Format E-CORR Manual1

Tarakan, November 2021
No. /PHI82350/2021-S0
Perihal : Kesepakatan Melakukan Amandemen I Perubahan

Lingkup Kontrak (PLK) No. 4600003501 – JASA
OPERASIONAL DAN HSE ASSURANCE PT. PERTAMINA EP TARAKAN
FIELD
Yang terhormat,
Direktur PT. Lestari Megah Sakti
Gunung Lingkas RT 07
Kota Tarakan
Dengan mengacu kepada :

1. Perjanjian :
- Nomor : 4600003501
- Pekerjaan : JASA OPERASIONAL DAN HSE
ASSURANCE PT. PERTAMINA EP
TARAKAN FIELD
- Pelaksana Pekerjaan : PT Lestari Megah Sakti
- Nilai Perjanjian :
Awal : Rp997.155.000,-
Realisasi Nilai Perjanjian : Rp787.825.000,- (79.01%).
(sampai dengan bulan Oktober 2021)
- Jangka Waktu Pelaksanaan : 01 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.
- Jangka Waktu Perjanjian : 01 Januari 2021 sampai dengan 19 Februari
2022
2. Minutes of Meeting (MoM) internal tanggal 24 November 2021, rapat Rencana
Perubahan Lingkup Kontrak (PLK) Perjanjian No 4600003501.
3. Minutes of Meeting (MoM) eksternal tanggal 24 November 2021, rapat Rencana
4. Pedoman Tata Kerja No. PTK 007/SKKMA00000/2017/S0 BAB VII, point 2.5,
perubahan lingkup kerja dapat dilakukan berdasarkan persetujuan Pejabat
Berwenang apabila :
 Point 2.5.9. Diperlukan penambahan jangka waktu Kontrak dalam rangka
memanfaatkan sisa nilai Kontrak.
5. Bahwa sesuai Pasal 27.1 Kecuali secara tegas ditentukan lain dalam PERJANJIAN
ini, setiap perubahan, modifikasi atau pengaturan lebih lanjut terhadap hal-hal yang
tidak dan/atau belum cukup diatur dalam PERJANJIAN ini harus disetujui secara
tertulis oleh PARA PIHAK serta dibuat dalam bentuk Amandemen.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini menyampaikan Kesepakatan Melakukan

Perubahan Lingkup Kontrak (PLK) melalui Amandemen I Perjanjian No. 4600003501
dengan rincian sebagai berikut :
Field Tarakan
Jl. Pulau Ligitan No.1
Tarakan Tengah 77121
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
www.pertamina-ep.com
Tarakan, 03 Juli 2018
No. /EP3950/2018-S0
Lampiran : 1 (satu) lembar

Perihal : Rekapitulasi Laporan Kecelakaan Kerja / Tambang
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Yang Terhormat,
Direktur Teknik dan Lingkungan Migas
Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi
Gedung Plaza Centris Lt. 14
Jalan H.R. Rasuna Said Kav B-5
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan perihal tersebut di atas untuk PT Pertamina EP Asset 5
Tarakan Field Periode bulan Juni 2018 seperti terlampir.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Production and Operation Directorate

Tarakan Field Manager,
Adhi Herusakti S
Tembusan :
1. Asset 5 General Manager
SURAT KUASA
No. 470/EP3950/2018-S0
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Arif Rachman
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Jenis Kelamin : Laki – laki
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 21 November 1983
Jabatan : Pjs. Tarakan Field Manager
PT Pertamina EP Asset 5
Dengan ini memberi kuasa untuk melakukan penyampaian tanggapan, pembahasan,

penyusunan dan penandatanganan Berita Acara Pengawasan PROPER 2017 – 2018 dengan
Tim PROPER Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, kepada yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Satria Kelana Putra

Tempat / Tanggal Lahir : Batusangkar, 27 Juli 1988
Jabatan : Tarakan HSSE Environment Staff
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar – benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tarakan, 15 Agustus
2018
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
( Satria Kelana Putra ) ( Arif Rachman )
Tarakan, 13 Agustus 2018

No. 495/EP3950/2018-S0

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Tarakan Field Periode bulan Juni 2018 seperti terlampir.

Adhi Herusakti S
Tembusan :
Asset 5 General Manager
Tarakan, September 2018

No. /EP3950/2018-S0

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Tarakan Field Periode bulan Agustus 2018 seperti terlampir.
Wakil Kepala Teknik Tambang Tarakan Field,
Nirwan Purwa Lahardi
Tembusan :
SURAT KUASA
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Nama : Adhi Herusakti S.
Tempat / Tanggal Lahir : Surabaya, 01 Oktober 1972
Jabatan : Tarakan Field Manager
Dengan ini memberi kuasa untuk melakukan pengumpulan dokumen Hijau PROPER 2017-
2018 kepada Tim PROPER Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, kepada yang
bertanda tangan di bawah ini :

Tempat / Tanggal Lahir : Batusangkar, 27 Juli 1988
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar – benarnya agar dapat dipergunakan
Tarakan, 28 September
2018
( Satria Kelana Putra ) ( Adhi Herusakti S. )
SURAT PERNYATAAN
Pimpinan usaha dan/atau kegiatan yang bertanda tangan di bawah ini :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Nama : Adhi Herusakti S.
Perusahaan : PT Pertamina EP Asset 5 – Tarakan Field
Alamat Perusahaan : Jalan Pulau Ligitan No.1, 77121, Kalimantan Utara
Telepon : 0551 – 32813
Facsimile : 0551 – 51093
Email : adhi.herusakti@pertamina.com
Sektor : Energi
Dengan ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan, menyatakan bahwa data dan
informasi yang disampaikan adalah benar, dan dapat dipertanggungjawabkan secara etika
dan hukum.
Tarakan, 28 September 2018

Adhi Herusakti S.
Tarakan, 06 November 2018

No. 131/EP3955/2018-S0
Lampiran : -
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Pembuatan Surat Perjalanan Dinas atas nama Muhammad Haerul
Yang terhormat,
Pimpinan PT Karya Penjuru
Jl. P. Pattimura No. 45 Kalimantan Utara
Telp 0551 – 25111
Mohon bantuannya dari pihak PT Karya Penjuru untuk membuatkan surat perjalanan dinas atas
nama Muhammad Haerul - Tenaga Ahli HSSE untuk membantu proses Investigasi kejadian di
Sembakung pada tanggal 06 - 07 November 2018.
Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

HSSE Assistant Manager,
Deni Fahrizal
Note : harusnya pjs. HB
Tarakan, Desember 2018

No. /EP3950/2018-S0
Perihal : Komitmen Kelengkapan Data Teknis Persetujuan Layak Operasi (PLO)
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Yang Terhormat,
Kasubdit Keselamatan Hulu Migas
Gedung Migas Lt.14
Jl. H. R. Rasuna Said Kav. B-5
Jakarta - 12910
Dengan hormat,
Sesuai dengan hasil pemeriksaan teknis dan keselamatan kerja yang dilakukan
oleh Inspektur PT Nusakura Standarindo serta sesuai dengan laporan hasil temuan
dan rekomendasi PI PT Nusakura Standarindo, maka bersama ini kami
mengajukan komitmen untuk melengkapi dan menindaklanjuti seluruh temuan
kelengkapan data teknis PT Nusakura Standarindo (terlampir) selambat-lambatnya
tanggal 31 bulan 01 tahun 2019
Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami
mengucapkan terima kasih.
PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field

