan

5
 Jumlah kepala seksi kesejahteraan Desa, dibagi dua
f. Kepala seksi
KasiKesj menjadi jumlah aparat laki-laki dan jumlah aparat Orang
kesejahteraan
perempuan
Jumlah kepala seksi pelayanan, dibagi dua menjadi
g. Kepala seksi pelayanan KasiPel Orang
jumlah aparat laki-laki dan jumlah aparat perempuan
Jumlah staf petugas Desa, dibagi dua menjadi jumlah
h. Staf petugas Desa Stafdes Orang
aparat laki-laki dan jumlah aparat perempuan
Jumlah anggota BPD (Badan Pemusyawaratan Desa),
i. BPD dan Anggota BPD_Ang dibagi dua menjadi jumlah anggota laki-laki dan Orang
jumlah anggota perempuan
Jumlah anggota LPM (Lembaga Pemberdayaan
j. LPM dan Anggota LPM_Ang Masyarakat), dibagi dua menjadi jumlah anggota laki- Orang
laki dan jumlah anggota perempuan
Jumlah pengurus dan anggota TP. PKK (Tim
k. TP. PKK Desa TPPKK Orang
Penggerak Pembinaan Kesejahteraan Keluarga) Desa
Jumlah kepala dusun di Desa, dibagi dua menjadi
l. Kepala Dusun Kadus jumlah anggota laki-laki dan jumlah anggota Orang
perempuan
Jumlah Ketua RW (Rukun Warga), dibagi dua menjadi
m. Ketua RW/LK KaRW jumlah anggota laki-laki dan jumlah anggota Orang
perempuan
Jumlah Ketua RT (Rukun Tetangga), dibagi dua
n. Ketua RT KaRT menjadi jumlah anggota laki-laki dan jumlah anggota Orang
perempuan
II DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI
Total luas wilayah Desa dalam satuan kilometer
201 Total Luas Wilayah Desa LWil_Desa km2
persegi (1 km2 = 100 hektar)
Luas wilayah hutan Desa dalam satuan kilometer
persegi (1 km2 = 100 hektar), yaitu hutan negara yang
202 Hutan Desa Hutan_Desa belum dibebani izin/hak yang dikelola Desa dan km2
dimanfaatkan untuk kesejahteraan Desa (tidak
termasuk kebun milik pribadi atau keluarga)
Apakah wilayah Desa lokasi pengambilan data berupa:
- Dataran rendah (termasuk daerah pantai/pesisir)
dengan ketinggian ≤200mdpl;
1. Dataran rendah
- Dataran tinggi/ pegunungan (termasuk daerah bukit
2. Dataran tinggi /
203 Jenis Wilayah Desa JenisWil_Desa atau daerah yang dikelilingi gunung) dengan
pegunungan
ketinggian >200mdpl; atau
3. Kepulauan
- Kepulauan (Desa yang merupakan bagian dari
gugusan pulau dengan wilayah lautan lebih luas dari
daratan)
Jumlah total penduduk, baik laki-laki maupun
204 Jumlah Total Penduduk Total_Pend perempuan dari seluruh kategori umur yang tinggal di Jiwa
Desa lokasi pengambilan data
Jumlah total penduduk berjenis kelamin laki-laki dari
205 Jumlah Penduduk Laki-laki Total_Lk seluruh kategori umur yang tinggal di Desa lokasi Jiwa
pengambilan data
Jumlah total penduduk berjenis kelamin perempuan
Jumlah Penduduk
206 Total_Pr dari seluruh kategori umur yang tinggal di Desa lokasi Jiwa
Perempuan
pengambilan data
Jumlah total penduduk Desa, baik laki-laki maupun
Jumlah penduduk perempuan yang merupakan pendatang atau
207 Pendatang Jiwa
pendatang penduduk migran dari Desa / daerah lain atau bukan
penduduk asli Desa dan menetap di Desa
Jumlah total penduduk asli Desa, baik laki-laki maupun
perempuan yang pergi keluar Desa dan menetap di
208 Jumlah penduduk pergi Pend_pergi Jiwa
luar Desa, termasuk penduduk yang bekerja sebagai
TKI di luar negeri
Jumlah Total Kepala Jumlah total kepala keluarga, baik laki-laki maupun
209 Total_KK KK
Keluarga perempuan di Desa lokasi pengambilan data
Jumlah Total Kepala Jumlah total kepala keluarga perempuan di Desa lokasi
210 Total_KKP KK
Keluarga Perempuan pengambilan data
Jumlah total keluarga yang tergolong miskin di Desa
211 Jumlah Keluarga Miskin Total_KKmis KK
lokasi pengambilan data
Jumlah penduduk berdasarkan struktur usia
Jumlah total penduduk, baik laki-laki maupun
a. <1 tahun Total_By perempuan usia <1 tahun atau 0-11 bulan atau yang Jiwa
biasa disebut bayi
Jumlah total penduduk, baik laki-laki maupun
212 b. 1-4 tahun Total_Balita perempuan usia 1-4 tahun atau 12-59 bulan atau yang Jiwa
biasa disebut balita
Jumlah total penduduk, baik laki-laki maupun
c. 5-14 tahun Total_Rmj Jiwa
perempuan usia 5-14 tahun
Jumlah total penduduk, baik laki-laki maupun
d. 15-39 tahun Total_Dw1 Jiwa
perempuan usia 15-39 tahun

6
 Jumlah total penduduk, baik laki-laki maupun
e. 40-64 tahun Total_Dw2 Jiwa
perempuan usia 40-64 tahun
Jumlah total penduduk, baik laki-laki maupun
f. 65 tahun ke atas Total_Lansia Jiwa
perempuan usia 65 tahun ke atas
Jumlah penduduk berdasarkan pekerjaan
Jumlah total penduduk yang bekerja sebagai petani Jiwa
yang memiliki lahan sawah atau investasi lahan
a. Petani Petani sawah, termasuk petani penggarap dan petani pemilik
dan dibagi dua menjadi petani laki-laki dan petani
perempuan
Jumlah total penduduk yang bekerja sebagai nelayan Jiwa
b. Nelayan Nelayan yang memiliki perahu, dibagi menjadi nelayan laki-laki
dan nelayan perempuan
Jumlah total penduduk yang bekerja sebagai buruh Jiwa
tani/buruh nelayan yang bekerja di lahan/perahu milik
c. Buruh tani/buruh nelayan Buruh_tani
orang lain, dibagi menjadi buruh laki-laki dan buruh
perempuan
Jumlah total penduduk yang bekerja sebagai buruh Jiwa
d. Buruh pabrik Buruh_pabrik pabrik, dibagi menjadi buruh laki-laki dan buruh
perempuan
213 Jumlah total penduduk yang bekerja sebagai PNS Jiwa
e. PNS PNS (Pegawai Negeri Sipil), dibagi menjadi pegawai laki-
laki dan pegawai perempuan
Jumlah total penduduk yang bekerja sebagai pegawai Jiwa
f. Pegawai swasta Swasta swasta, dibagi menjadi pegawai laki-laki dan pegawai
perempuan
Jumlah total penduduk yang bekerja sebagai Jiwa
wiraswasta/pedagang seperti usaha warung/toko
g. Wiraswasta / pedagang Wiraswasta
kelontong, kedai/warung makanan, jasa catering, dll,
dibagi menjadi laki-laki dan perempuan
Jumlah total penduduk yang bekerja di sektor lain Jiwa
selain dari yang sudah disebutkan, misalnya jasa
angkutan/transportasi seperti ojek, sektor pelayanan
h. Lainnya Pekerja_lain pendidikan dan kesehatan seperti guru, perawat,
bidan, dll, dibagi menjadi laki-laki dan perempuan
(tidak termasuk penduduk yang bekerja dan
menetap di luar Desa seperti TKI)
Jumlah warga dengan kebutuhan khusus yang dapat
disebabkan karena kecelakaan, penyakit, atau bawaan
dari lahir, termasuk kebutuhan khusus segi fisik
Data warga penyandang
214 PBK (seperti tunanetra, tunarungu, tunawicara, tunadaksa) Jiwa
kebutuhan khusus
dan kebutuhan khusus segi mental (seperti
tunagrahita). Tidak termasuk gila atau
penyakit/kelainan jiwa.

