I.

Kebijakan /Aturan/regulasi tentang pengendalian PTM yang dimiliki

No Indikator Ada Tidak

1 Perda Kawasan Tanpa Rokok √
2 Struktur /PJ/Pemegang Program PTM √
3 Anggaran Khusus PTM √
II. Kemitraan

No Kegiatan Ada Tidak

1 Pelatihan PPTM √

2 Jejaring Kerja PPTM

- Kegiatan dengan sektor lain √

- Kegiatan dengan program lain √

3 Pemanfaatan CSR √

4 Pemanfaatan Dana Bagi Hasil Cukai Hasil Tembakau √

5 Perencanaan monitoring dan evaluasi √

III. Kegiatan di Seksi P2PTM
a Anggaran Seksi P2PTM

Sumber Anggaran

No Puskesmas Anggaran DBCHT Anggaran DAK Fisik Anggaran DAK Non Fisik Anggaran APBD II Anggaran Lainnya

2019 2020 2019 2020 2019 2020 2019 2020 2019

1 Makrayu
2 Gandus
3 Satu Ulu
4 Empat Ulu
5 Tujuh Ulu
6 Pembina
7 OPI
8 Keramasan
9 Kertapati
10 Karya Jaya
11 Nagaswidak
12 Taman Bacaan
13 Plaju
14 Tegal Binangun
15 Kampus
16 Pakjo
17 Padang Selasa
18 Sei Baung
19 Dua Puluh Tiga Ilir
20 Merdeka
21 Ariodillah
22 Dempo
23 Talang Ratu
24 Basuki Rahmat
25 Sekip
26 Lima Ilir Rp. 57.120.000 Rp. 33.204.000
27 Boom Baru
28 Sabokingking
29 Sebelas Ilir
30 Kenten
31 Bukit Sangkal
32 Kalidoni
33 Sei Selincah
34 Multiwahana
35 Sako
36 Sematang Borang
37 Sosial
38 Sukarami
39 Talang Betutu
40 Punti Kayu
41 Alang-alang Lebar

Total Rp - Rp -

Diisi PKM

Dinas Kesehatan
Anggaran Lainnya

2020
b Data Pandu PTM
Melaksanakan Pandu
No Puskesmas
Ya Tidak
1 Makrayu
2 Gandus
3 Satu Ulu
4 Empat Ulu
5 Tujuh Ulu
6 Pembina
7 OPI
8 Keramasan
9 Kertapati
10 Karya Jaya
11 Nagaswidak
12 Taman Bacaan
13 Plaju
14 Tegal Binangun
15 Kampus
16 Pakjo
17 Padang Selasa
18 Sei Baung
19 Dua Puluh Tiga Ilir
20 Merdeka
21 Ariodillah
22 Dempo
23 Talang Ratu
24 Basuki Rahmat
25 Sekip
26 Lima Ilir
27 Boom Baru
28 Sabokingking
29 Sebelas Ilir
30 Kenten
31 Bukit Sangkal YA
32 Kalidoni
33 Sei Selincah
34 Multiwahana
35 Sako
36 Sematang Borang
37 Sosial
38 Sukarami
39 Talang Betutu
40 Punti Kayu
41 Alang-alang Lebar
Total
c Data Posbindu PTM

Jumlah Alat Posbindu

No Puskesmas
Posbindu Baik Rusak Jumlah
1 Makrayu
2 Gandus
3 Satu Ulu
4 Empat Ulu
5 Tujuh Ulu
6 Pembina
7 OPI
8 Keramasan
9 Kertapati
10 Karya Jaya
11 Nagaswidak
12 Taman Bacaan
13 Plaju
14 Tegal Binangun
15 Kampus
16 Pakjo
17 Padang Selasa
18 Sei Baung
19 Dua Puluh Tiga Ilir
20 Merdeka
21 Ariodillah
22 Dempo
23 Talang Ratu
24 Basuki Rahmat
25 Sekip
26 Lima Ilir
27 Boom Baru
28 Sabokingking
29 Sebelas Ilir
30 Kenten
31 Bukit Sangkal 2 1 0 1
32 Kalidoni
33 Sei Selincah
34 Multiwahana
35 Sako
36 Sematang Borang
37 Sosial
38 Sukarami
39 Talang Betutu
40 Punti Kayu
41 Alang-alang Lebar
Total
IV Data SDM Puskesmas