Wakil Kepala Teknik Tambang
Adhi Herusakti S.
Tembusan:
2. Asset 5 HSSE Operation Manager
3. PT Nusakura Standarindo
Tarakan, 25 Januari 2019

No. 044/EP3950/2019-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Laporan Pemantauan Lingkungan SMT II Tahun 2018 Tarakan Field dan
Sembakung Area
Yang Terhormat,
Direktorat Jenderal Pengendalian Pencemaran Lingkungan dan Kerusakan
Lingkungan
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Gedung B Lantai 5
Jakarta D.I Panjaitan Kav.24 Kebon Nanas
Jakarta 13410
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan laporan Pemantauan Lingkungan PT PERTAMINA EP Asset

5 Tarakan Field Periode Juli - Desember 2018. Terlingkup di dalam laporan ini sebagai
berikut :
1. Laporan hasil uji dan evaluasi emisi.

2. Laporan hasil uji dan evaluasi kebisingan.
3. Laporan hasil uji dan evaluasi kualitas udara ambien
4. Laporan hasil uji dan evaluasi kualitas air bersih.
5. Laporan hasil uji dan evaluasi kualiatas air drainase.
6. Laporan hasil uji dan evaluasi kualitas air permukaan
7. Laporan hasil uji dan evaluasi plankton dan bentos.
8. Laporan social, ekonomi, budaya dan kesehatan masyarakat.
Demikian kami sampaikan dan terima kasih.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Pjs. Tarakan Field Manager
Deni Fahrizal
Tembusan :
1. Kepala DLH Provinsi Kalimantan Utara

2. Kepala PPE Kalimantan
3. Kepala DLH Kota Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. 043/EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Manifest Limbah B3
Yang Terhormat,
Direktorat Jenderal Pengelolaan Sampah, Limbah dan Bahan Beracun Berbahaya
Jakarta D.I Panjaitan Kav.24 Gedung C Kebon Nanas
Jakarta 13410
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan lembaran Manifest Limbah B3 untuk pengangkutan dan

pengelolaan Limbah B3 di PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field periode Oktober s/d
Desember 2018.

Deni Fahrizal
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. 042/EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan IV - 2018
Yang Terhormat,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan status dan jenis Limbah B3 periode Oktober s/d Desember 2018
di PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field.

Deni Fahrizal
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. 041/EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan IV - 2018
Yang Terhormat,
Bupati Nunukan
Cq Kepala DLH Kabupaten Nunukan
Di Tempat
Dengan hormat,
di PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field, Sembakung Area.

Deni Fahrizal
Tembusan :

3. Kepala DLH Kabupaten Nunukan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Maret 2019
No. /EP3950/2019-S0
Yang terhormat,
Direktur PT. Petrowell Energy
Jl. Dumai No 42 A Cepu
Jawa Tengah
Perihal :
Dengan hormat,
Merujuk kepada surat Saudara No 103/PE/SPHK/III/2019 tentang Permohonan Penjelasan

Atas Pengembalian Pekerja an. Taufik Hidayat perlu kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Sdr. Taufik Hidayat mangkir atau tidak masuk tanpa keterangan pada tanggal 27
Desember 2018 sd 31 Desember 2018 dimana hal ini dibuktikan oleh time sheet
yang bersangkutan (terlampir)
2. Ketidakhadiran yeng bersangkutan pada tanggal 27 Desember 2018 sd 31
Desember 2018 bukanlah yang pertama kali, melainkan sudah dilakukan
sebelumnya pada tanggal 21 Juni 2018 sd 04 Juli 2018, kemudian pada tanggal 12
Juli sd 26 Juli 2018 serta tanggal 02 Agustus sd 04 Agustus 2018 yang dibuktikan
dengan Berita Acara Pemeriksaan No. 07/VIII/2018 tertanggal 05 Agustus 2018 dan
ditandatangani oleh yang bersangkutan (terlampir) .
Berdasarkan hal tersebut diatas dan merujuk kepada Pasal 5 Ayat 7 perjanjian kerja antara
PT Petrowell Energy dengan sdr. Taufik Hidayat, kami berketetapan bahwa tindakan PT
Petrowell Energy membebastugaskan yang bersangkutan sebagaimana yang tertuang
dalam surat SPHK No. 093/PE/SPHK/II/2019 sudah dilakukan dengan semestinya.
Kedepan kami mengharapkan agar perwakilan PT.Petrowell Energy lebih aktif dalam
pembinaan pekerja yang diperbantukan ke Pertamina EP Tarakan Field,sehingga seluruh
data, absensi dan kegiatan seluruh pekerja PT.Petrowell Energi tersimpan dengan baik
diperwakilan PT.Petrowell.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093

Pjs.Tarakan Field Manager
Mochamad Fariz
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, 10 April 2019
No. /EP3950/2019-S0
Lampiran : std
Perihal : Pelaporan LPL Triwulan I Tahun 2019
Kepada Yth.
Direktorat Jenderal Migas
Kementerian ESDM
Jakarta 12910
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan Pemantauan Lingkungan Triwulan I periode

Januari – Maret 2019 PT Pertamina EP Asset 5 – Tarakan Field dan Sembakung
Area dalam dalam format LPL.
Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Tarakan Field Manager
Agung Wibowo
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /EP3950/2019-S0
Lampiran : std
Perihal : Pelaporan Pemakaian B3
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan Pemantauan Lingkungan Triwulan I periode

Januari – Maret 2019 PT Pertamina EP Asset 5 – Tarakan Field dan Sembakung
Area dalam dalam format LPL.

Agung Wibowo
Tembusan :
1. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Provinsi Kalimantan Utara
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /EP3950/2019-S0
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase TW I Tahun 2019 – Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan hasil analisa laboratorium untuk air limbah drainase TW I
periode Januari – Maret Tahun 2019 di PT. Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field.

Agung Wibowo
Tembusan :
1. Direktur Pengendalian Pencemaran Air KLHK
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No.203/EP3950/2019-S0
Lampiran : std
Perihal : Laporan Pelaksanaan Pembakaran Gas Suar bakar (Flaring) SMT I
Tahun 2018
Kepada Yth.
Kementerian ESDM
Jakarta 12910
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan Pembakaran Gas Suar bakar
(Flaring) PT Pertamina EP Asset 5 – Tarakan Field dan Sembakung Area periode
Semester I Tahun 2018 (Januari – Juni).

Agung Wibowo
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No.204/EP3950/2019-S0
Lampiran : std
Perihal : Laporan Pelaksanaan Pembakaran Gas Suar bakar (Flaring) SMT II
Tahun 2018
Kepada Yth.
Kementerian ESDM
Jakarta 12910
Dengan hormat,
Semester II Tahun 2018 (Juli - Desember).