7
 Variabel Definisi Operasional Satuan Kategori
DIMENSI SOSIAL
301 a. Sarana kesehatan Sarkes_terdekat Sarana kesehatan terdekat di Desa dengan jarak
terdekat dihitung dari lokasi kantor kepala Desa
1. Rumah Sakit
1. Rumah Sakit Umum
Umum
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak
2. Rumah Sakit Ibu
3. Rumah Bersalin
dan Anak
4. Puskesmas
3. Rumah Bersalin
5. Puskesmas Pembantu
4. Puskesmas
6. Poskesdes
5. Puskesmas
7. Polindes
pembantu
8. Praktik Dokter, termasuk praktik perseorangan
6. Poskesdes
atau bersama tanpa memberikan layanan
7. Polindes
farmasi/apotek
8. Praktik Dokter
9. Klinik, termasuk praktik dokter yang memberikan
9. Klinik
layanan farmasi/apotek
(jawaban hanya satu pilihan)
Jarak tempuh dalam meter ke sarana kesehatan
b. Jarak ke sarana
Jarak_sarkes terdekat (berdasarkan jawaban 301.a) dihitung meter
kesehatan terdekat
dari lokasi kantor kepala Desa
c. Waktu tempuh untuk Waktu tempuh dalam menit untuk menuju ke sarana
menuju ke sarana Menit_sarkes kesehatan terdekat (berdasarkan jawaban 301.a) Menit
kesehatan terdekat jarak yang dihitung dari lokasi kantor kepala Desa
a. Ketersediaan tenaga Ketersediaan tenaga kesehatan bidan Desa (BDD).
1. Ya
kesehatan bidan Desa BDD Bidan adalah tenaga kesehatan yang berlatar belakang
0. Tidak
302 (BDD) pendidikan minimal Diploma III (D3) kebidanan.
b. Jumlah bidan Desa
Jml_BDD Jumlah bidan Desa (BDD) yang praktik di Desa Orang
(BDD) di Desa
a. Ketersediaan tenaga Ketersediaan tenaga kesehatan dokter, baik dokter 1. Ya
Dokter
kesehatan dokter umum maupun spesalis yang praktik di Desa 0. Tidak
303
Jumlah dokter, baik dokter umum maupun dokter
b. Jumlah dokter di Desa Jml_dr Orang
spesialis yang praktik di Desa
Ketersediaan tenaga kesehatan lainnya selain dokter
dan bidan di Desa, misalnya Apoteker, Tenaga
Kesehatan Masyarakat, Tenaga Gizi, Perawat, dll
a. Ketersediaan tenaga (Tidak termasuk pengobatan
1. Ya
kesehatan lainnya selain Nakes tradisional/alternatif seperti dukun/paraji,
0. Tidak
dokter dan bidan di Desa tabib, ahli akupunktur, dll dan tidak termasuk
304
orang yang lulus pendidikan kesehatan yang
bekerja di bidang non-kesehatan, contoh: lulus
pendidikan gizi namun bekerja wiraswasta)
b. Jumlah tenaga
Total Jumlah tenaga kesehatan lain selain dokter dan
kesehatan lainnya selain Jml_Nakes Orang
bidan yang praktik di Desa
dokter dan bidan
a. Ketersediaan sarana Ketersediaan sarana Poskesdes (Pos Kesehatan Desa) 1. Ya
Poskeslindes
Poskesdes/ Polindes dan/atau Polindes (Pos Bersalin Desa) di Desa 0. Tidak
b. Jarak ke
Jarak_Poskeslind Jarak tempuh dalam meter ke Poskesdes/Polindes
Poskesdes/Polindes meter
es terdekat dihitung dari lokasi kantor kepala Desa
terdekat
c. Waktu tempuh untuk Waktu tempuh dalam menit untuk menuju ke
Menit_Poskeslin
305 menuju ke Poskesdes/ Poskesdes/Polindes terdekat dengan jarak yang Menit
des
Polindes terdekat dihitung dari lokasi kantor kepala Desa
d. Fungsi Poskesdes/ Fungsi_Poskeslin 1. Ya
Apakah Poskesdes/Polindes masih berfungsi atau aktif
Polindes des 0. Tidak
e.Ketersediaan rumah
Ketersediaan rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu 1. Ya
singgah / rumah tunggu RumahSinggah
hamil yang akan melahirkan 0. Tidak
untuk ibu hamil
a. Jumlah Posyandu di
Jml_Posyandu Jumlah Posyandu aktif yang terdapat di Desa Unit
Desa
Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan /
pelayanan sebulan sekali.
306 b. Jumlah posyandu yang
Misal: pelayanan kesehatan ibu, bayi, dan anak balita
melaksanakan kegiatan / Posyandu_1bln Unit
seperti penimbangan berat badan bayi dan balita,
pelayanan sebulan sekali
pemberian tablet besi kepada ibu hamil, KB,
penyuluhan, dll.

8
 c. Jumlah posyandu yang
melaksanakan kegiatan / Jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan /
Posyandu_2bln Unit
pelayanan 2 bulan sekali pelayanan 2 bulan sekali atau lebih
atau lebih
Mayoritas warga berpartisipasi aktif dalam kegiatan
d. Mayoritas warga Desa
Partisipasi_posy Posyandu, misalnya turut membantu menyiapkan 1. Ya
berpartisipasi aktif dalam
andu peralatan penimbangan bayi, membantu pembuatan 0. Tidak
kegiatan Posyandu
makanan tambahan, dll
1. Iuran bulanan
Apakah pembiayaan kegiatan Posyandu bersumber
masyarakat
dari :
2. APBDes
e. Sumber pembiayaan 1. Iuran bulanan masyarakat
Biaya_posyandu 3. Iuran bulanan
kegiatan Posyandu 2. APBDes
masyarakat dan
3. Iuran bulanan masyarakat dan APBDes
APBDes
4. Sumber lainnya
4. Lainnya
a. Jumlah warga yang
terdaftar menjadi peserta Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS
Warga_BPJS Orang
BPJS Kesehatan / Jaminan Kesehatan / Jaminan Kesehatan Nasional
Kesehatan Nasional
b. Warga Desa Warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS saat
307 Pemanfaatan_BP 1. Ya
memanfaatkan pelayanan berobat atau melakukan pemeriksaan di sarana
JS 0. Tidak
BPJS kesehatan seperti Rumah Sakit, Puskesmas, dll
c. Jumlah warga yang
Jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jaminan
terdaftar menjadi peserta Jamkesda Orang
Kesehatan Daerah
Jamkesda
a. Terdapat kejadian
Terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa 1. Ya
kematian ibu melahirkan di AKI
selama tahun 2015 0. Tidak
Desa
308
b. Jumlah kejadian
Jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa
kematian ibu melahirkan di Jml_AKI Kasus
selama tahun 2015
Desa
a. Terdapat kejadian Terdapat kejadian kematian balita (anak usia 12-59 1. Ya
AKABa
kematian balita di Desa bulan) di Desa selama tahun 2015 0. Tidak
309
b. Jumlah kejadian Jumlah kejadian kematian balita di Desa selama tahun
Jml_AKABa Kasus
kematian balita di Desa 2015
a. Terdapat kejadian Terdapat kejadian kematian bayi (anak usia 0-11 1. Ya
AKB
kematian bayi di Desa bulan) di Desa selama tahun 2015 0. Tidak
310
b. Jumlah kejadian Jumlah kejadian kematian bayi di Desa selama tahun
Jml_AKB Kasus
kematian bayi di Desa 2015
Terdapat balita gizi buruk selama tahun 2015.
Balita gizi buruk adalah anak usia 12-59 bulan yang
mengalami malnutrisi yang ditandai dengan berat
a. Terdapat kejadian balita 1. Ya
Gizbur badan tidak sesuai dengan umur, meliputi marasmus
gizi buruk di Desa 0. Tidak
311 dan/atau kwashiorkor (di bawah rata-rata / Z-score <
-3SD) dan ditetapkan oleh tenaga kesehatan
dokter/bidan/perawat/tenaga gizi
b. Jumlah kejadian balita
Jml_gizbur Jumlah balita gizi buruk di Desa selama tahun 2015 Kasus
gizi buruk di Desa
Terdapat kejadian luar biasa di Desa selama tahun
2015. Kejadian luar biasa adalah timbulnya atau
a. Terdapat kejadian luar meningkatnya kejadian kesakitan dan/atau kematian 1. Ya
KLB
biasa di Desa di suatu daerah dalam kurun waktu tertentu dan 0. Tidak
312 merupakan keadaan yang dapat menjurus pada
terjadinya wabah.
b. Penyakit yang
Penyakit yang menyebabkan kejadian luar biasa di
menyebabkan kejadian Penyakit_KLB
Desa
luar biasa
Jumlah SD (Sekolah Dasar) / (Madrasah Ibtidaiyah)
a. Jumlah SD /MI di Desa Jumlah_SD Unit
baik negeri atau swasta yang terdapat di Desa
Jumlah tenaga pengajar atau guru di SD / MI di Desa,
b. Jumlah tenaga pengajar
313 Jumlah_guruSD dapat berupa warga yang berprofesi sebagai guru atau Orang
di SD / MI
sukarelawan dari pihak luar
c. Jarak ke SD / MI Jarak ke SD / MI terdekat baik negeri atau swasta
Jarak_SD meter
terdekat dalam meter dihitung dari lokasi kantor kepala Desa

