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BAYI LAHIR :

Tanggal : ...................................................... Jam : ................................


BB : ................ gram, PB : ......... cm

Nama Ibu : .........................................................................................


Nama Ayah : .........................................................................................

CAP KAKI KIRI BAYI CAP KAKI KANAN BAYI

CAP JEMPOL TANGAN KIRI IBU CAP JEMPOL TANGN KANAN IBU

Cileungsi, ....................................20.............

( RIZKA GINA NOVIANTY, AMD. Keb)

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