Agung Wibowo
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, 02 Mei 2019
No. 231/EP3950/2019-S0

Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Tarakan Field Periode bulan April 2019 seperti terlampir.
Yudha Kusuma Rizal
Tembusan :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Mei 2019
No. /EP3950/2019-S0

Perihal : Permohonan Arahan Lingkungan Kegiatan Lapangan Migas
Sembakung
Yang Terhormat,
Bupati Nunukan
Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kegiatan pengembangan lapangan migas Sembakung,

Kabupaten Nunukan dimana akan dilakukan pemboran sumur sebanyak 37 titik
sumur. Lapangan Sembakung sudah memiliki izin dokumen lingkungan dengan no
188.45/437/VI/2015 pada tanggal 30 Juni 2015. Titik-titik yang akan di bor sudah
terlingkup di dalam izin lingkungan. Berdasarkan kajian subsurface, titik-titik
tersebut digeser dari yang sebelumnya terdapat di dalam izin lingkungan
dikarenakan potensi untuk didapatkannya minyak dan gas bumi lebih besar di titik
yang baru. Kami mohon arahan dari Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Nunukan
terkait bergesernya titik pemboran ini dari rencana sebelumnya di izin lingkungan.
Terlampir juga kami sampaikan titik sumur yang bergeser dan jarak pergeserannya.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pjs. Tarakan Field Manager,
Mochamad Fariz
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /EP3955/2019-S0
Lampiran : -
Perihal : Pembuatan Surat Perjalanan Dinas atas nama Roni
Yang terhormat,
Pimpinan PT Sucofindo
Jl. Cahaya Baru RT. 02 No.104, Karang Harapan, Tarakan Barat
Kota Tarakan, Kalimantan Utara 20236
Telp 2026645
Mohon bantuannya dari pihak PT Sucofindo untuk membuatkan surat perjalanan dinas atas
nama Roni – Pemuka Lingkungan untuk Pelepasan Beruang Madu Di Pembeliangan
Nunukan pada tanggal 09 – 10 Juli 2019.

Fugi Nurdianto
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. 404/EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Pemantauan Lingkungan SMT I Tahun 2019 Tarakan Field
Yang Terhormat,
Lingkungan
Gedung B Lantai 5
Jakarta 13410
Dengan hormat,

5 Tarakan Field Periode Januari – Juni 2019. Terlingkup di dalam laporan ini sebagai
berikut :

3. Laporan hasil uji dan evaluasi kualitas udara ambien.
6. Laporan hasil uji dan evaluasi kualitas air permukaan.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Mochamad Fariz
Tembusan :
1. Direktur Teknik dan Lingkungan Migas

2. Senior Manager K3LL SKK Migas
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. 405/EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Pemantauan Lingkungan SMT I Tahun 2019 Tarakan Field –

Sembakung Area
Yang Terhormat,
Lingkungan
Gedung B Lantai 5
Jakarta 13410
Dengan hormat,

5 Tarakan Field – Sembakung Area Periode Januari – Juni 2019. Terlingkup di dalam
laporan ini sebagai berikut :

3. Laporan hasil uji dan evaluasi kualitas udara ambien.
6. Laporan hasil uji dan evaluasi kualitas air permukaan.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Mochamad Fariz
Tembusan :
1. Direktur Teknik dan Lingkungan Migas

2. Senior Manager K3LL SKK Migas
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. 043/EP3955/2019-S0
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Dinas TKJP Fungsi HSSE
Yang terhormat,
Pimpinan PT Sucofindo (Persero)
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan dinas TKJP Fungsi HSSE di PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan
Field, bersama ini kami meminta tenaga kerja yang berada di bawah kontrak saudara, yaitu
atas nama :
No. Nama Jabatan Kegiatan Dinas Tanggal Tempat

1 Roni Pemuka Pelepasan Beruang Madu 09 – 10 Juli Nunukan
Lingkungan Di Pembeliangan 2019
Nunukan
Berdasarkan hal tersebut, mohon bantuan Saudara untuk dapat melakukan proses administrasi
dan memberangkatkan tenaga kerja sesuai dengan jadwal dinas dimaksud. Biaya perjalanan
dinas dapat ditagihkan dalam invoice penagihan rutin sesuai ketentuan dengan melampirkan
segala bukti pengeluaran.
Fugi Nurdianto
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Manifest Limbah B3
Yang Terhormat,
Jakarta 13410
Dengan hormat,

pengelolaan Limbah B3 di PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field periode April s/d Juni
2019.

Royan Thalib
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan II 2019 – Tarakan Field,

Sembakung Area
Yang Terhormat,
Bupati Nunukan
Cq. Kepala DLH Kabupaten Nunukan
Di tempat
Dengan hormat,

pengelolaan Limbah B3 di PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field – Sembakung Area
periode April s/d Juni 2019.

Royan Thalib
Tembusan :
1. Direktur Penilaian Kinerja Limbah B3 dan Non B3 KLHK

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan II 2019 – Tarakan Field
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Di tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan status dan jenis Limbah B3 Periode April s/d Juni 2019 di PT
Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field.

Royan Thalib
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093

No. /EP3950/2019-S0

Perihal : Rekapitulasi Laporan Kecelakaan Kerja / Tambang PT PERTAMINA EP
Asset 5 Tarakan Field Periode Bulan Juli 2019
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan rekapitulasi laporan kecelakaan kerja / tambang PT
Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field Periode bulan Juli 2019 seperti terlampir.
Agung Wibowo
Tembusan :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093

No. /EP3950/2019-S0

Asset 5 Tarakan Field Periode Bulan Agustus 2019
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field Periode bulan Agustus 2019 seperti terlampir.
Agung Wibowo
Tembusan :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093

No.498/EP3950/2019-S0
Lampiran : std
Tahun 2019
Kepada Yth.
Kementerian ESDM
Jakarta 12910
Dengan hormat,
Semester I Tahun 2019 (Januari – Juni).

Agung Wibowo
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
SURAT KUASA
Nama : Agung Wibowo

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Yogyakarta, 18 Januari 1983
Dengan ini memberi kuasa untuk melakukan penyampaian tanggapan, pembahasan,

penyusunan dan penandatanganan Berita Acara Pengawasan PROPER 2018 – 2019 dengan
Tim PROPER Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan, kepada yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : Fugi Nurdianto

Tempat / Tanggal Lahir : Mojokerto, 28 Desember 1983
Jabatan : Tarakan HSSE Assistant Manager
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan

(Fugi Nurdianto) (Agung Wibowo)
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
SURAT KUASA
Nama : Agung Wibowo

Dengan ini memberi kuasa untuk melakukan penyampaian dan pengumpulan Data PROPER
Hijau Tahun 2018 – 2019 dengan Tim PROPER Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan, kepada yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Batusangkar / 27 Juli 1988

(Satria Kelana Putra) (Agung Wibowo)
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Oktober 2019
No. /EP3950/2019-S0