Dokter Perawat
No Puskesmas
L P T L P T
1 Makrayu 0 0
2 Gandus 0 0
3 Satu Ulu 0 0
4 Empat Ulu 0 0
5 Tujuh Ulu 0 0
6 Pembina 0 0
7 OPI 0 0
8 Keramasan 0 0
9 Kertapati 0 0
10 Karya Jaya 0 0
11 Nagaswidak 0 0
12 Taman Bacaan 0 0
13 Plaju 0 0
14 Tegal Binangun 0 0
15 Kampus 0 0
16 Pakjo 0 0
17 Padang Selasa 0 0
18 Sei Baung 0 0
19 Dua Puluh Tiga Ilir 0 0
20 Merdeka 0 0
21 Ariodillah 0 0
22 Dempo 0 0
23 Talang Ratu 0 0
24 Basuki Rahmat 0 0
25 Sekip 0 0
26 Lima Ilir 0 0
27 Boom Baru 0 0
28 Sabokingking 0 0
29 Sebelas Ilir 0 0
30 Kenten 0 0
31 Bukit Sangkal 2 2 1 5 6
32 Kalidoni 0 0
33 Sei Selincah 0 0
34 Multiwahana 0 0
35 Sako 0 0
36 Sematang Borang 0 0
37 Sosial 0 0
38 Sukarami 0 0
39 Talang Betutu 0 0
40 Punti Kayu 0 0
41 Alang-alang Lebar 0 0
Total 0 0
 Bidan Penyuluh Kes Masy Ahli Gizi
L P T L P T L P T
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 12 12 0 4 4 0 2 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 Petugas Lab
L P T
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 3 3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
V. Data Pendukung Kegiatan P2PTM

Data Pendukung Kegiatan

No Puskesmas Poster Lembar Balik Banner
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
1 Makrayu
2 Gandus
3 Satu Ulu
4 Empat Ulu
5 Tujuh Ulu
6 Pembina
7 OPI
8 Keramasan
9 Kertapati
10 Karya Jaya
11 Nagaswidak
12 Taman Bacaan
13 Plaju
14 Tegal Binangun
15 Kampus
16 Pakjo
17 Padang Selasa
18 Sei Baung
19 Dua Puluh Tiga Ilir
20 Merdeka
21 Ariodillah
22 Dempo
23 Talang Ratu
24 Basuki Rahmat
25 Sekip
26 Lima Ilir
27 Boom Baru
28 Sabokingking
29 Sebelas Ilir
30 Kenten
31 Bukit Sangkal TDK ADA BLM
32 Kalidoni
33 Sei Selincah
34 Multiwahana
35 Sako
36 Sematang Borang
37 Sosial
38 Sukarami
39 Talang Betutu
40 Punti Kayu
41 Alang-alang Lebar
Total
Data Pendukung Kegiatan
Leaflet Film/Vidio PTM Pedoman/Juknis P2PTM
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

ADA TIDAK ADA

VI. Pengendalian Faktor Resiko PTM
a. Ketersediaan materi informasi dan edukasi PTM
M

No Puskesmas Upaya Berhenti Merokok Gizi Sehat dan Seimbang

Ada Tidak Ada Tidak

1 Makrayu
2 Gandus
3 Satu Ulu
4 Empat Ulu
5 Tujuh Ulu
6 Pembina
7 OPI
8 Keramasan
9 Kertapati
10 Karya Jaya
11 Nagaswidak
12 Taman Bacaan
13 Plaju
14 Tegal Binangun
15 Kampus
16 Pakjo
17 Padang Selasa
18 Sei Baung
19 Dua Puluh Tiga Ilir
20 Merdeka
21 Ariodillah
22 Dempo
23 Talang Ratu
24 Basuki Rahmat
25 Sekip
26 Lima Ilir
27 Boom Baru
28 Sabokingking
29 Sebelas Ilir
30 Kenten
31 Bukit Sangkal ADA ADA
32 Kalidoni
33 Sei Selincah
34 Multiwahana
35 Sako
36 Sematang Borang
37 Sosial
38 Sukarami
39 Talang Betutu
40 Punti Kayu
41 Alang-alang Lebar
Total
 Materi Pendukung Kegiatan

Menghindari Alkohol Aktifitas Fisik dan Olah Raga Penanganan Mandiri Diabetes dan Peny
Kronik Lainnya
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

ADA ADA ADA

Faktor Resiko Kanker dan Cara
Mencegah
Ada Tidak

ADA
b. Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)