9
 e. Waktu tempuh untuk Waktu tempuh dalam menit untuk menuju ke SD / MI
menuju ke SD / MI Menit_SD terdekat dengan jarak yang dihitung dari lokasi kantor Menit
terdekat kepala Desa
Jumlah SMP (Sekolah Menengah Pertama) / MTs
a. Jumlah SMP / MTs di
Jumlah_SMP (Madrasah Tsanawiyah) baik negeri atau swasta yang Unit
Desa
terdapat di Desa
Jumlah tenaga pengajar atau guru di SMP / MTs di
b. Jumlah tenaga pengajar Jumlah_guruSM
Desa, dapat berupa warga yang berprofesi sebagai Orang
di SMP/MTs P
314 guru atau sukarelawan dari pihak luar
c. Jarak ke SMP / MTs Jarak ke SMP / MTs terdekat baik negeri atau swasta
Jarak_SMP meter
terdekat dalam meter dihitung dari lokasi kantor kepala Desa
e. Waktu tempuh untuk Waktu tempuh dalam menit untuk menuju ke SMP /
menuju ke SMP / MTs Menit_SMP MTs terdekat dengan jarak yang dihitung dari lokasi Menit
terdekat kantor kepala Desa
Jumlah SMU (Sekolah Menengah Umum) / MA
a. Jumlah SMU / MA/ SMK (Madrasah Aliyah) / SMK (Sekolah Menengah
Jumlah_SMU Unit
di Desa Kejuruan) baik negeri atau swasta yang terdapat di
Desa
Jumlah tenaga pengajar atau guru SMU / MA / SMK di
b. Jumlah tenaga pengajar Jumlah_guruSM
Desa, dapat berupa warga yang berprofesi sebagai Orang
di SMU / MA/ SMK U
315 guru atau sukarelawan dari pihak luar
Jarak ke SMU / MA / SMK terdekat baik negeri atau
c. Jarak ke SMU / MA /
Jarak_SMU swasta dalam meter dihitung dari lokasi kantor kepala meter
SMK terdekat
Desa
e. Waktu tempuh untuk Waktu tempuh dalam menit untuk menuju ke SMU /
menuju ke SMU / MA / Menit_SMU MA / SMK terdekat dengan jarak yang dihitung dari Menit
SMK terdekat lokasi kantor kepala Desa
Tingkat pendidikan yang diselesaikan sebagian besar 1. Tamat Sarjana/ D1/
D3/Sederajat
penduduk Desa:
Tingkat pendidikan 2. Tamat
1. Tamat Sarjana/ D1/ D3/Sederajat SMA/Sederajat
316 sebagian besar penduduk Ed_pend 2. Tamat SMA/Sederajat 3. Tamat
Desa 3. Tamat SMP/Sederajat SMP/Sederajat
4. Tamat SD/Sederajat 4. Tamat
(jawaban hanya satu pilihan) SD/Sederajat
a. Terdapat anak usia SD Terdapat anak usia SD (7-12 tahun) yang putus
1. Ya
yang putus atau tidak SD_tdk_sklh sekolah atau tidak sekolah sama sekali di Desa selama
0. Tidak
sekolah di Desa tahun 2015.
317
b. Jumlah anak usia SD
Jumlah anak usia SD yang putus sekolah atau tidak
yang putus atau tidak SD_tdk_sklh_jml Anak
sekolah sama sekali di Desa selama tahun 2015.
sekolah di Desa
a. Terdapat anak usia SMP Terdapat anak usia SMP (13-15 tahun) yang putus
1. Ya
yang putus atau tidak SMP_tdk_sklh sekolah atau tidak sekolah sama sekali di Desa selama
0. Tidak
sekolah di Desa tahun 2015.
318
b. Jumlah anak usia SMP
SMP_tdk_sklh_j Jumlah anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak
yang putus atau tidak anak
ml sekolah sama sekali di Desa selama tahun 2015.
sekolah
Ketersediaan Pos PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini)
a. Ketersediaan Pos PAUD 1. Ya
PAUD yang aktif beroperasi di Desa (termasuk TK, TPA, dan
di Desa 0. Tidak
sejenisnya)
b. Jumlah Pos PAUD Jumlah_PAUD Jumlah Pos PAUD yang aktif beroperasi di Desa Unit
319 c. Jarak ke Pos PAUD Jarak ke Pos PAUD terdekat dalam meter dihitung dari
Jarak_PAUD Meter
terdekat lokasi kantor kepala Desa
Jumlah guru Pos PAUD di Desa, dapat berupa warga
d. Jumlah guru PAUD Guru_PAUD yang berprofesi sebagai guru atau sukarelawan dari Orang
pihak luar
Ketersediaan Pusat
Ketersediaan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar
Kegiatan Belajar 1. Ya
320 PKBM Paket A (setara SD/MI), Paket B (setara SMP/MTs),
Masyarakat Kejar Paket A, 0. Tidak
dan Paket C (setara SMA/MA) di Desa
B, dan C di Desa
a. Jumlah pusat kursus
Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan
atau pusat pelatihan
321 Jml_kursus keterampilan khusus di Desa, misalnya kursus Unit
keterampilan khusus di
menjahit, kursus bahasa, dll
Desa

10
 b. Jarak tempuh menuju
Jarak tempuh dalam meter menuju pusat kursus atau
pusat kursus atau pusat
Jarak_kursus pusat pelatihan keterampilan khusus ke terdekat Meter
pelatihan keterampilan
dihitung dari lokasi kantor kepala Desa
khusus ke terdekat
c. Ketersediaan fasilitas
Ketersediaan fasilitas perpustakaan Desa atau taman
perpustakaan Desa / 1. Ya
TBM bacaan masyarakat berupa tempat/ruang yang
taman bacaan 0. Tidak
dilengkapi koleksi buku bacaan
masyarakat di Desa
322
d. Pemanfaatan fasilitas
perpustakaan Desa / Pemanfaatan_TB Apakah warga Desa memanfaatkan fasilitas 1. Ya
taman bacaan M perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat 0. Tidak
masyarakat
a. Kebiasaan gotong 1. Ya
GotongRoyong Adanya kebiasaan gotong royong warga di Desa
royong warga di Desa 0. Tidak
323
b. Frekuensi kegiatan Fr_GotongRoyon Frekuensi kegiatan gotong royong di Desa dalam Kali /
gotong royong g hitungan per tahun tahun
Ketersediaan ruang publik terbuka bagi warga tanpa
Ketersediaan ruang publik
perlu membayar di Desa yang dimanfaatkan 1. Ya
324 terbuka bagi warga tanpa RPublik
masyarakat Desa, seperti taman, alun-alun, lapangan, 0. Tidak
perlu membayar
dll
Ketersediaan perkumpulan/organisasi sosial dan frekuensi kegiatan organisasi di Desa
Ketersediaan perkumpulan / organisasi sosial di Desa
Kali / 1. Ya
a. Karang Taruna KarangTaruna berupa Karang Taruna dan frekuensi kegiatan
tahun 0. Tidak
organisasi selama setahun terakhir
Ketersediaan perkumpulan / organisasi sosial di Desa
Kali / 1. Ya
b. PKK PKK berupa PKK dan frekuensi kegiatan organisasi selama
tahun 0. Tidak
setahun terakhir
Ketersediaan perkumpulan / organisasi sosial di Desa
berupa perkumpulan agama (seperti majelis taklim, Kali / 1. Ya
c. Perkumpulan agama Org_agm
kebaktian, dll) dan frekuensi kegiatan organisasi tahun 0. Tidak
selama setahun terakhir
Ketersediaan perkumpulan / organisasi sosial di Desa
Kali / 1. Ya
d. Panti asuhan Panti berupa panti asuhan dan frekuensi kegiatan organisasi
tahun 0. Tidak
selama setahun terakhir
Ketersediaan perkumpulan / organisasi sosial di Desa
Kali / 1. Ya
e. Kelompok arisan Arisan berupa kelompok arisan dan frekuensi kegiatan
tahun 0. Tidak
organisasi selama setahun terakhir
Ketersediaan perkumpulan / organisasi sosial di Desa
f. Kelompok/ Kali / 1. Ya
325 Lemb_tani berupa kelompok/organisasi/ lembaga tani dan
organisasi/lembaga tani tahun 0. Tidak
frekuensi kegiatan organisasi selama setahun terakhir
g. Kelompok/ Ketersediaan perkumpulan / organisasi sosial di Desa
Kali / 1. Ya
organisasi/lembaga Lemb_nelayan berupa kelompok/organisasi/ lembaga nelayan dan
tahun 0. Tidak
nelayan frekuensi kegiatan organisasi selama setahun terakhir
Ketersediaan perkumpulan / organisasi sosial di Desa
h. Kelompok/
berupa kelompok/organisasi/ lembaga usaha ternak Kali / 1. Ya
organisasi/lembaga usaha Lemb_usternak
dan frekuensi kegiatan organisasi selama setahun tahun 0. Tidak
ternak
terakhir
i. Kelompok/ Ketersediaan perkumpulan / organisasi sosial di Desa
Kali / 1. Ya
organisasi/lembaga Lemb_pengrajin berupa kelompok/organisasi/ lembaga pengrajin dan
tahun 0. Tidak
pengrajin frekuensi kegiatan organisasi selama setahun terakhir
Ketersediaan perkumpulan / organisasi sosial di Desa
j. Kelompok/
berupa kelompok/organisasi/ lembaga khusus wanita Kali / 1. Ya
organisasi/lembaga khusus Lemb_wanita
dan frekuensi kegiatan organisasi selama setahun tahun 0. Tidak
wanita
terakhir
k. Kelompok/ Ketersediaan perkumpulan / organisasi sosial di Desa
Kali / 1. Ya
organisasi/lembaga Lemb_lain berupa kelompok/organisasi/ lembaga lainnya dan
tahun 0. Tidak
lainnya frekuensi kegiatan organisasi selama setahun terakhir
a. Warga Desa mengikuti Partispasi_musd Mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam 1. Ya
musyawarah Desa es mengikuti musyawarah Desa 0. Tidak
b. Frekuensi musyawarah
Frekuensi musyawarah Desa selama setahun
Desa selama setahun Frek_musdes Kali
326 terakhir
terakhir
c. Kelompok perempuan Apakah terdapat perwakilan dari kelompok/
Perempuan_mus 1. Ya
mengikuti musyawarah organisasi/lembaga khusus perempuan yang
des 0. Tidak
Desa berpartisipasi aktif dalam mengikuti musyawarah Desa

