Form Abstrak Data Pasien Kanker Puskesmas Albar Oktober

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Sistem Registrasi Kanker di Indonesia (SRiKandI)

DATA PASIEN
NIK 167115410130002 Ras 1

No. Rekam Medis 15/01/28/56 00.Tidak diketahui 03. Mongoloid
(Tujuh digit kode RS) (No. Rekam Medis) 01. Melayu 04. Non-mongoloid
Nama Lengkap Leni Fitriani 02. Non Melayu
(Nama Depan) (Nama Tengah) (Nama Keluarga) Agama 1
Jenis Kelamin 2 0. Tidak diketahui 4. Hindu
1. Laki-laki 2. Perempuan 9. Tidak diketahui 1. Islam 5. Budha
Tempat Lahir Palembang Tanggal Lahir 1-Januari-1983 2. Katolik 9. Lain-lain
(dd/mm/yyyy) 3. Protestan
Alamat Tetap Perumnas Blok 7 RT 17 RW 9 Talang Kelapa Status Pernikahan 1
1. Menikah 3. Belum menikah
2. Janda/Duda 9. Tidak diketahui
Kab/Kota Palembang Pekerjaan 05
Provinsi Sumatera Selatan 00. Tidak diketahui 05. Ibu rumah tangga
Kode Pos 01. Staf kantor 06. Tenaga medis
Alamat Sementara 02. Petani 07. Guru
03. Buruh pabrik 08. Pedagang
04. Militer/Polisi 99. Lain-lain
Kab/Kota No. Telp/HP 083174339221
Provinsi Tanggal Masuk RS 25-Desember-2013
Kode Pos (dd/mm/yyyy)
DATA TUMOR
Umur 38 Perilaku tumor Grade

(Behaviour) (Grade)
Tanggal Pertama Kali Diagnosis 0. Jinak 01. Diferensiasi baik 06. Positif Sel B
(dd/mm/yyyy) 25 Maret 2013 1. Borderline 02. Diferensiasi sedan 07. Sel Null
2. Insitu 03. Differensiasi buruk08. Sel NK
Topografi N83.20 ICD-O Kode C 3. Malignant 04. Tidak berdiferensia09. Tidak dapat diaplikasikan
(Lokasi tumor) 9. Tidak diketahui 05. Positif Sel T 10. Dediferensiasi
Morfologi ICD-O Kode M
(Jenis tumor)
Basis Diagnosis Tervalid Stadium TNM
(Most valid basic of diagnostic of cancer) (Stage)
0. Sertifikat kematian 5. Sitologi/hematologi 001. 1 006. 2A011. 3B 016. 4C
1. Klinis 6. Histologi metastasis/ 002. 1A 007. 2B 012. 3C 017. 0
2. Lab, X-ray, Endoskopi anak sebar 003. 1B 008. 2C 013. 4 018. Tidak dapat ditentukan
Isotopes Angiography, EEG 7. Histologi tumor primer 004. 1C 009. 3 014. 4A 019. Tidak diaplikasikan
3. Operasi/otopsi tanpa histologi 8. Otopsi dengan histologi 005. 2 010. 3A015. 4B 020. Tidak diketahui
4. Tes biokimia/imunologi/penanda tumor 9. Tidak diketahui
Penyebaran Tumor Sebelum Terapi Terapi di Institusi Pelapor
(Clinical extent of disease before treatment) (Treatment at reporting institution)
1. Insitu 6. Metastasis jauh 00. Tidak terapi 05. Terapi target Terapi 1
2. Terlokalisir (Localized) (Distant metastases) 01. Operasi 06. Terapi imun Terapi 2
3. Organ sekitar (Direct extension) 8. Tidak dapat diaplikasikan 02. Radioterapi 07. Terapi hormon Terapi 3
4. KGB sekitar (Not applicable) 03. Kemoterapi 08. Terapi lain Terapi 4
(Regional lymph node involvement) 9. Tidak diketahui (Unknown) 04. Kemoradiasi 09. Tidak diketahui Terapi 5
5. Organ dan KGB sekitar
(Direct extension with regional lymph node involvement)
Metastasis/anak sebar jauh Jumlah Metastasis Lateralitas
(Sites of distant metastases) (Laterality)
00. Tidak ada 06. Ovarium 12. Buli-buli Metas 1 1. Kanan 5. Banyak tempat
01. KGB jauh 07. Kulit 13. Kolon Metas 2 2. Kiri 8. Tidak diaplikasikan
02. Tulang 08. Lambung 14. Lain-lain Metas 3 3. Tengah 9. Tidak diketahui
03. Hati 09. Sumsum tulang 15. Tidak diketahui Metas 4 4. Kiri dan kanan
04. Paru 10. Endokrin Metas 5
05. Otak 11. Kavum pleura
DATA SUMBER/FOLLOW UP
Tanggal Periksa Kode Rumah Sakit Nama Rumah Sakit Unit ID Unit No. PA/Lab
RSMH
Kesimpulan
Kista Ovarium
Tanggal Kontak Terakhir Pasien Status Pasien 1 Nama Registrar Nama Verifikator
8 Oktober 2021 1. Hidup Elmiyati, Am.Keb
(dd/mm/yyyy) 2. Meninggal Tanggal Abstraksi (dd/mm/yyyy) Tanggal Verifikasi (dd/mm/yyyy)
9. Tidak diketahui 8-Oktober-2021 08/010/2021
Mongoloid
Non-mongoloid
ain-lain
Belum menikah
Tidak diketahui
Ibu rumah tangga

Tenaga medis
Pedagang
Lain-lain
3174339221
Desember-2013
/mm/yyyy)
kasikan
k dapat ditentukan
k diaplikasikan
k diketahui
A/Lab
/mm/yyyy)
DATA PASIEN
NIK 1607105807000003 Ras 1

