SURAT RUJUKAN

NO. 119/ SR / HSSE-MED / SBK / XII / 2023-S8

Kepada Yth,
Poli Penyakit Dalam / Dokter Spesialis Penyakit Dalam

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Pertamina Hulu Energi Zona 10 Tarakan
Field, menerangkan bahwa :

Nama Pasien : Tn. Denny Tampi

Umur : 52 Tahun
Perusahaan : PT Indoceter
Alamat : Tarakan
Hasil MCU : Hbsag (+)

Mohon penatalaksanaan lebih lanjut dan jawaban konsul sesuai bidang TS, atas
bantuannya kami ucapkan banyak terimakasih.
Tarakan, 28 Desember 2023
Hormat Saya

dr.Achmad Yasin
MEDICAL DOCTOR REG 3 ZONA 10
TARAKAN FIELD

JAWABAN KONSUL

Nama Pasien :
Umur :
Diagnosa :
Terapi :

Keterangan Layak Kerja

…………….., ……………….. 2023

Dokter Rujukan

Nama : ………………………………
SIP : ………………………………

PT PERTAMINA HULU ENERGI

Tarakan Field
Jalan P. Ligitan No. 1 Tarakan
Kalimantan Utara 77121
T+ 62 551 32812 F+ 62 551 51093
www.pertamina-ep.com