Asset 5 Tarakan Field Periode Bulan September 2019
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field Periode bulan September 2019 seperti terlampir.
Agung Wibowo
Tembusan :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, 08 Oktober 2019

No. /EP3950/2019-S0
Lampiran : 3 (tiga) Lembar

Perihal : Permohonan Penerbitan PLO (Persetujuan Layak Operasi) RIG TSP
225
Yang Terhormat,
Gedung Migas Lt. 14
Jakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah dilakukannya pemeriksaan keselamatan Instalasi Pengeboran
dan Kerja Ulang Sumur (RIG) di PT PERTAMINA EP Asset 5 Tarakan Field, bersama ini
kami sampaikan permohonan untuk penerbitan PLO (Persetujuan Layak Operasi) instalasi
RIG TSP 225 milik PT PERTAMINA EP Asset 5 Tarakan Field.
Wakil Kepala Teknik Tambang

PT PERTAMINA EP Asset 5 Tarakan Field,
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Yudha Kusuma Rizal
Tembusan :
3. PT. Nusakura Standarindo

No.084/EP3955/2019-S0
Lampiran : -
Perihal : Pembuatan Surat Perjalanan Dinas atas nama Fikri Adam Rabbani
Yang terhormat,
Telp 0551 – 25111
nama Fikri Adam Rabbani – Junior HSSE Engineer untuk Pelatihan Tim OPKD Desa
Tepian.

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Fugi Nurdianto

No.554/EP3950/2019-S0
Lampiran : 1 (satu) Lembar

Periode Januari – Juni Tahun 2019
Yang terhormat,
Kementerian ESDM
Gedung Wisma Migas Lt. 14
Jakarta 12910
Dengan hormat,
Semester I Tahun 2019 (Periode Januari – Juni).

Pjs.Tarakan Field Manager,
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Yudha Kusuma Rizal

No.593/EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan III Tahun 2019 - Tarakan Field
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan status dan jenis Limbah B3 periode Juli s/d September 2019 di
PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field.

Royan Thalib
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093

No.592/EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 TW III Tahun 2019 - Tarakan Field Area
Sembakung
Yang Terhormat,
Bupati Nunukan
Di Tempat
Dengan hormat,
PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field – Sembakung Area.

Royan Thalib
Tembusan :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093

No.595/EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Manifest Limbah B3 – Tarakan Field
Yang Terhormat,
Jakarta 13410
Dengan hormat,

pengelolaan Limbah B3 di PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field periode September
2019.

Royan Thalib
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tembusan :


No.594/EP3950/2019-S0
Perihal : Laporan Manifest Limbah B3 – Sembakung Area
Yang Terhormat,
Jakarta 13410
Dengan hormat,

periode September 2019.

Royan Thalib
Tembusan :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093

No.596/EP3950/2019-S0
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase TW III Tahun 2019 – Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan hasil analisa laboratorium untuk air limbah drainase TW
III periode Juli - September Tahun 2019 di PT. Pertamina EP Asset 5 Tarakan
Field.

Pjs.Tarakan Field Manager,
Royan Thalib
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tembusan :
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agung Wibowo
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa, No.26 Gn Lingkas
Telepon : 0551 – 3812-14
Faks : 0551 - 51093
Dalam kapasitas jabatan saya diatas, selaku penanggung jawab atas kegiatan perusahaan
termasuk Pengelolaan Lingkungan dari Kegiatan Usaha Minyak dan Gas Bumi
sebagaimana tercantum dalam dokumen Adendum ANDAL, RKL-RPL Kegiatan
Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi Sembakung di Kabupaten
Nunukan, Kalimantan Utara.
Nama Perusahaan : PT. PERTAMINA EP Asset 5 Tarakan Field

Lokasi Kegiatan : Area Operasi Sembakung Kabupaten Nunukan, Kalimantan
Utara
Alamat Perusahaan : Jl. Kusuma Bangsa, No.26 Gn Lingkas
Telpon : 0551 – 3812-14
Faks : 0551 - 51093
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Kami berjanji akan melakukan pengelolaan lingkungan akibat dari kegiatan kami
sebagaimana tercantum dalam Dokumen Adendum ANDAL, RKL-RPL Kegiatan
Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi Sembakung di Kabupaten
Nunukan, Kalimantan Utara. Kami juga akan melakukan pemantauan terhadap dampak
tersebut sesuai ketentuan yang berlaku dengan frekuensi 6 bulan sekali.
2. Apabila kami lalai tidak melaksanakan Dokumen Adendum ANDAL RKL RPL ini
sebagaimana mestinya, kami bersedia bertanggung jawab dan dikenakan sanksi sesuai
dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Yang Membuat Pernyataan
Agung Wibowo

No.093/EP3955/2019-S0
Lampiran : -
Yang terhormat,
Telp 0551 – 25111
nama Fikri Adam Rabbani – Junior HSSE Engineer untuk Karantina SUPREME yang akan
dilaksanakan pada Tanggal 21 – 25 November 2019 di Balikpapan.

Pjs.HSSE Assistant Manager,
Satria Kelana Putra
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No.619/EP3950/2019-S0
Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Perubahan Izin Lingkungan Kegiatan Pengembangan
Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi Sembakung PT Pertamina EP
Asset 5 Tarakan Field
Kepada Yth :
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan RI
Gedung Manggala Wanabakti Blok I Lantai 7
Jalan Jenderal Gatot Subroto - Jakarta 10270
Sesuai surat dengan arahan Direktur Pencegahan Dampak Lingkungan Usaha dan
kegiatan No.S.1024/PDLUK/ALHDI/PLA.4/10/2018, tanggal 7 Oktober 2018, perihal
Arahan Kajian Lingkungan, pada butir (5) menyebutkan PT Pertamina EP Asset 5
Tarakan Field wajib melakukan Perubahan Izin Lingkungan terhadap Kegiatan
Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi Sembakung melalui
penyusunan Adendum ANDAL, RKL-RPL Tipe A. Oleh karena itu PT Pertamina EP
Asset 5 Tarakan Field mengajukan permohonan perubahan Izin Lingkungan
terhadap Kegiatan dan Nama Penanggung Jawab Kegiatan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Agung Wibowo

No.648/EP3950/2019-S0

Perihal : Kesepakatan Melakukan Amandemen/Perubahan Lingkup Kerja
(PLK) Kontrak No. 4650010998 – Jasa Operasional dan HSE
Assurance
Kepada Yth :
Jl. Gunung Lingkas RT.07
Kota Tarakan
Di - Tempat
Dengan Mengacu pada :

1. Surat Perjanjian No. 4650010998 tentang Perjanjian Jasa Operasional dan HSE
Assurance
2. Minutes of Meeting (MoM) untuk rencana PLK pada tanggal 05 November 2019
(terlampir).
Dengan ini menyampaikan kesepakatan melakukan terhadap Perjanjian No.