Fasyankes Tempat Kerja Tempat Belajar Mengajar

No Puskesmas
Sdh Sdh
Jumlah Jumlah Jumlah
Diterapkan Diterapkan
1 Makrayu
2 Gandus
3 Satu Ulu
4 Empat Ulu
5 Tujuh Ulu
6 Pembina
7 OPI
8 Keramasan
9 Kertapati
10 Karya Jaya
11 Nagaswidak
12 Taman Bacaan
13 Plaju
14 Tegal Binangun
15 Kampus
16 Pakjo
17 Padang Selasa
18 Sei Baung
19 Dua Puluh Tiga Ilir
20 Merdeka
21 Ariodillah
22 Dempo
23 Talang Ratu
24 Basuki Rahmat
25 Sekip
26 Lima Ilir
27 Boom Baru
28 Sabokingking
29 Sebelas Ilir
30 Kenten
31 Bukit Sangkal 7 0 1 0 15
32 Kalidoni
33 Sei Selincah
34 Multiwahana
35 Sako
36 Sematang Borang
37 Sosial
38 Sukarami
39 Talang Betutu
40 Punti Kayu
41 Alang-alang Lebar
Total
 Tatanan
Tempat Belajar Mengajar Tempat Bermain Anak Fasilitas Umum Angkutan Umum Tempat Ibadah
Sdh Sdh Sdh Sdh
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Diterapkan Diterapkan Diterapkan Diterapkan

0 0 0 2 0 0 0 10
Tempat Ibadah
Sdh
Diterapkan

0
c. Penilaian Penerapan Kawasan Tanpa
Rokok (KTR)

1. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Indikator

No Puskesmas a. Memiliki "tanda" d. Tidak ada

Kawasan Tanpa b. Tidak ada c. Tidak ada penjualan rokok
Rokok (KTR) orang merokok puntung rokok di dalamnya
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Makrayu
2 Gandus
3 Satu Ulu
4 Empat Ulu
5 Tujuh Ulu
6 Pembina
7 OPI
8 Keramasan
9 Kertapati
10 Karya Jaya
11 Nagaswidak
12 Taman Bacaan
13 Plaju
14 Tegal Binangun
15 Kampus
16 Pakjo
17 Padang Selasa
18 Sei Baung
19 Dua Puluh Tiga Ilir
20 Merdeka
21 Ariodillah
22 Dempo
23 Talang Ratu
24 Basuki Rahmat
25 Sekip
26 Lima Ilir
27 Boom Baru
28 Sabokingking
29 Sebelas Ilir
30 Kenten
31 Bukit Sangkal TDK YA YA YA
32 Kalidoni
33 Sei Selincah
34 Multiwahana
35 Sako
36 Sematang Borang
37 Sosial
38 Sukarami
39 Talang Betutu
40 Punti Kayu
41 Alang-alang Lebar
Total
an 2. Tempat Kerja
Indikator
e. Tidak ada iklan atau a. Ada
Lambang Rokok di "tanda"dilarang b. Tidak ada orang c. Tidak ada puntung d. Tidak ada penjualan
sekitarnya merokok merokok rokok rokok di dalamnya

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

YA YA YA YA YA
 3. Tempat Belajar Mengajar
Indikator
e. Tidak ada iklan atau a. Ada
Lambang Rokok di "tanda"dilarang b. Tidak ada orang c. Tidak ada puntung d. Tidak ada penjualan
sekitarnya merokok merokok rokok rokok di dalamnya

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

YA YA YA YA YA
 4. Tempat Bermain Anak
Indikator
e. Tidak ada iklan atau a. Ada
Lambang Rokok di "tanda"dilarang b. Tidak ada orang c. Tidak ada puntung d. Tidak ada penjualan
sekitarnya merokok merokok rokok rokok di dalamnya

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

YA
 5. Fasilitas Umum
Indikator
e. Tidak ada iklan atau a. Ada
Lambang Rokok di "tanda"dilarang b. Tidak ada orang c. Tidak ada puntung d. Tidak ada penjualan
sekitarnya merokok merokok rokok rokok di dalamnya

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

YA YA YA YA
 6. Angkutan Umum
Indikator
e. Tidak ada iklan atau a. Ada
Lambang Rokok di "tanda"dilarang b. Tidak ada orang c. Tidak ada puntung d. Tidak ada penjualan
sekitarnya merokok merokok rokok rokok di dalamnya

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

YA
 7. Tempat Ibadah
Indikator
e. Tidak ada iklan atau a. Ada
Lambang Rokok di "tanda"dilarang b. Tidak ada orang c. Tidak ada puntung d. Tidak ada penjualan
sekitarnya merokok merokok rokok rokok di dalamnya