11
 a. Jumlah fasilitas / Jumlah fasilitas / lapangan olah raga di Desa, misal:
lapangan olah raga di Jml_Lap lapangan sepak bola, kolam renang, tempat bilyar, Unit
Desa tempat tenis meja, dll
b. Terdapat kegiatan
327 Terdapat kegiatan kelompok olahraga yang rutin, 1. Ya
kelompok olahraga yang Keg_OR
meliputi latihan rutin dan pertandingan olah raga 0. Tidak
rutin
c. Jumlah kelompok Kelompo
Jumlah_kelOR Jumlah kelompok kegiatan olah raga di Desa
kegiatan olah raga k
Warga Desa terdiri dari 1. Ya
328 Suku Warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis
beberapa suku / etnis 0. Tidak
Bahasa yang digunakan Bahasa yang digunakan untuk komunikasi sehari-hari
1. Ya
329 untuk komunikasi sehari- Bahasa di Desa lebih dari satu bahasa, termasuk Bahasa
0. Tidak
hari di Desa Indonesia dan bahasa daerah
a. Warga yang menganut 1. Ya
Islam Adanya warga Desa yang menganut agama Islam
agama Islam 0. Tidak
b. Warga yang menganut Adanya warga Desa yang menganut agama Kristen, 1. Ya
Kristen
agama Kristen termasuk Protestan 0. Tidak
c. Warga yang menganut 1. Ya
Katolik Adanya warga Desa yang menganut agama Katolik
agama Katolik 0. Tidak
d. Warga yang menganut 1. Ya
330 Buddha Adanya warga Desa yang menganut agama Buddha
agama Buddha 0. Tidak
e. Warga yang menganut 1. Ya
Hindu Adanya warga Desa yang menganut agama Hindu
agama Hindu 0. Tidak
f. Warga yang menganut 1. Ya
Konghucu Adanya warga Desa yang menganut agama Konghucu
agama Konghucu 0. Tidak
g. Warga yang menganut Adanya warga Desa yang menganut agama lain selain 1. Ya
Agama_Lainnya
agama lain dari yang sudah disebutkan 0. Tidak
Terdapat masjid/surau/langgar atau tempat ibadah 1. Ya
a. Terdapat masjid di Desa Masjid
untuk warga beragama Islam di Desa 0. Tidak
b. Terdapat gereja Kristen Terdapat gereja/kapel atau tempat ibadah untuk 1. Ya
Gereja_Kristen
di Desa warga beragama Kristen di Desa 0. Tidak
c. Terdapat gereja Katolik Terdapat gereja/kapel atau tempat ibadah untuk 1. Ya
Gereja_Katolik
di Desa warga beragama Kristen di Desa 0. Tidak
331
d. Terdapat wihara di Terdapat wihara atau tempat ibadah untuk warga 1. Ya
Wihara
Desa beragama Buddha di Desa 0. Tidak
Terdapat pura atau tempat ibadah untuk warga 1. Ya
e. Terdapat pura di Desa Pura
beragama Hindu di Desa 0. Tidak
f. Terdapat litang / Terdapat litang/keleteng atau tempat ibadah untuk 1. Ya
Kelenteng
kelenteng warga beragama Konghucu di Desa 0. Tidak
1. Islam
2. Kristen
Agama / kepercayaan 3. Katolik
Agama_mayorita Agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga
332 mayoritas yang dianut 4. Buddha
s Desa
warga Desa 5. Hindu
6. Konghucu
7. Lainnya
a. Terdapat kelompok seni Terdapat kelompok seni adat dan budaya yang aktif di 1. Ya
Kel_Seni
adat dan budaya di Desa Desa 0. Tidak
b. Frekuensi kegiatan seni Frekuensi kegiatan seni adat dan budaya
adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun terakhir, dapat
333 Frek_KegSeni Kali
diselenggarakan dalam meliputi perayaan hari besar atau perayaan hari
setahun terakhir tertentu sesuai dengan adat dan budaya di Desa
c. Jumlah kelompok seni Jumlah kelompok seni adat dan budaya yang aktif di Kelompo
Jml_KelSeni
adat dan budaya di Desa Desa k
a. Mayoritas warga di
Sebagian warga Desa hadir dalam acara/ kegiatan
Desa menghadiri perayaan 1. Ya
Hadir_AdatLahir perayaan kelahiran walaupun berasal dari golongan
adat budaya tertentu 0. Tidak
suku/ etnis/ agama yang berbeda
untuk acara kelahiran
b. Mayoritas warga di Sebagian warga Desa hadir dalam acara/ kegiatan
Desa menghadiri perayaan Hadir_AdatKema perayaan/ adat/ kebiasaan budaya kematian walaupun 1. Ya
334
adat budaya tertentu tian berasal dari golongan suku/ etnis/ agama yang 0. Tidak
untuk acara kematian berbeda
c. Mayoritas warga di Desa Sebagian warga Desa hadir dalam acara/ kegiatan
menghadiri perayaan adat perayaan/ adat/ kebiasaan budaya pernikahan 1. Ya
Hadir_AdatNikah
budaya tertentu untuk walaupun berasal dari golongan suku/ etnis/ agama 0. Tidak
acara perkawinan yang berbeda

12
 d. Mayoritas warga di
Mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat
Desa menghadiri perayaan
budaya tertentu untuk acara / hari besar lainnya selain 1. Ya
adat budaya tertentu HariBesar_lain
dari yang disebutkan (misal: aqiqah, acara syukuran, 0. Tidak
untuk acara / hari besar
dll)
lainnya
Terdapat kegiatan
pembangunan dan
Terdapat kegiatan pembangunan dan pemeliharaan 1. Ya
335 pemeliharaan pos Poskamling
pos keamanan lingkungan oleh warga Desa 0. Tidak
keamanan lingkungan oleh
warga
Inisiatif dan partisipasi
warga dalam pengaktifan Siskamling_warg Inisiatif dan partisipasi warga Desa dalam pengaktifan 1. Ya
336
sistem keamanan a sistem keamanan lingkungan 0. Tidak
lingkungan
Terdapat konflik atau kejadian perkelahian massal di 1. Ya
a. Terdapat konflik di Desa Konflik
Desa selama setahun terakhir 0. Tidak
b1. Jumlah kejadian
Jumlah kejadian Konflik antarkelompok masyarakat
Konflik antarkelompok Konflik_masy Kasus
selama setahun terakhir
masyarakat
b2. Jumlah kejadian
Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat
Konflik kelompok Konflik_Desa Kasus
antarDesa selama setahun terakhir
masyarakat antarDesa
b3. Jumlah kejadian
Konflik antara kelompok Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat
Konflik_kam Kasus
masyarakat dengan aparat dengan aparat keamanan selama setahun terakhir
keamanan
337 b4. Jumlah kejadian
Konflik antara kelompok Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat
Konflik_pemr Kasus
masyarakat dengan aparat dengan aparat pemerintah selama setahun terakhir
pemerintah
b5. Jumlah kejadian
Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa
Konflik antarpelajar/ Konflik_mhs Kasus
selama setahun terakhir
mahasiswa/pemuda
b6. Jumlah kejadian Jumlah kejadian Konflik antarsuku selama setahun
Konflik_suku Kasus
Konflik antarsuku terakhir
b7. Jumlah kejadian Jumlah kejadian Konflik antaragama selama setahun
Konflik_agm Kasus
Konflik antaragama terakhir
b8. Jumlah kejadian Jumlah kejadian Konflik lainnya selama setahun
Konflik_lainnya Kasus
Konflik lainnya terakhir
a. Penyelesaian Konflik Apakah penyelesaian Konflik massal dapat dilakukan 1. Ya
Damai
secara damai secara damai 0. Tidak
B1. Peranan aparat
keamanan menjadi Apakah aparat keamanan seperti polisi, TNI, Satpol
1. Ya
mediator / penengah Damai_kam PP, dan satpam berperan menjadi mediator /
0. Tidak
dalam penyelesaian penengah dalam penyelesaian Konflik massal
Konflik massal
B2. Peranan aparat
Apakah aparat pemerintah yang meliputi pemerintah
pemerintah menjadi
daerah, kecamatan atau kelurahan berperan menjadi 1. Ya
mediator / penengah Damai_pemr
mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik 0. Tidak
dalam penyelesaian
massal
Konflik massal
B3. Peranan tokoh
338 masyarakat menjadi Apakah tokoh masyarakat seperti ketua RT/RW, ketua
Damai_TokohMa 1. Ya
mediator / penengah adat, kepala suku, dll berperan menjadi mediator /
sy 0. Tidak
dalam penyelesaian penengah dalam penyelesaian Konflik massal
Konflik massal
B4. Peranan tokoh agama
menjadi mediator / Apakah tokoh agama seperti ustadz, ulama atau
1. Ya
penengah dalam Damai_TokohAg pendeta berperan menjadi mediator / penengah dalam
0. Tidak
penyelesaian Konflik penyelesaian Konflik massal
massal
B5. Peranan tokoh lainnya
menjadi mediator / Apakah ada tokoh lainnya selain dari yang sudah
1. Ya
penengah dalam Damai_lainnya disebutkan yang berperan menjadi mediator /
0. Tidak
penyelesaian Konflik penengah dalam penyelesaian Konflik massal
massal
13
 B6. Tidak ada yang
menjadi mediator /
Tidak_ada_medi Tidak ada yang menjadi mediator / penengah upaya 1. Ya
penengah upaya dalam
ator dalam penyelesaian Konflik massal 0. Tidak
penyelesaian Konflik
massal
Penyelesaian konflik di Terdapat penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga
Desa oleh lembaga lokal lokal sesuai adat budaya tertentu yang ada di Desa, 1. Ya
339 Damai_trad
sesuai adat budaya misalnya diadakan ritual upacara dll (tidak termasuk 0. Tidak
tertentu di Desa musyawarah Desa)
Terdapat tindak kejahatan pencurian, yaitu
a1. Terdapat tindak 1. Ya
Curi pengambilan barang atau ternak tanpa hak dengan
kejahatan pencurian 0. Tidak
atau tanpa disertai kekerasan terhadap korban.
a2. Terdapat tindak Terdapat tindak kejahatan penipuan atau penggelapan
1. Ya
kejahatan penipuan/ Tipu uang/barang yang terjadi di Desa selama setahun
0. Tidak
penggelapan terakhir
Terdapat tindak kejahatan penganiayaan, yaitu
a3. Terdapat tindak menyakiti orang lain secara fisik yang mengakibatkan 1. Ya
Aniaya
kejahatan penganiayaan sakit atau luka/cacat, termasuk tindak kekerasan pada 0. Tidak
wanita, anak, atau lansia
Terdapat tindak kejahatan dengan sengaja membakar
a4. Terdapat tindak 1. Ya
Bakar sesuatu sehingga mendatangkan bahaya bagi barang,
kejahatan pembakaran 0. Tidak
jiwa, atau badan
Terdapat tindak kejahatan perkosaan, yaitu
340 a5. Terdapat tindak 1. Ya
Susila pemaksaan untuk melakukan hubungan seksual dan
kejahatan perkosaan 0. Tidak
pelecehan seksual dengan kekerasan atau ancaman
a6. Terdapat tindak
Terdapat tindak kejahatan menyalahgunakan dan 1. Ya
kejahatan penyalahgunaan Narkoba
mengonsumsi serta mengedarkan narkoba 0. Tidak
/ peredaran narkoba
a7. Terdapat tindak Terdapat tindak kejahatan mempertaruhkan sejumlah 1. Ya
Judi
kejahatan perjudian uang yang bersifat untung-untungan 0. Tidak
a8. Terdapat tindak 1. Ya
Bunuh Terdapat tindakan menghilangkan nyawa orang lain
kejahatan pembunuhan 0. Tidak
a9. Terdapat tindak Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang,
1. Ya
kejahatan perdagangan Traffick termasuk perdagangan anak dengan tujuan
0. Tidak
orang eksploitasi.
b. Tindak kejahatan yang Tindak kejahatan yang paling sering terjadi di Desa
Kejahatan
paling sering terjadi dari tindak kejahatan yang ada.
Ketersediaan SLB (Sekolah Luar Biasa) yaitu sekolah
a. Ketersediaan SLB di 1. Ya
SLB untuk anak-anak berkebutuhan khusus, baik SLB-A,
Desa 0. Tidak
SLB-B, SLB-C, SLB-D, dan SLB-E di Desa
341 b. Jumlah SLB yang
Jml_SLB Jumlah SLB yang terdapat di Desa Unit
terdapat di Desa
c. Jarak menuju SLB Jarak tempuh dalam km menuju SLB terdekat dengan
Jarak_SLB km
terdekat jarak dihitung dari lokasi kantor kepala Desa
a. Jumlah penyandang
Jumlah penyandang masalah kesejahteraan sosial 1. Ya
masalah kesejahteraan Anak_Jalanan
anak jalanan di Desa 0. Tidak
sosial anak jalanan
b. Jumlah penyandang
Jumlah penyandang masalah kesejahteraan sosial 1. Ya
masalah kesejahteraan Anak_terlantar
anak terlantar di Desa 0. Tidak
sosial anak terlantar
c. Jumlah penyandang
Jumlah penyandang masalah kesejahteraan sosial 1. Ya
masalah kesejahteraan Kekerasan
korban kekerasan di Desa 0. Tidak
sosial korban kekerasan
d. Jumlah penyandang
342 Jumlah penyandang masalah kesejahteraan sosial 1. Ya
masalah kesejahteraan LUT
lanjut usia terlantar di Desa 0. Tidak
sosial lanjut usia terlantar
e. Jumlah penyandang
Jumlah penyandang masalah kesejahteraan sosial
masalah kesejahteraan 1. Ya
NAPZA korban penyalahgunaan NAPZA (Narkoba, Psikotropik,
sosial Korban 0. Tidak
dan Zat Adiktif) di Desa
penyalahgunaan NAPZA
f. Jumlah penyandang
masalah kesejahteraan Jumlah penyandang masalah kesejahteraan sosial 1. Ya
Migran
sosial pekerja migran pekerja migran terlantar di Desa 0. Tidak
terlantar

