KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN dr.

Dedi
No. IZIN : 445.9/IOK/00001/DPMPTSP/2019
Jl. Raya Cileungsi – Jonggol Km 7 Rt 03/Rw03 Ds. Gandoang Kec. Cileungsi Kab. Bogor 16820
email : klinikdrdedi2004@gmail.com Telp.( 021)29232696

FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN DR. DEDI

IDENTITAS PENILAI
Nama :
Jabatan :
IDENTITAS KARYAWAN YANG DINILAI
Nama :
Jabatan :
Petunjuk Pengisian
1. Sebelum memilih, bacalah dengan seksama pertanyaan dalam kuesioner ini.
2. Berilah tanda ( √ ) pada setiap jawaban yang dipilih pada kotak yang tersedia.
3. Data yang dikumpulkan sepenuhnya untuk keperluan ilmiah dan dijamin kerahasiaannya.

Penilaian
No Pertanyaan
SS S TS STS
1 Apakah karyawan selalu
tersenyum/ramah melayani pasien?
Apakah karyawan bekerja dengan
2 sepenuh hati dalam melayani pasien?

3 Apakah karyawan dapat bekerja

dengan cekatan, cepat dan tepat?
4 Apakah karyawan terampil dalam
menguasai bidang pekerjaannya?
Apakah karyawan professional dalam
5 mengutamakan kepentingan
pekerjaan dibandingkan pribadi?
6 Apakah karyawan datang dan pulang
kerja tepat waktu?
Apakah karyawan dapat membangun
7 hubungan baik dengan sesama rekan
kerja?
Apakah karyawan inisiatif dalam
8 melakukan pekerjaan tanpa harus
diperintah atau diminta?
Apakah karyawan bersedia
9 memperbaiki kesalahan tanpa harus
diperintah atasan?

10 Apakah karyawan jujur dalam

bekerja?
 11 Apakah karyawan amanah dalam
menjalankan pekerjaan?

Keterangan :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

Penilai Penanggung Jawab

……………………… dr. Dedi Syarif, MA