No. Rekam Medis 35445 00.Tidak diketahui 03. Mongoloid
Nama Lengkap Elviana 02. Non Melayu
(Nama Depan) (Nama Tengah) (Nama Keluarga) Agama 1
Jenis Kelamin 2 0. Tidak diketahui 4. Hindu
Tempat Lahir Palembang Tanggal Lahir 10/18/2000 2. Katolik 9. Lain-lain
Alamat Tetap Jl. Komunikasi RT 11 RW 05 Status Pernikahan 3
Kab/Kota Palembang Pekerjaan 0
Provinsi Sumatera Selatan 00. Tidak diketahui 05. Ibu rumah tangga
Kab/Kota Palembang No. Telp/HP 0895605018762
Provinsi Sumatera Selatan Tanggal Masuk RS 6/5/2015
DATA TUMOR
Umur 21 th Perilaku tumor Grade

(Behaviour) (Grade)
(dd/mm/yyyy) 6/5/2015 1. Borderline 02. Diferensiasi sedan 07. Sel Null
Topografi N60.3 ICD-O Kode C 3. Malignant 04. Tidak berdiferensia09. Tidak dapat diaplikasikan
(Jenis tumor)

0. Sertifikat kematian 5. Sitologi/hematologi 001. 1 006. 2A 011. 3B 016. 4C
3. Operasi/otopsi tanpa histologi 8. Otopsi dengan histologi 005. 2 010. 3A 015. 4B 020. Tidak diketahui

bbbbbbbbbbbbb
RS. MYRIA
Kesimpulan
Benjolan pada payudara kiri
Tanggal Kontak Terakhir Pasien Status Pasien 1 Nama Registrar Nama Verifikator
10/12/2021 1. Hidup Elmiyati,Am.Keb
9. Tidak diketahui 12-Oct-21 10/12/2021
04. Non-mongoloid
3. Belum menikah
9. Tidak diketahui
05. Ibu rumah tangga

06. Tenaga medis
(dd/mm/yyyy)
Tidak dapat ditentukan

Tidak diaplikasikan
No. PA/Lab
DATA PASIEN
NIK Ras
No. Rekam Medis 00.Tidak diketahui 03. Mongoloid
Nama Lengkap 02. Non Melayu
(Nama Depan) (Nama Tengah) (Nama Keluarga) Agama
Jenis Kelamin 0. Tidak diketahui 4. Hindu
Tempat Lahir Tanggal Lahir 2. Katolik 9. Lain-lain
Alamat Tetap Status Pernikahan
Kab/Kota Pekerjaan
Provinsi 00. Tidak diketahui 05. Ibu rumah tangga
Kab/Kota No. Telp/HP
Provinsi Tanggal Masuk RS
DATA TUMOR
Umur Perilaku tumor Grade

(Behaviour) (Grade)
(dd/mm/yyyy) 1. Borderline 02. Diferensiasi sedan 07. Sel Null
Topografi ICD-O Kode C 3. Malignant 04. Tidak berdiferensia09. Tidak dapat diaplikasikan
(Jenis tumor)



Kesimpulan
Tanggal Kontak Terakhir Pasien Status Pasien Nama Registrar Nama Verifikator
1. Hidup
9. Tidak diketahui
DATA PASIEN
NIK Ras
No. Rekam Medis 00.Tidak diketahui 03. Mongoloid
Nama Lengkap 02. Non Melayu
(Nama Depan) (Nama Tengah) (Nama Keluarga) Agama
Jenis Kelamin 0. Tidak diketahui 4. Hindu
Tempat Lahir Tanggal Lahir 2. Katolik 9. Lain-lain
Alamat Tetap Status Pernikahan
Kab/Kota Pekerjaan
Provinsi 00. Tidak diketahui 05. Ibu rumah tangga
Kab/Kota No. Telp/HP
Provinsi Tanggal Masuk RS
DATA TUMOR
Umur Perilaku tumor Grade

(Behaviour) (Grade)
(dd/mm/yyyy) 1. Borderline 02. Diferensiasi sedan 07. Sel Null
Topografi ICD-O Kode C 3. Malignant 04. Tidak berdiferensia09. Tidak dapat diaplikasikan
(Jenis tumor)



Kesimpulan
Tanggal Kontak Terakhir Pasien Status Pasien Nama Registrar Nama Verifikator
1. Hidup
9. Tidak diketahui

Form Abstrak Data Pasien Kanker Puskesmas Albar Oktober

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Abstrak Data Pasien Kanker Puskesmas Albar Oktober

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Sistem Registrasi Kanker di Indonesia (SRiKandI)

NIK 167115410130002 Ras 1

Umur 38 Perilaku tumor Grade

Ibu rumah tangga

NIK 1607105807000003 Ras 1

Umur 21 th Perilaku tumor Grade

Basis Diagnosis Tervalid Stadium TNM

Penyebaran Tumor Sebelum Terapi Terapi di Institusi Pelapor

05. Ibu rumah tangga

Tidak dapat ditentukan

Umur Perilaku tumor Grade

Basis Diagnosis Tervalid Stadium TNM

Penyebaran Tumor Sebelum Terapi Terapi di Institusi Pelapor

Metastasis/anak sebar jauh Jumlah Metastasis Lateralitas

Umur Perilaku tumor Grade

Basis Diagnosis Tervalid Stadium TNM

Penyebaran Tumor Sebelum Terapi Terapi di Institusi Pelapor

Metastasis/anak sebar jauh Jumlah Metastasis Lateralitas

Anda mungkin juga menyukai