14
 g. Jumlah penyandang
masalah kesejahteraan Jumlah penyandang masalah kesejahteraan sosial 1. Ya
Gepeng
sosial gelandangan / gelandangan / pengemis di Desa 0. Tidak
pengemis
h. Jumlah penyandang
Jumlah penyandang masalah kesejahteraan sosial PSK 1. Ya
masalah kesejahteraan PSK
(Pekerja Seks Komersial) di Desa 0. Tidak
sosial PSK
Jumlah kejadian bunuh diri Jumlah warga yang berusaha bunuh diri atau menjadi
343 BunuhDiri Orang
di Desa korban bunuh diri di Desa
a. Air minum warga di Air minum warga di Desa bersumber dari air yang
1. Ya
Desa bersumber dari air AirMn_kemasan diproduksi secara higienis dan terdaftar di kementerian
0. Tidak
kemasan kesehatan
Air minum warga di Desa bersumber dari air yang
b. Air minum warga di
diproduksi melalui proses penjernihan dan penyehatan
Desa bersumber dari air 1. Ya
AirMn_PAM yang pelaksanaannya dikelola oleh PAM (Perusahaan
ledeng dengan meteran 0. Tidak
Air Minum) atau PDAM (Perusahaan Daerah Air
(PAM/PDAM)
Minum) baik pemerintah maupun swasta
Air minum warga di Desa bersumber dari air yang
c. Air minum warga di
AirMn_ledeng_ta diproduksi melalui proses penjernihan dan penyehatan 1. Ya
Desa bersumber dari air
npa_meteran yang disalurkan ke konsumen melalui pedagang air 0. Tidak
ledeng tanpa meteran
keliling
Air minum warga di Desa bersumber dari air yang
d. Air minum warga di
berasal dari tanah yang cara pengambilannya dengan 1. Ya
Desa bersumber dari AirMn_sumurbor
pompa tangan, pompa listrik, kincir 15ngina, termasuk 0. Tidak
sumur bor / pompa
344 sumur artesis
e. Air minum warga di Air minum warga di Desa bersumber dari air tanah
1. Ya
Desa bersumber dari AirMn_sumur yang pengambilannya dengan gayung atau katrol dari
0. Tidak
sumur lingkar sumur bertembok
f. Air minum warga di
Air minum warga di Desa bersumber dari air yang 1. Ya
Desa bersumber dari mata AirMn_mataair
berada di permukaan tanah yang timbul secara alami 0. Tidak
air
g. Air minum warga di
Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / 1. Ya
Desa bersumber dari AirMn_sungai
danau / kolam 0. Tidak
sungai / danau / kolam
h. Air minum warga di
1. Ya
Desa bersumber dari air AirMn_hujan Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan
0. Tidak
hujan
i. Air minum warga di
Air minum warga di Desa bersumber dari sumber air 1. Ya
Desa bersumber dari AirMn_lainnya
lain selain dari yang sudah disebutkan 0. Tidak
lainnya
Apakah warga Desa memperoleh air minum dengan :
Cara warga Desa 1. Gratis tanpa membayar 1. Gratis
345 Cara_AirMn
memperoleh air minum 2. Membeli dari warung/toko, pedagang keliling, atau 0. Membeli
tempat lainnya
Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari
a. Air untuk mandi / cuci
air yang diproduksi melalui proses penjernihan dan
warga di Desa bersumber 1. Ya
AirMC_PAM penyehatan yang pelaksanaannya dikelola oleh PAM
dari air ledeng dengan 0. Tidak
(Perusahaan Air Minum) atau PDAM (Perusahaan
meteran (PAM/PDAM)
Daerah Air Minum) baik pemerintah maupun swasta
b. Air untuk mandi / cuci Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari
warga di Desa bersumber AirMC_ledeng_ta air yang diproduksi melalui proses penjernihan dan 1. Ya
dari air ledeng tanpa npa_meteran penyehatan yang disalurkan ke konsumen melalui 0. Tidak
meteran pedagang air keliling
Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari
c. Air untuk mandi / cuci
346 air yang berasal dari tanah yang cara pengambilannya 1. Ya
warga di Desa bersumber AirMC_sumurbor
dengan pompa tangan, pompa listrik, kincir angin, 0. Tidak
dari sumur bor / pompa
termasuk sumur artesis
d. Air untuk mandi / cuci Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari
1. Ya
warga di Desa bersumber AirMC_Sumur air tanah yang pengambilannya dengan gayung atau
0. Tidak
dari sumur katrol dari lingkar sumur bertembok
e. Air untuk mandi / cuci Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari
1. Ya
warga di Desa bersumber AirMC_mataair air yang berada di permukaan tanah yang timbul
0. Tidak
dari mata air secara alami
f. Air untuk mandi / cuci Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya
AirMC_sungai
warga di Desa bersumber sungai / danau / kolam 0. Tidak

15
 dari sungai / danau /
kolam
g. Air untuk mandi / cuci
Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya
warga di Desa bersumber AirMC_hujan
air hujan 0. Tidak
dari air hujan
h. Air untuk mandi / cuci
Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari 1. Ya
warga di Desa bersumber AirMC_lainnya
sumber air lain selain dari yang sudah disebutkan 0. Tidak
dari lainnya
Di mana sebagian besar warga BAB :
1. Jamban sendiri, yaitu jamban yang digunakan
hanya satu keluarga
2. Jamban bersama, yaitu jamban yang digunakan 1. Jamban sendiri
Warga BAB menggunakan oleh dua atau lebih keluarga 2. Jamban bersama
347 BAB
jamban 3. Jamban umum, yaitu jamban yang dapat digunakan 3. Jamban umum
oleh seluruh masyarakat di Desa 4. Bukan Jamban
4. Bukan Jamban (seperti lubang tanah, tanah lapang,
kebun, sungai, laut, kolam, sawah, dll)
(jawaban hanya satu pilihan)
Di mana kebiasaan warga Desa membuang sampah :
1. Tempat sampah,
1. Tempat sampah, kemudian diangkut, yaitu tempat
kemudian diangkut
khusus untuk menampung sampah yang kemudian
2. Dalam lubang
sampah diangkut ke TPS / TPA
atau dibakar
Warga Desa membuang 2. Dalam lubang atau dibakar
348 Sampah 3. Sungai / saluran
sampah 3. Sungai / saluran irigasi / danau / laut
irigasi / danau / laut
4. Drainase (got/selokan)
4. Drainase
5. Lainnya (misal: sampah dikumpulkan dan dijadikan
(got/selokan)
pupuk kompos)
5. Lainnya
(jawaban hanya satu pilihan)
Ketersediaan TPS (Tempat Apakah terdapat TPS (Tempat Penampungan Sampah
1. Ya
349 Penampungan Sampah TPS Sementara) di Desa sebelum sampah diangkut ke TPA
0. Tidak
Sementara) (Tempat Pembuangan Akhir)
Di mana kebiasaan warga Desa membuang limbah cair
1. Lubang resapan
atau air kotor :
2. Drainase/got/
1. Lubang resapan, yaitu lubang tanah yang tertutup
selokan
Kebiasaan warga Desa 2. Drainase/got/selokan
3. Sungai / saluran
350 membuang limbah cair Limbah 3. Sungai / saluran irigasi / danau / laut
irigasi / danau / laut
atau air kotor 4. Lubang tanah terbuka
4. Lubang tanah
5. Lainnya (misal: diolah dengan proses khusus dan
terbuka
dimanfaatkan)
5. Lainnya
(jawaban hanya satu pilihan)
Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber
b. Jumlah keluarga di
listrik dari PLN (termasuk keluarga yang menumpang
Desa yang menggunakan JmlKK_listrikPLN Keluarga
di rumah keluarga lain/tetangga dan yang belum
sumber listrik dari PLN
memiliki rekening listrik sendiri)
351
c. Jumlah keluarga di Desa
Jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber
yang menggunakan JmlKK_listrikNon
listrik dari PLN seperti diesel/generator, perusahaan Keluarga
sumber listrik dari non- PLN
listrik swasta, swadaya, atau perseorangan
PLN
Jumlah keluarga di Desa yang belum teraliri listrik
Jumlah keluarga yang sama sekali dan tidak menggunakan listrik untuk
352 KK_nonListrik Keluarga
belum teraliri listrik penerangan rumah (misalnya menggunakan lampu
petromaks, lampu minyak, lilin, dll)
Terdapat sumber energi terbarukan (tenaga angin, air,
Terdapat sumber energi surya/matahari, biomass, biofuel, dll) di Desa yang 1. Ya
353 E_terbarukan
terbarukan di Desa dimanfaatkan oleh warga Desa untuk sumber listrik 0. Tidak
atau bahan bakar lain
Apakah terdapat sinyal telepon seluler (tidak termasuk
1. Sinyal kuat
Sinyal telepon seluler / mobile phone satelite) yang berupa tersedianya
354 Sinyal 2. Sinyal lemah
handphone di Desa layanan telepon seluler yang dapat digunakan untuk
0. Tidak ada sinyal
telepon, SMS, atau internet di Desa
Apakah operator / provider telepon seluler Telkomsel
a. Operator / provider
(contoh: Simpati, Kartu AS, Kartu Halo) dapat 1. Ya
355 telepon seluler Telkomsel Telkomsel
menerima sinyal untuk layanan telepon, SMS, atau 0. Tidak
dapat menerima sinyal
internet di Desa