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

YA YA YA YA
e. Tidak ada iklan atau
Lambang Rokok di
sekitarnya
Ya Tidak

"Apabila
terdapat
salah satu
jawaban
"tidak'
pada
tatanan
tersebut,
maka di
kategorikan
sebagai
tatanan
yang belum
menrapkan
KTR

YA
d Pemanfaatan Layanan PPTM

Materi Pendukung Kegiatan Dalam 1 Tahun

No Puskesmas Jumlah Total Jumlah Total

Kunjungan Puskesmas Kunjungan PTM Jumlah
Penyuluhan PTM
THN 2021 TH 2021

1 Makrayu
2 Gandus
3 Satu Ulu
4 Empat Ulu
5 Tujuh Ulu
6 Pembina
7 OPI
8 Keramasan
9 Kertapati
10 Karya Jaya
11 Nagaswidak
12 Taman Bacaan
13 Plaju
14 Tegal Binangun
15 Kampus
16 Pakjo
17 Padang Selasa
18 Sei Baung
19 Dua Puluh Tiga Ilir
20 Merdeka
21 Ariodillah
22 Dempo
23 Talang Ratu
24 Basuki Rahmat
25 Sekip
26 Lima Ilir
27 Boom Baru
28 Sabokingking
29 Sebelas Ilir
30 Kenten
31 Bukit Sangkal 9600 7400 12
32 Kalidoni
33 Sei Selincah
34 Multiwahana
35 Sako
36 Sematang Borang
37 Sosial
38 Sukarami
39 Talang Betutu
40 Punti Kayu
41 Alang-alang Lebar
Total
atan Dalam 1 Tahun

Jumlah Jumlah Rujuk

Rujukan PTM Balik PTM

150 30
d Pemanfaatan Layanan PPTM

Jenis Kegiatan 1 Tahun

No Puskesmas Deteksi Dini Pelatihan Kader
Penyuluhan PPTM
PPTM PPTM
1 Makrayu
2 Gandus
3 Satu Ulu
4 Empat Ulu
5 Tujuh Ulu
6 Pembina
7 OPI
8 Keramasan
9 Kertapati
10 Karya Jaya
11 Nagaswidak
12 Taman Bacaan
13 Plaju
14 Tegal Binangun
15 Kampus
16 Pakjo
17 Padang Selasa
18 Sei Baung
19 Dua Puluh Tiga Ilir
20 Merdeka
21 Ariodillah
22 Dempo
23 Talang Ratu
24 Basuki Rahmat
25 Sekip
26 Lima Ilir
27 Boom Baru
28 Sabokingking
29 Sebelas Ilir
30 Kenten
31 Bukit Sangkal 12 4 1
32 Kalidoni
33 Sei Selincah
34 Multiwahana
35 Sako
36 Sematang Borang
37 Sosial
38 Sukarami
39 Talang Betutu
40 Punti Kayu
41 Alang-alang Lebar
Total
f. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Leher Rahim

SDM terlatih IVA/Sadanis Alat Jumlah Yang Diperiksa TH 2020

No Puskesmas
Bidan Dokter Krioterapi Sadanis
1 Makrayu
2 Gandus
3 Satu Ulu
4 Empat Ulu
5 Tujuh Ulu
6 Pembina
7 OPI
8 Keramasan
9 Kertapati
10 Karya Jaya
11 Nagaswidak
12 Taman Bacaan
13 Plaju
14 Tegal Binangun
15 Kampus
16 Pakjo
17 Padang Selasa
18 Sei Baung
19 Dua Puluh Tiga Ilir
20 Merdeka
21 Ariodillah
22 Dempo
23 Talang Ratu
24 Basuki Rahmat
25 Sekip
26 Lima Ilir
27 Boom Baru
28 Sabokingking
29 Sebelas Ilir
30 Kenten
31 Bukit Sangkal 1 0 0 42
32 Kalidoni
33 Sei Selincah
34 Multiwahana
35 Sako
36 Sematang Borang
37 Sosial
38 Sukarami
39 Talang Betutu
40 Punti Kayu
41 Alang-alang Lebar
Total
mlah Yang Diperiksa TH 2020 Jumlah Yang Diperiksa TH 2021
IVA Sadanis IVA

42 21 21
V. Data Pendukung Kegiatan P2PTM

No Data Pendukung Kegiatan Ada Tidak

1 Poster
2 Lembar Balik
3 Banner
4 Leaflet
5 Film/Vidio PTM
6 Pedoman/Juknis P2PTM