4650010998 diatas sebagai berikut :
1. Penambahan Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai dengan 31

Desember 2019.
Apabila saudara menyetujui usulan amandemen tersebut diatas, mohon memberikan

tandatangan pada kolom yang tersedia di atas materai Rp. 6.000,- disertai dengan cap
perusahaan pada kolom dibawah dan segera mengembalikannya kepada PT.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
PERTAMINA EP untuk selanjutnya diproses pembuatan dan penandatanganan
Amandemen/PLK.
Production and Operation Directorate PT. Lestari Megah

Sakti
Tarakan Field Manager Pimpinan
Agung Wibowo Rudianto
Tarakan, 03 Desember 2019

No.672/EP3950/2019-S0

Perihal : Permohonan Penilaian Dokumen Adendum ANDAL RKL-RPL
Kegiatan Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi
Sembakung PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field
Kepada Yth :
Direktur Pencegahan Dampak Lingkungan Usaha dan Kegiatan
Gedung Manggala Wanabakti Blok IV Lantai 6 Wing C
Jalan Jenderal Gatot Subroto – Jakarta 10270
Asset 5 Tarakan Field mengajukan permohonan penilaian dokumen Adendum
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
ANDAL RKL-RPL Kegiatan Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Area
Operasi Sembakung.

Agung Wibowo

No.673/EP3950/2019-S0

Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi Sembakung PT Pertamina
EP
Asset 5 Tarakan Field
Kepada Yth :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Asset 5 Tarakan Field mengajukan permohonan perubahan Izin Lingkungan
terhadap Kegiatan dan Nama Penanggung Jawab Kegiatan.

Agung Wibowo
SURAT PERNYATAAN

Nama : Agung Wibowo
Alamat : Jl. Kusuma Bangsa, No.26 Gn Lingkas
Telepon : 0551 - 3812-14
Faks : 0551 - 51093
Dalam kapasitas jabatan saya diatas, selaku penanggung jawab atas kegiatan
perusahaan termasuk Pengelolaan Lingkungan dari Kegiatan Usaha Minyak dan
Gas Bumi sebagaimana tercantum dalam dokumen Adendum ANDAL, RKL-RPL
Kegiatan Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi Sembakung di
Kabupaten Nunukan, Kalimantan Utara.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Nama Perusahaan : PT. PERTAMINA EP Asset 5 Tarakan Field
Lokasi Kegiatan : Area Operasi Sembakung Kabupaten Nunukan,
Kalimantan Utara
Alamat Perusahaan : Jl. Kusuma Bangsa, No.26 Gn Lingkas
Telpon : 0551 - 3812-14
Faks : 0551 - 51093

1. Kami berjanji akan melakukan pengelolaan lingkungan akibat dari kegiatan
kami sebagaimana tercantum dalam Dokumen Adendum ANDAL, RKL-RPL
Kegiatan Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi Sembakung
di Kabupaten Nunukan, Kalimantan Utara. Kami juga akan melakukan
pemantauan terhadap dampak tersebut sesuai ketentuan yang berlaku dengan
frekuensi 6 bulan sekali.
2. Apabila kami lalai tidak melaksanakan Dokumen Adendum ANDAL RKL RPL ini
sebagaimana mestinya, kami bersedia bertanggung jawab dan dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima

kasih.

Agung Wibowo
No.098/EP3955/2019-S0
Lampiran : -
Yang terhormat,
Telp 0551 – 25111
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
nama Fikri Adam Rabbani – Junior HSSE Engineer untuk Meeting dengan Ditjen Migas
yang akan dilaksanakan pada Tanggal 16 – 18 Desember 2019 di Jakarta, lalu tanggal 19-20
Desember 2019 di Balikpapan perihal Undangan Workshop HORSE Tahun 2019.

Pjs.HSSE Assistant Manager,
Juang Maradona Irawan

No.717/EP3950/2019-S0

Perihal : Menindaklanjuti Permohonan Izin Peminjaman Lokasi (Stagging
Area) PAD-13, Sembakung untuk Rig PDSI #18.2/LTO650-M
Kepada Yth :
Pimpinan PT. PERTAMINA DRILLING SERVICE INDONESIA
Project Manager Kalimantan
Di-
Tempat
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat permohonan izin peminjaman lokasi (stagging area) PAD-13,
Sembakung untuk rig PDSI #18.2/LTO650-M nomer 1250/DSI1150/2019-S0
tanggal 23 Desember 2019 bahwa kami mengizinkan peminjaman lokasi di area
tersebut, adapun beberapa hal yang perlu menjadi perhatian antara lain:
 Wajib mentaati peraturan dan mengutamakan aspek kesehatan,
keselamatan, perlindungan lingkungan di Area Pertamina EP Asset 5
Tarakan Field, Area Sembakung.
 Personil yang berada di area lokasi harus terdaftar di SIML dengan
persyaratan yang ada.
 Housekeeping di Area PAD-13 wajib dilakukan dan tidak membuang limbah
B3 & non-B3 di Area Lokasi.
 Tidak menutup Akses jalan dan operasional di PAD-13.
 Melakukan mitigasi resiko selama operasional pekerjaan maintenance rig.
 Dan diinformasikan bahwa segala resiko selama pekerjaan maintenance rig
ini menjadi tanggung jawab PDSI sepenuhnya, jika ada insiden, masalah
sosial, dan masalah lainnya menjadi tanggung jawab PDSI.
 Tidak menutup akses jalan dan mengutamakan kegiatan operasional
Pertamina EP Tarakan Field di PAD 13.
Production and Operation Directorate,

Agung Wibowo
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Januari 2020
No. /EP3950/2020-S0
Perihal : Penyerahan Dokumen Untuk Sidang

Lampiran : 1 (satu) Dokumen Adendum ANDAL RKL RPL
Kepada Yth :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Studi Adendum ANDAL RKL-RPL Rencana
Kegiatan Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi Sembakung Di
Kabupaten Nunukan, Provinsi Kalimantan Utara, dengan hormat bersama ini kami
sampaikan dokumen Adendum ANDAL RKL-RPL Rencana Kegiatan
Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi Sembakung untuk
dirapatkan pada kesempatan pertama.
Demikian hal ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Agung Wibowo
SURAT KUASA
No. /EP3950/2020-S0
Nama : Agung Wibowo

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan ini memberi kuasa untuk melakukan penyerahan Surat Permohonan Rekomendasi
Peruntukan Lahan (RPL) kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Tarakan,
kepada yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rakhmad Adi S

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tanggal Lahir : Gresik / 12 Juni 1981

(Rakhmad Adi S) (Agung Wibowo)

No. /EP3950/2020-S0

Perihal : Permohonan Rekomendasi Peruntukan Lahan (RPL)
Yang Terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP

Kota Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Agung Wibowo
Pekerjaan : Tarakan Field Manager
Alamat : Jl. Pulau Ligitan No. 1 Tarakan, Kalimantan Utara
Sehubungan dengan rencana peningkatan status surat tanah, maka dengan ini kami
memohon rekomendasi dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tarakan yang menyatakan bahwa lokasi yang kami rencanakan adalah sesuai atau
tidak bertentangan dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kota Tarakan.
Rekomendasi ini dibutuhkan guna memenuhi pertimbangan teknis proses peningkatan
status tanah atas perizinan lainnya.
Adapun tapak lokasi berdasarkan koordinasi dan peta yang kami ajukan sebagai berikut :
Letak : Kelurahan Kampung Satu/Skip Kecamatan Tarakan Tengah

Luas : 40.000 m2
Koordinat Sumur :
1. PAM – 17.1 X = 567890.56 Y = 367417.04
2. PAM – 17.2 X = 567879.24 Y = 367428.36
3. PAM – 17.3 X = 567873.59 Y = 367434.01
4. PAM – 17.4 X = 567884.9 Y = 367422.7
Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Agung Wibowo

No. /EP3950/2020-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan III 2020 – Tarakan Field,
Sembakung Area
Yang Terhormat,
Bupati Nunukan
Di tempat
Dengan hormat,

periode Juli s/d September 2020.