16
 b. Operator / provider Apakah operator / provider telepon seluler Indosat
1. Ya
telepon seluler Indosat Indosat (contoh: IM3, Matrix, Mentari) dapat menerima sinyal
0. Tidak
dapat menerima sinyal untuk layanan telepon, SMS, atau internet di Desa
c. Operator / provider Apakah operator / provider telepon seluler XL dapat
1. Ya
telepon seluler XL dapat XL menerima sinyal untuk layanan telepon, SMS, atau
0. Tidak
menerima sinyal internet di Desa
Apakah operator / provider telepon seluler selain dari
d. Operator / provider
yang sudah disebutkan (contoh: Tri, Axis, Smartfren, 1. Ya
telepon seluler lainnya Op_lainnya
Flexi, dll) dapat menerima sinyal untuk layanan 0. Tidak
dapat menerima sinyal
telepon, SMS, atau internet di Desa
Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi
Siaran program televisi
saluran TVRI Nasional dan TVRI daerah, yaitu stasiun 1. Ya
356 saluran TVRI Nasional dan TVRI
program TV milik pemerintah dapat bersifat nasional 0. Tidak
TVRI daerah
atau lokal yang hanya diterima daerah tertentu
Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi
Siaran program televisi 1. Ya
367 TVswasta saluran TV swasta, termasuk TV swasta nasional atau
saluran swasta 0. Tidak
TV kabel
Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi
Siaran program televisi 1. Ya
358 TVLN saluran luar negeri, yaitu stasiun program TV selain
saluran luar negeri 0. Tidak
milik pemerintah atau swasta
Apakah terdapat fasilitas internet yang disediakan di
kantor kepala Desa menggunakan jaringan telepon,
Terdapat fasilitas internet 1. Ya
359 Internet modem, wifi, dan sejenisnya (tidak termasuk
di kantor kepala Desa 0. Tidak
penggunaan pribadi di telepon seluler /
handphone)
Apakah warga Desa memiliki akses internet, dapat
Warga Desa memiliki 1. Ya
360 Warnet melalui warnet (warung internet) atau menggunakan
akses internet 0. Tidak
layanan internet dari telepon seluler / handphone
Ketersediaan sarana informasi di Desa, berupa papan 1. Ya
a. Papan informasi Info_mading
informasi atau mading Desa 0. Tidak
1. Ya
361 b. Website WebDesa Ketersediaan sarana informasi di Desa, berupa website
0. Tidak
Ketersediaan sarana informasi di Desa dalam bentuk 1. Ya
c. Sarana informasi ainnya Info_lain
lainnya 0. Tidak
IV DIMENSI EKONOMI
1. Pertanian (tanaman pangan, hortikultura,
perkebunan, peternakan, perikanan, dan jasa
pertanian)
2. Industri, yaitu pengolahan bahan mentah menjadi
1. Pertanian
barang jadi/setengah jadi (termasuk industri
2. Industri
makanan/minuman, atau barang)
3. Perdagangan,
Sumber penghasilan 3. Perdagangan, transportasi, dan jasa (termasuk
401 Penghasilan transportasi, dan
utama penduduk Desa perdagangan seperti warung / toko kelontong, atau
jasa
rumah makan seperti restoran, kantin, catering, jasa
4. Pariwisata
ojek, tukang jahit, salon/tukang cukur, guru, jasa
5. Lainnya
angkutan barang, dll)
4. Pariwisata (termasuk pengelolaan Desa Wisata)
4. Lainnya
(jawaban hanya satu pilihan)
Terdapat produk unggulan Terdapat produk unggulan di bidang pertanian yang 1. Ya
402 Produk_unggul
di Desa meliputi hasil panen sawah atau kebun 0. Tidak
Terdapat perubahan produksi pertanian di Desa, dapat
berupa peningkatan hasil atau penurunan hasil
produksi pertanian dibandingkan dengan tahun 1. Ya, terdapat
Perubahan produk sebelumnya dengan kondisi yang sama (cuaca, peningkatan
403 Perubahan_tani 0. Ya, terdapat
komoditi pertanian peralatan dan perlengkapan, dll)
penurunan
(jika Desa tidak memiliki produksi pertanian,
misalnya daerah pesisir, langsung menjawab
“Tidak”)
Terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa yang
meliputi hasil panen ikan dan hewan laut, serta
a. Terdapat produksi hasil rumput laut 1. Ya
404 Produk_laut
tangkapan laut (jika Desa tidak memiliki produksi tangkapan 0. Tidak
laut, misalnya daerah pegunungan, langsung
menjawab “Tidak”)

17
 Terdapat perubahan produksi hasil tangkapan laut di
Desa, dapat berupa peningkatan hasil atau penurunan 1. Ya, terdapat
b. Produksi produksi hasil peningkatan
Perubahan_laut hasil tangkapan dibandingkan dengan tahun
tangkapan laut 0. Ya, terdapat
sebelumnya dengan kondisi yang sama (cuaca,
penurunan
peralatan dan perlengkapan, dll)
Jumlah industri mikro dan kecil di Desa yang memiliki
a. Jumlah industri mikro tenaga kerja <20 pekerja dengan bahan baku seperti
UMikroKecil Unit
dan kecil di Desa kulit, kayu, logam, anyaman, kain/tenun,
makanan/minuman, dll
405
Jumlah industri mikro dan kecil di Desa yang memiliki
b. Jumlah industri tenaga kerja 20-99 pekerja dengan bahan baku seperti
UMenengah Unit
menengah di Desa kulit, kayu, logam, anyaman, kain/tenun,
makanan/minuman, dll
a. Ketersediaan kelompok Ketersediaan kelompok pertokoan yang terdiri dari 1. Ya
Kel_Toko
pertokoan di Desa minimal 10 toko yang aktif beroperasi di satu lokasi 0. Tidak
406
b. Jarak ke kelompok Jarak ke kelompok pertokoan terdekat dalam km yang
Jarak_kelToko km
pertokoan terdekat dihitung dari lokasi kantor kepala Desa
Jumlah pasar dengan bangunan permanen yaitu pasar
Jumlah pasar dengan
407 Pasar_permanen dengan bangunan tetap dengan lantai, dinding dan Unit
bangunan permanen
atap permanen
Jumlah pasar dengan bangunan semi permanen yaitu
Jumlah pasar dengan Pasar_semiperm
408 pasar dengan bangunan tetap dengan lantai dan atap Unit
bangunan semi permanen anen
permanen tanpa dinding
a. Terdapat pasar tanpa Pasar_tnpBangu Terdapat pasar yang tidak berada dalam bangunan di 1. Ya
bangunan di Desa nan Desa seperti pasar kaget, pasar terapung 0. Tidak
409
b. Jumlah pasar tanpa Jml_Pasar_ Jumlah pasar yang tidak berada dalam bangunan di
Unit
bangunan di Desa tnpBangunan Desa seperti pasar kaget, pasar terapung
Jumlah toko / warung kelontong yang menjual
Jumlah toko / warung berbagai barang secara eceran tanpa sistem
410 TokoKelontong Unit
kelontong di Desa pelayanan dan tanpa label harga, serta dikelola oleh
perorangan di Desa
Terdapat warung / kedai makanan dan minuman di
Terdapat warung / kedai
Desa yang berupa tempat / bangunan tetap yang 1. Ya
411 makanan dan minuman di Kedai_MakMin
menjual makanan dan minuman siap saji dan dikelola 0. Tidak
Desa
perorangan tanpa memiliki surat izin usaha
a. Terdapat hotel / Terdapat hotel atau penginapan (hostel, motel, 1. Ya
Hotel
penginapan di Desa losmen, wisma) di Desa 0. Tidak
Jarak tempuh dalam meter menuju hotel / penginapan
b. Jarak ke hotel /
Jarak_hotel terdekat dengan jarak dihitung dari lokasi kantor Meter
412 penginapan terdekat
kepala Desa
c. Waktu tempuh menuju Waktu tempuh dalam menit menuju hotel /
hotel / penginapan Menit_hotel penginapan terdekat dengan jarak dihitung dari lokasi Menit
terdekat kantor kepala Desa
Terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah pos /
pos keliling yang berfungsi sebagai pemberi pelayanan
Terdapat kantor pos / pos
komunikasi tertulis seperti surat dan/atau surat 1. Ya
413 pembantu / rumah pos / Pos Meter
elektronik (email), layanan paket atau logistik, layanan 0. Tidak
pos keliling di Desa
transaksi keuangan, dan layanan keagenan pos, serta
jarak menuju layanan pos terdekat dalam meter
Terdapat pelayanan jasa ekspedisi di Desa yang
memberikan pelayanan pengirman barang atau
a. Terdapat pelayanan 1. Ya
414 Jasa_ekspedisi dokumen yang biasanya dikelola perusahaan swasta, Meter
jasa ekspedisi di Desa 0. Tidak
serta jarak menuju layanan ekspedisi terdekat dalam
meter
Terdapat bank umum pemerintah di Desa, seperti BRI,
Terdapat bank umum BNI, Bank Mandiri, dan Bank Pembangunan Daerah, 1. Ya
415 Bank_Pemr Meter
pemerintah di Desa serta jarak menuju bank pemerintah terdekat dalam 0. Tidak
meter
Terdapat bank swasta di Desa, seperti BCA, Bank
Terdapat bank swasta di 1. Ya
416 Bank_Swasta Danamon, dll, serta jarak menuju bank swasta Meter
Desa 0. Tidak
terdekat dalam meter
Terdapat BPR (Bank Perkreditan Rakyat) termasuk 1. Ya
417 Terdapat BPR di Desa BPR
BPR Syariah di Desa 0. Tidak
a. Terdapat fasilitas kredit Terdapat fasilitas kredit berupa KUR (Kredit Usaha 1. Ya
418 KUR
berupa KUR Rakyat) 0. Tidak