Agung Wibowo
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /EP3950/2020-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan III 2020 – Tarakan Field
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Di tempat
Dengan hormat,
PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field.

Agung Wibowo
Tembusan :


No. /EP3950/2020-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Tindak Lanjut Evaluasi Administrasi I Permohonan Perpanjangan Izin
Operasional Pengelolaan Limbah B3
Yang Terhormat,
Kepala Dinas Lingkungan Hidup (DLH)
Kabupaten Nunukan
Di tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat Bapak No. P/383/DLH.660.4 Perihal Evaluasi Administrasi I

Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Pengelolaan Limbah B3 untuk Penghasil PT.
Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field tanggal 13 Oktober 2020, bersama dengan ini kami
sampaikan sebagai berikut:
1. PT. Pertamina EP tidak memiliki SIUP dikarenakan bukan merupakan Perusahaan

Dagang, akan tetapi PT. Pertamina EP memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB)
dengan nomor 8120108852196
2. PT. Pertamina EP bekerja sama dengan PT. Pertamina Bina Medika dalam hal
pengelolaan limbah medis sesuai dengan kontrak No. 021/EP0100/2019-S0 dan
0547/A00000/2019-S0 tentang Jasa Layanan Kesehatan Klinik Onsite di Wilayah
Kerja PT. Pertamina EP Asset 5 pada pasal 5 point f.
3. Atap bangunan TPS LB3 terbuat dari rangka besi dan atap plat seng yang tidak
mudah terbakar.
4. Bangunan TPS LB3 sudah dilengkapi dengan penyalur petir.
5. Izin lokasi sesuai dengan Kontrak Minyak dan Gas Bumi Pertamina antara BP
Migas dan PT. Pertamina EP pada tanggal 17 September 2005.
6. Izin Lingkungan sesuai dengan Keputusan Bupati Nunukan Nomor
188.45/437/VI/2015 tentang Izin Lingkungan kegiatan pengembangan Lanjutan
Lapangan Terbatas Migas Sembakung oleh PT. Pertamina EP Asset 5 Tarakan
Field dan saat ini sedang proses pengajuan Addendum Amdal di KLHK untuk
penerbitan Izin Lingkungan yang terbaru.
Semua dokumen-dokumen pendukung tersebut diatas kami lampirkan bersamaan dengan

surat ini.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Agung Wibowo

No. /EP3950/2020-S0

Perihal : Permohonan Izin Usaha Pembuangan Limbah Cair dan IPAL (SIPAL)
Perpanjangan SP 1
Yang Terhormat,
Walikota Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,

Nama : Agung Wibowo
Perusahaan : PT. Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field
Alamat/Telp : Jl. Pulau Ligitan No. 1 Tarakan, Kalimantan Utara
Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Usaha Pembuangan Limbah Cair
dan IPAL (SIPAL) yang berlokasi di :
Desa / Kelurahan : Kampung satu skip

RT/RW :-
Kecamatan : Tarakan Tengah
Jumlah Sumur Bor : 16 sumur
Kedalaman Pemboran : 136 – 1234,8 meter
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Formulir Permohonan Perpanjangan SIPAL
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
3. Asli Surat Izin yang lama
4. Sketsa Lokasi Untuk Pembuangan Saluran
5. Detail Desain IPAL (Instalasi Pengola Air Limbah)
6. Berita Acara Pengambilan Sampel Air Limbah
7. Surat Hasil Uji Limbah dari Laboratorium yang Terakreditasi
Demikian permohonan kami buat, atas persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Agung Wibowo

No. /EP3950/2020-S0

Perpanjangan SP 2
Yang Terhormat,
Walikota Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,

Nama : Agung Wibowo
Desa / Kelurahan : Kampung Enam

RT/RW :-
Kecamatan : Tarakan Timur
Kedalaman Pemboran : 134.5 – 1470,6 meter
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Agung Wibowo

No. /EP3950/2020-S0

Perpanjangan PPP Lingkas
Yang Terhormat,
Walikota Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,

Nama : Agung Wibowo
Desa / Kelurahan : Lingkas Ujung

RT/RW :-
Kecamatan : Tarakan Timur
Jumlah Sumur Bor : Tidak terdapat sumur bor
Kedalaman Pemboran :-
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Agung Wibowo

No. /EP3950/2020-S0

Perpanjangan SP Juata
Yang Terhormat,
Walikota Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,

Nama : Agung Wibowo
Desa / Kelurahan : Juata Krikil

RT/RW :-
Kecamatan : Tarakan Utara
Kedalaman Pemboran : 435,1 – 1102,4 meter
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Agung Wibowo

No. /EP3950/2020-S0

Perpanjangan SP Sesanip
Yang Terhormat,
Walikota Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,

Nama : Agung Wibowo
Desa / Kelurahan : Karang Anyar

RT/RW :-
Kecamatan : Tarakan Barat
Kedalaman Pemboran : 708 meter
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Agung Wibowo

No. /EP3950/2020-S0

Perpanjangan PTL
Yang Terhormat,
Walikota Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,

Nama : Agung Wibowo
Desa / Kelurahan : Pamusian

RT/RW :-
Jumlah Sumur Bor : Tidak ada sumur bor
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Agung Wibowo

No. /EP3950/2020-S0

Perpanjangan WIP F-11
Yang Terhormat,
Walikota Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,

Nama : Agung Wibowo
Desa / Kelurahan : Pamusian

RT/RW :-
Jumlah Sumur Bor : Tidak ada sumur bor
2. 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Agung Wibowo

No. /EP3950/2020-S0
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pendampingan Monitoring RKL-RPL Semester 2 Tahun
2020
Yang Terhormat,

Kota Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan jadwal monitoring RKL-RPL Semester 2 tahun 2020 yang rencananya
akan dilaksanakan pada tentative tanggal 24-26 Oktober 2020 untuk lokasi Tarakan,
bersama dengan ini kami memohon agar bisa menugaskan Staff Bapak untuk melakukan
pendampingan pada acara tersebut. Untuk koordinasi lebih lanjut akan dikomunikasikan
dengan tim Environment Staff kami yaitu Saudara Rakhmad Adi S (08113344886).

Agung Wibowo

No. /EP3955/2020-S0
Lampiran : -
Perihal : Undangan Kick Of Meeting Pekerjaan Jasa Voluntary Inspection di PT
Pertamina EP Asset 5 TarakanField
Yang Terhormat,
Kepala Cabang
PT SUCOFINDO
Jalan Cahaya Baru No. 104 RT 02
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan
Dengan Hormat,
Reff surat Penunjukan Pemenang No. SPP-01/SPP8-S20PL0001A-P3F/2020-S0 bersama

dengan ini mengundangperwakilan dari PT . Sucofindo sebagai pemenang tender
Pekerjaan Jasa Voluntary Inspection di PT Pertamina EPAsset 5 Tarakan Field Coll No :
SPP8-S20PL0001A-P3F untuk melakukan Kick Of Meeting yang akan dilakukan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 03 November 2020

Tempat : MSTEAM (Link akan dinfokan)
Waktu : 13.50 WITA (Persiapan Link) , 14:00 WITA Mulai Meeting Sampai dengan Selesai.
Demikian yang dapat disampaikan , atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih
Tarakan HSSE Assistant Manager
Fugi Nurdianto
Tembusan :
1.Tarakan SCM Assistant Manager
No. /EP3950/2020-S0
Perihal : Penyerahan Final Dokumen Addendum ANDAL RKL-RPL

Lampiran : 1 (satu) bundle Dokumen
Kepada Yth :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan Hormat,
Kabupaten Nunukan, Provinsi Kalimantan Utara, bersama ini kami sampaikan Final
Dokumen Adendum ANDAL RKL-RPL Rencana Kegiatan Pengembangan
Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi Sembakung.
terima kasih.

Agung Wibowo
Tembusan :
3. Tarakan HSSE Assistant Manager
No. /EP3950/2020-S0
Perihal : Penyerahan Final Dokumen Addendum ANDAL RKL-RPL

Kepada Yth :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan Hormat,
Kabupaten Nunukan, Provinsi Kalimantan Utara, bersama ini kami sampaikan Final
Dokumen Adendum ANDAL RKL-RPL Rencana Kegiatan Pengembangan
Lapangan Minyak dan Gas Area Operasi Sembakung.
terima kasih.

Agung Wibowo
Tembusan :
SURAT KUASA
No. /EP3950/2020-S0
Nama : Agung Wibowo

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan ini memberi kuasa untuk Pengurusan dan Pengambilan Surat Keputusan
Kelayakan Lingkungan Hidup Adendum ANDAL RKL-RPL Kegiatan
Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas PT. Pertamina EP Asset 5 Tarakan
Field Area Operasi Sembakung di Kabupaten Nunukan, Kalimantan Utara yang
bertempat di Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
(KLHK-RI), kepada yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dery Arisandy

Jabatan : Project Manager PT. Pandu Persada
Alamat : Jl. Sarbini No. 16 Jakarta Timur
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Dery Arisandy) (Agung Wibowo)
SURAT KUASA
No. /EP3950/2020-S0
Nama : Agung Wibowo

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan ini memberi kuasa untuk Pengurusan dan Pengambilan Izin Lingkungan
Adendum ANDAL RKL-RPL Kegiatan Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas
PT. Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field Area Operasi Sembakung di Kabupaten
Nunukan, Kalimantan Utara yang bertempat di Badan Koordinasi Penanaman
Modal Republik Indonesia (BKPM-RI), kepada yang bertanda tangan di bawah ini:


(Dery Arisandy) (Agung Wibowo)

No. /EP3950/2020-S0

Lapangan Minyak dan Gas Tarakan PT Pertamina EP Asset 5
Tarakan Field
Kepada Yth :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan Hormat,
kegiatan No.S.541/PDLUK/P4UI/PLA.4/6/2020, tanggal 29 Juni 2020, perihal
Arahan Perubahan Izin Lingkungan Rencana Pengembangan Tarakan Field, pada
butir (4) menyebutkan PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field wajib melakukan
Perubahan Izin Lingkungan terhadap Kegiatan Pengembangan Lapangan Minyak
dan Gas Tarakan melalui penyusunan Adendum ANDAL, RKL-RPL Tipe A. Oleh
karena itu PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field mengajukan permohonan
perubahan Izin Lingkungan terhadap Kegiatan dan Nama Penanggung Jawab
Kegiatan.
terima kasih.

Agung Wibowo
Tembusan :
No. /EP3950/2020-S0
Perihal : Permohonan Penilaian Dokumen Adendum ANDAL RKL-RPL

Kegiatan Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Tarakan PT
Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field
Kepada Yth :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan Hormat,
karena itu PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field mengajukan permohonan
perubahan Izin Lingkungan terhadap Kegiatan dan Nama Penanggung Jawab
Kegiatan.
terima kasih.

Agung Wibowo
Tembusan :
SURAT PERNYATAAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
No. /EP3950/2020-S0

Nama : Agung Wibowo
Jabatan : Field Manager Tarakan
Alamat : Jl. Pulau Ligitan No. 1 Tarakan, Kalimantan Utara
Telepon : (+62-551) 32812
Faks : (+62-551) 32814/51093
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
termasuk Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari
Kegiatan Usaha Minyak dan Gas Bumi sebagaimana tercantum dalam Dokumen
Addendum ANDAL, RKL-RPL Kegiatan Pengembangan Lapangan Migas Area Tarakan,
Kota Tarakan, Provinsi Kalimantan Utara.
Nama Perusahaan : PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field

Lokasi Kegiatan : Kecamatan Tarakan Barat, Tarakan Tengah, Tarakan Timur,
Kota Tarakan
Alamat Perusahaan : Jl. Pulau Ligitan No. 1 Tarakan, Kalimantan Utara
Telpon : (+62-551) 32812
Faks : (+62-551) 32814/51093

sebagaimana tercantum dalam Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup dan
Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup pada Dokumen Addendum ANDAL, RKL-
RPL Kegiatan Pengembangan Lapangan Migas Tarakan di Kota Tarakan, Provinsi
Kalimantan Utara. Kami juga akan melakukan pemantauan terhadap dampak
tersebut sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Apabila kami lalai tidak melaksanakan Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup dan
Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup ini sebagaimana mestinya, kami bersedia
bertanggung jawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku.

Agung Wibowo
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. 374/EP3955/2021-S0
Perihal : Surat Perintah Kerja Monitoring Lingkungan Sumur PAM-235

Lampiran : -
Yang Terhormat,
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Direktur
PT Nusa Buana Cipta
Jalan Tebet Utara IB No. 3
Jakarta
Dengan Hormat,
Sesuai dengan kontrak No. 4650010787 dengan perusahaan Bapak sebagai pemegang
perjanjian Pelaksanaan Pemantauan Lingungan dan Analisa Laboratorium Kegiatan
Pemboran PT. Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field, bersama ini kami harapkan dari PT.
Nusa Buana Cipta untuk dapat melaksanakan pemantauan lingkungan di sumur PAM-235
tentative mulai tanggal 20 April 2021. Kami harapkan juga agar personil yang ditugaskan
tetap mematuhi protocol Coivd-19 yang berlaku. Koordinasi lebih lanjut terkait teknis
pelaksanaan pekerjaan bisa menghubungi Saudara Rakhmad Adi S (08113344886).
Demikian yang dapat disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Fugi Nurdianto

No. 001/EP3955/2021-S0
Perihal : Surat Perintah Kerja Monitoring Lingkungan Sumur SBK-PWD

Lampiran : -
Yang Terhormat,
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Direktur
PT Nusa Buana Cipta
Jakarta
Dengan Hormat,
kasih.
Fugi Nurdianto

No. /EP3950/2020-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan IV 2020 – Tarakan Field, Sembakung Area
Yang Terhormat,
Bupati Nunukan
Di tempat
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan hormat,

periode Oktober s/d Desember 2020.