18
 b. Terdapat fasilitas kredit Terdapat fasilitas kredit berupa KKP-E (Kredit 1. Ya
KKPE
berupa KKP-E Ketahanan Pangan dan Energi) 0. Tidak
c. Terdapat fasilitas kredit Terdapat fasilitas kredit berupa KUK (Kredit Usaha 1. Ya
KUK
berupa KUK Kecil) 0. Tidak
d. Terdapat fasilitas kredit Terdapat fasilitas kredit lainnya. 1. Ya
Kredit_lain
lainnya Contoh: kredit barang, kredit motor, dll 0. Tidak
Jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi,
Jumlah Koperasi di Desa
419 Kop_aktif termasuk KUD, Kopinkra, Koperasi Simpan Pinjam, Unit
yang aktif beroperasi
atau Koperasi lainnya
1. Ya
a. Terdapat BUMDesa BUMDes Terdapat BUMDesa (Badan Usaha Milik Desa) di Desa
0. Tidak
Terdapat BUMDesa jenis usaha pelayanan umum, 1. Ya
b1. Pelayanan Umum Pelayanan
seperti pelayanan air minum 0. Tidak
Terdapat BUMDesa jenis usaha penyewaan barang 1. Ya
b2. Jasa penyewaan Sewa
lainnya, misalnya jasa sewa gedung atau barang 0. Tidak
b3. Broker / usaha Terdapat BUMDesa jenis usaha broker/usaha 1. Ya
Broker
420 perantara perantara, seperti jasa pembayaran listrik 0. Tidak
Terdapat BUMDesa jenis usaha perdagangan atau
b4. Perdagangan / pabrik / 1. Ya
Trade pabrik produksi, misalnya industri makanan, pabrik
trading 0. Tidak
pupuk, dll
b5. Usaha bersama / Terdapat BUMDesa jenis usaha usaha bersama 1. Ya
Usaha_bersama
holding lainnya, misalnya pengelolaan Desa wisata, dll 0. Tidak
b6. Bisnis keuangan/ Terdapat BUMDesa jenis usaha bisnis finansial / 1. Ya
BisKeu
finansial keuangan, misalnya berupa simpan pinjam, dll 0. Tidak
1. Ada, dengan
Apakah terdapat angkutan umum yang melewati Desa trayek tetap
dengan trayek tetap atau tanpa trayek tetap, atau 2. Ada, tanpa trayek
421 Angkutan umum di Desa TransUmum
tidak ada angkutan umum sama sekali tetap
(jawaban hanya satu pilihan) 3. Tidak ada
angkutan umum
Angkutan umum utama di
TransUmum_tia Apakah angkutan umum utama yang paling banyak 1. Ya
422 Desa beroperasi setiap
phari digunakan di Desa beroperasi setiap hari 0. Tidak
hari
1. Siang & malam
Jam operasional angkutan TransUmum_ja Jam atau waktu operasional angkutan umum utama
423 hari
umum utama m yang paling banyak digunakan di Desa
0. Hanya siang hari
Apakah jalan di Desa dapat dilalui kendaraan bermotor
roda empat atau lebih selama: 1. Sepanjang tahun
Jalan di Desa dapat dilalui 1. Sepanjang tahun 2. Sepanjang tahun
424 kendaraan bermotor roda Jalan_Desa 2. Sepanjang tahun kecuali saat tertentu, misalnya kecuali saat tertentu
empat saat musim hujan atau gelombang pasang 3. Tidak bisa dilalui
3. Tidak bisa dilalui sepanjang tahun sepanjang tahun
(jawaban hanya satu pilihan)
Apakah jenis permukaan jalan di Desa yang terluas
adalah: 1. Aspal / beton
1. Aspal / beton 2. Diperkeras
Jenis permukaan jalan di
425 Pmk_jalan 2. Diperkeras (kerikil, batu, dll) (kerikil, batu, dll)
Desa yang terluas
3. Tanah 3. Tanah
4. Lainnya (misal: papan, dll) 4. Lainnya
(jawaban hanya satu pilihan)
Kualitas permukaan jalan Kualitas permukaan jalan di Desa (berdasarkan 1. Baik
426 Kualitas_jalan
di Desa jawaban B27) 0. Kurang baik
V DIMENSI EKOLOGI
1. Ya sepanjang
Apakah sumber air tersedia sepanjang tahun atau
tahun
tidak, dengan pilihan:
2. Ya, kecuali saat
Ketersediaan sumber air di 1. Ya sepanjang tahun
tertentu seperti
501 AirDesa 2. Ya, kecuali saat tertentu seperti musim kemarau
Desa musim kemarau
atau kondisi lainnya
atau kondisi
3. Tidak
lainnya
(jawaban hanya satu pilihan)
3. Tidak
Terjadi pencemaran air di Desa seperti air berwarna
a. Terjadi pencemaran air keruh dan tidak jernih, air berwarna karena 1. Ya
502 Cemar_air
di Desa kandungan logam, air berbau, dan air berasa yang 0. Tidak
bukan disebabkan kejadian alami

19
 Terjadi pencemaran tanah di Desa yang ditandai
b. Terjadi pencemaran 1. Ya
Cemar_tanah dengan kesuburan tanah menurun yang bukan
tanah di Desa 0. Tidak
disebabkan kejadian alami
Terjadi pencemaran udara di Desa yang ditandai
dengan udara berdebu, berasap, dan berbau
c. Terjadi pencemaran 1. Ya
Cemar_udara menyengat yang dapat bersumber dari pabrik,
udara di Desa 0. Tidak
kebakaran hutan, dll yang bukan disebabkan kejadian
alami
Terdapat dampak pencemaran lingkungan, baik
pencemaran air, tanah, dan udara yang dirasakan oleh 1. Menyebabkan
warga Desa dengan tingkatan berikut: gangguan kesehatan
1. Menyebabkan gangguan kesehatan ringan (misal: ringan
Dampak pencemaran
503 Dampak_cemar iritasi ringan, seperti mata pedih atau mata merah) 2. Menimbulkan
lingkungan penyakit
2. Menimbulkan penyakit yang ditandai adanya reaksi
fisik baik jangka pendek mau pun jangka panjang 3. Menimbulkan
(misal: muntah, infeksi, batuk/sakit pernapasan, dll) kematian
3. Menimbulkan kematian
Terdapat sungai yang
Terdapat sungai yang terkena pembuangan limbah 1. Ya
504 terkena pembuangan Sungai_limbah
pabrik/industri/usaha di Desa 0. Tidak
limbah
Terdapat perencanaan tata ruang Desa, meliputi
a. Terdapat perencanaan 1. Ya
505 Tataruang perencanaan pembangunan wilayah berdasarkan pola
tata ruang Desa 0. Tidak
pemanfaatan ruang
Terdapat perubahan penggunaan lahan dari sektor
Terdapat perubahan
pertanian menjadi sektor lain non-pertanian, meliputi
penggunaan lahan dari 1. Ya
506 Perub_lahan perubahan menjadi lahan permukiman, lahan
sektor pertanian menjadi 0. Tidak
perdagangan, lahan industry, transportasi, jasa, dan
non-pertanian
rekreasi, dll
a. Frekuensi kejadian Frekuensi kejadian bencana tanah longsor selama 3 Kali /
TanahLongsor
bencana tanah longsor tahun terakhir Tahun
b. Frekuensi kejadian Frekuensi kejadian bencana banjir selama 3 tahun Kali /
Banjir
bencana banjir terakhir Tahun
c. Frekuensi kejadian Frekuensi kejadian bencana gempa bumi selama 3 Kali /
Gempa
bencana gempa bumi tahun terakhir Tahun
d. Frekuensi kejadian Frekuensi kejadian bencana tsunami selama 3 tahun Kali /
Tsunami
bencana tsunami terakhir Tahun
e. Frekuensi kejadian Kali /
Frekuensi kejadian bencana gelombang pasang laut
bencana gelombang GelPasang Tahun
selama 3 tahun terakhir
pasang laut
507
f. Frekuensi kejadian Kali /
Frekuensi kejadian bencana angin puyuh / puting
bencana angin puyuh / AnginPuyuh Tahun
beliung / topan selama 3 tahun terakhir
puting beliung / topan
g. Frekuensi kejadian Frekuensi kejadian bencana gunung meletus selama 3 Kali /
GunungMeletus
bencana gunung meletus tahun terakhir Tahun
h. Frekuensi kejadian Frekuensi kejadian bencana kebakaran hutan / lahan Kali /
Kebakaran
bencana kebakaran hutan selama 3 tahun terakhir Tahun
i. Frekuensi kejadian Frekuensi kejadian bencana kekeringan lahan selama Kali /
Kekeringan
bencana kekeringan lahan 3 tahun terakhir Tahun
j. Frekuensi kejadian Frekuensi kejadian bencana lainnya selain dari yang Kali /
Bencana_lainnya
bencana lainnya sudah disebutkan selama 3 tahun terakhir Tahun
a. Terdapat fasilitas
Terdapat fasilitas mitigasi bencana alam di Desa
mitigasi bencana alam di 1. Ya
SPDben berupa peringatan dini bencana, meliputi kentongan,
Desa berupa peringatan 0. Tidak
sirine, loud speaker, dll
dini bencana
b. Terdapat fasilitas
Terdapat fasilitas mitigasi bencana alam di Desa
mitigasi bencana alam di
berupa sistem peringatan dini khusus tsunami yang 1. Ya
Desa berupa sistem SPDben_tsunami
aktif berfungsi berupa alat dengan teknologi canggih 0. Tidak
peringatan dini khusus
508 untuk mengetahui gelombang air pasang tsunami
tsunami
c. Terdapat fasilitas
Terdapat fasilitas mitigasi bencana alam di Desa
mitigasi bencana alam di Perlap_keselamt 1. Ya
berupa perlengkapan keselamatan seperti masker,
Desa berupa perlengkapan an 0. Tidak
perahu karet, tenda, kotak P3K, dll
keselamatan
Terdapat fasilitas mitigasi bencana alam di Desa
d. Terdapat fasilitas 1. Ya
Jalur_evakuasi berupa jalur evakuasi, yaitu jalur atau rute khusus
mitigasi bencana alam di 0. Tidak
untuk evakuasi saat terjadi bencana, dapat berupa

20
 Desa berupa jalur
evakuasi
VI AKTIVITAS DESA
a. Ketersediaan
pendamping Lokal Desa di
Desa
601
b. Jumlah pendamping
lokal Desa di Kecamatan
a. Ketersediaan pelaku
tingkat Desa untuk
602
kegiatan GSC (Generasi
Sehat dan Cerdas) di Desa
603 b. Jumlah anggota KPMD
604 c. Jumlah anggota TPMD
a. Ketersediaan kebun gizi
605
di Desa
Sumber pangan yang
606 paling sering dikonsumsi Pangan
masyarakat Desa
Terdapat Peraturan Desa
607 tentang Kesehatan dan Perdes
Pendidikan
VII SUMBER PENDAPATAN DESA
a. Total Dana Desa yang
didapat tahun 2015 dan DD1516
tahun 2016
b. Penggunaan Dana Desa tahun 2015 dan tahun
b1. Sarana prasarana
untuk penghidupan DD_penghidupa
termasuk ketahanan n termasuk ketahanan pangan dan permukiman pada
pangan dan pemukiman
b2. Sarana prasarana
kesehatan masyarakat
b3. Sarana prasarana
pendidikan, sosial, dan
kebudayaan
b4. Sarana prasarana
produksi dan distribusi
b5. Sarana prasarana
energi terbarukan serta
kegiatan pelestarian
lingkungan hidup
b6. Program kegiatan
pembangunan Desa
701
lainnya
b7. Peningkatan investasi
ekonomi Desa melalui
pengadaan,
pengembangan atau
bantuan alat-alat produksi,
permodalan, dan
peningkatan kapasitas
melalui pelatihan dan
pemagangan.
b8. Dukungan kegiatan
ekonomi
b9. Bantuan peningkatan
kapasitas untuk program
dan kegiatan ketahanan
pangan Desa
b10. Pengorganisasian
masyarakat, fasilitasi,
bantuan hukum
masyarakat dan pelatihan
paralegal di Desa.
b11. Promosi dan edukasi
kesehatan masyarakat
petunjuk jalan/petunjuk evakuasi atau titik/ tempat
berkumpul yang diketahui semua warga Desa
Ketersediaan Pendamping Lokal Desa yang direkrut 1. Ya
PLD
oleh Kementerian Desa PDTT yang bertugas di Desa 0. Tidak
Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan yang
direkrut oleh Kementerian Desa PDTT yang bertugas
Jml_PLD mendampingi Desa dalam penyelenggaraan Orang
pembangunan Desa dan pemberdayaan masyarakat
Desa
Tersedia pelaku tingkat Desa untuk kegiatan GSC di
Desa (termasuk KPMD dan TPMD, yaitu warga yang 1. Ya
Kader_GSC
terpilih untuk memfasilitasi warga Desa dalam 0. Tidak
mengikuti program dari GSC
KPMD Jumlah anggota KPMD yang aktif di Desa Orang
TPMD Jumlah anggota TPMD yang aktif di Desa Orang
Terdapat Kebun Gizi di Desa, yaitu lahan milik warga
Desa yang ditanami berbagai macam tanaman yang 1. Ya
Kebun_gizi
memiliki nilai gizi yang hasilnya dimanfaatkan untuk 0. Tidak
pemenuhan gizi warga Desa hingga saat ini
Macam-macam sumber pangan yang paling sering
dikonsumsi masyarakat Desa
Terdapat Peraturan Desa atau Keputusan Kepala Desa
1. Ya
atau peraturan lainnya di tingkat Desa tentang
0. Tidak
Kesehatan dan Pendidikan
Total Dana Desa yang didapatkan selama tahun 2015
Rupiah
dan tahun 2016
2016
Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk
pembangunan sarana prasarana untuk penghidupan
Rupiah
tahun 2015 dan tahun 2016
Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk
DD_kes pembangunan sarana prasarana kesehatan Rupiah
masyarakat pada tahun 2015 dan tahun 2016
Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk
DD_pendsosbud pembangunan sarana prasarana pendidikan, sosial dan Rupiah
kebudayaan pada tahun 2015 dan tahun 2016
Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk
DD_proddis pembangunan sarana prasarana produksi dan Rupiah
distribusi pada tahun 2015 dan tahun 2016
Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk
pembangunan sarana prasarana energi terbarukan
DD_PLH Rupiah
dan kegiatan pelestarian lingkungan hidup pada tahun
2015 dan tahun 2016
Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk
pembangunan sarana prasarana untuk kegiatan
DD_pembdes Rupiah
pembangunan Desa lainnya pada tahun 2015 dan
tahun 2016
Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk investasi
ekonomi Desa melalui pengadaan, pengembangan
DD_investeko atau bantuan alat-alat produksi, permodalan, dan Rupiah
peningkatan kapasitas melalui pelatihan dan
pemagangan pada tahun 2015 dan tahun 2016
DD_dukunganek Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk dukungan
Rupiah
o kegiatan ekonomi pada tahun 2015 dan tahun 2016
Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk Bantuan
DD_kaptahanpa peningkatan kapasitas untuk program dan kegiatan
Rupiah
ngan ketahanan pangan Desa pada tahun 2015 dan tahun
2016
Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk
Pengorganisasian masyarakat, fasilitasi, bantuan
DD_paralegal Rupiah
hukum masyarakat dan pelatihan paralegal di Desa
pada tahun 2015 dan tahun 2016
Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk promosi dan
DD_promkes Rupiah
edukasi kesehatan masyarakat serta gerakan hidup
21
 serta gerakan hidup bersih bersih dan sehat di Desa pada tahun 2015 dan tahun
dan sehat. 2016
b12. Dukungan terhadap Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk Dukungan
kegiatan pengelolaan terhadap kegiatan pengelolaan pantai untuk
DD_kegpantai Rupiah
pantai untuk kepentingan kepentingan Desa di Desa pada tahun 2015 dan tahun
Desa; 2016
b13. Peningkatan
Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk Peningkatan
kapasitas kelompok
kapasitas kelompok masyarakat untuk energi
masyarakat untuk energi DD_kapPLH Rupiah
terbarukan dan pelestarian lingkungan hidup pada
terbarukan dan pelestarian
tahun 2015 dan tahun 2016
lingkungan hidup
b14. Program kegiatan Jumlah Dana Desa yang digunakan untuk kegiatan
pemberdayaan masyarakat DD_pembmasy pemberdayaan masyarakat Desa lainnya pada tahun Rupiah
Desa lainnya 2015 dan tahun 2016
Penyebarluasan informasi APBDes untuk warga
InfoAPBDes_ma Apakah informasi tentang APBDes disebarluaskan ke 1. Ya
a. Papan informasi
ding warga melalui papan informasi atau mading 0. Tidak
InfoAPBDes_mu Apakah informasi tentang APBDes disebarluaskan ke 1. Ya
b. Musyawarah Desa
702 s warga melalui musyawarah Desa 0. Tidak
InfoAPBDes_we Apakah informasi tentang APBDes disebarluaskan ke 1. Ya
c. Website
b warga melalui website Desa 0. Tidak
Apakah informasi tentang APBDes disebarluaskan ke 1. Ya
d. Lainnya InfoAPBDes_lain
warga melalui sarana informasi lainnya 0. Tidak
a. Sumber dana dari PAD
PAD Total sumber dana dari Pendapatan Asli Desa Rupiah
(Pendapatan Asli Desa)
b. Sumber dana dari
Bagian dari hasil pajak Total sumber dana dari hasil pajak daerah dan
PajakDaerah Rupiah
daerah dan retribusi retribusi daerah Kabupaten/Kota
daerah Kabupaten/Kota
c. Sumber dana dari
Alokasi dana Desa yang Total sumber dana dari Alokasi dana Desa yang
merupakan bagian dari ADD_kabkota merupakan bagian dari dana perimbangan yang Rupiah
dana perimbangan yang diterima Kabupaten/Kota
diterima Kabupaten/Kota
703
d. Sumber dana dari Total sumber dana dari bantuan dari APBD
bantuan dari APBD Kabupaten/Kota termasuk BOK (Bantuan Operasional
APBD_BOK_DAU Rupiah
Kab/Kota termasuk BOK Kesehatan) dan DAK (Dana Alokasi Khusus) / DAU
dan DAK / DAU (Dana Alokasi Umum)
e. Sumber dana dari hibah
dan sumbangan yang Total sumber dana dari hibah dan sumbangan yang
Hibah Rupiah
tidak mengikat dari pihak tidak mengikat dari pihak ketiga
ketiga
f. Sumber dana dari
Total sumber dana dari pendapatan Desa lain-lain
pendapatan Desa lain Pend_Desa_lain Rupiah
yang sah
yang sah

22