Agung Wibowo
Tembusan :


No. /EP3950/2020-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan IV 2020 – Tarakan Field
Yang Terhormat,
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kota Tarakan
Di tempat
Dengan hormat,
di PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field.

Agung Wibowo
Tembusan :

Tarakan, 22 Februari 2021

No. /EP3950/2021-S0

Perihal : Laporan PelaksanaanPembakaran Gas Suar Bakar (Flaring) PT
Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field periode Semester 2 tahun 2020
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Mengacu kepada Peraturan Menteri ESDM RI No. 31 tahun2012 tentang Pelaksanaan

Pembakaran Gas Suar Bakar (Flaring) pada Kegiatan Usaha Minyak dan Gas Bumi,
bersama ini kami sampaikan Laporan Pelaksanaan Pembakaran Gas Suar Bakar (Flaring)
PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field periode Semester II tahun 2020.

Agung Wibowo
Tembusan :
- VP Health Safety Security & Environment
- Asset 5 General Manager
Tarakan, 25 Februari 2021

No. /EP3950/2021-S0
Perihal : Surat Kesanggupan Pelaksanaan Rapat

Lampiran :-
Kepada Yth :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan direncanakan pelaksanaan Tim Teknis dan Komisi Penilai
AMDAL Pusat Pembahasan Dokumen Addendum ANDAL RKL-RPL Rencana
Kegiatan Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Tarakan Field sesuai dengan
Surat Bapak No. S.116/PDLUK/PAUI/PLA.4/2/2021 perihal Hasil Uji Administrasi
dan Tindak Lanjut Penilaian Dokumen Addendum ANDAL RKL-RPL PT. Pertamina
EP Asset 5 Tarakan Field, bersama ini kami sampaikan bahwa kami sanggup untuk
menyiapkan sarana rapat melalui Video Conference dan berkoordinasi dengan
OPD terkait setempat.
terima kasih.

Agung Wibowo
Tembusan :
- Asset 5 HSSE Operation Manager
Tarakan, 22 Maret 2021
No. /EP3950/2021-S0
Lampiran : -
Perihal : Monitoring RKL-RPL Semester 1 Tahun 2021
Yang Terhormat,
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan jadwal monitoring RKL-RPL Semester 1 tahun 2021, bersama dengan
ini kami informasikan bahwa pelaksanaan kegiatan tersebut direncanakan pada tentative
Minggu Ke-4 atau minggu terakhir Bulan Maret 2021.

Agung Wibowo
Tarakan, Maret 2021

No. /EP3950/2021-S0
Perihal : Penyerahan Dokumen Untuk Rapat

Lampiran : 1 (satu) Dokumen Adendum ANDAL, RKL RPL
Kepada Yth :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Dengan Hormat,

Kegiatan Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Tarakan PT Pertamina EP
Asset 5 Tarakan Field, dengan hormat bersama ini kami sampaikan dokumen
Adendum ANDAL, RKL-RPL untuk dirapatkan pada kesempatan pertama.
terima kasih.

Agung Wibowo
Tembusan :
- Asset 5 HSSE Operation Manager

No. /EP3950/2020-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase TW II Tahun 2020 – Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan hasil analisa laboratorium untuk air limbah drainase TW
II periode April – Juni Tahun 2020 di PT. Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field.

Tembusan :

No. /EP3950/2020-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase dan Domestik TW III Tahun 2020 –
Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan hasil analisa laboratorium untuk air limbah drainase dan
domestic TW III periode Juli – September Tahun 2020 di PT. Pertamina EP Asset 5
Tarakan Field.

Tembusan :

No. /EP3950/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase dan Domestik TW IV Tahun 2020 –
Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
domestic TW IV periode Oktober – Desember Tahun 2020 di PT. Pertamina EP
Asset 5 Tarakan Field.

Tembusan :

No. /EP3950/2020-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Lampiran : std
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Mengacu pada peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2001,

bersama ini kami sampaikan Laporan Pemakaian B3 Semester 1 Tahun 2020 PT
Pertamina EP Asset 5 – Tarakan Field.

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /EP3950/2021-S0
Lampiran : std
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,

Pertamina EP Asset 5 – Tarakan Field.

Tarakan, April 2021

No. /EP3950/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan I 2021 – Tarakan Field, Sembakung Area
Yang Terhormat,
Bupati Nunukan
Di tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan pengelolaan Limbah B3 di PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan

Field – Sembakung Area periode Januari s/d Maret 2021.

Yudha Kusuma Rizal
Tembusan :

Tarakan, April 2021

No. /EP3950/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan I 2021 – Tarakan Field
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Di tempat
Dengan hormat,

Field periode Januari s/d Maret 2021.

Yudha Kusuma Rizal
Tembusan :


No. /EP3955/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Surat Perintah Kerja Monitoring Lingkungan Sumur PAM-235
Lampiran : -
Yang Terhormat,
Direktur
PT Nusa Buana Cipta
Jakarta
Dengan Hormat,
kasih.
Supt. Tarakan Field HSSE Ops.
Fugi Nurdianto
Tarakan, Mei 2021

No. /PHI82350/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase dan Domestik TW I1 Tahun 2021 –
Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan hasil analisa laboratorium dan debit harian untuk air
limbah drainase dan domestik TW I periode Januari – Maret Tahun 2021 di PT.
Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field.

Mochammad Fariz
Tembusan :
Tarakan, Mei 2021

No. /PHI80412/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Surat Perintah Kerja Monitoring Lingkungan Sumur SBK-PJE
Lampiran : -
Yang Terhormat,
Direktur
PT Nusa Buana Cipta
Jakarta
Dengan Hormat,
Nusa Buana Cipta untuk dapat melaksanakan pemantauan lingkungan di sumur Pemboran
SBK-PJE Sembakung tentative mulai tanggal 31 Mei 2021. Sebagai informasi, sumur
tersebut sudah dilakukan tajak pada tanggal 20 Mei 2021 dengan estimasi selesai lebih
kurang 40 hari. Kami harapkan juga agar personil yang ditugaskan tetap mematuhi protocol
Coivd-19 yang berlaku. Koordinasi lebih lanjut terkait teknis pelaksanaan pekerjaan bisa
menghubungi Saudara Rakhmad Adi S (08113344886).
kasih.
Supt. Field Tarakan HSSE Ops.
Fugi Nurdianto

No. /PHI82350/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan
Kepada Yth.
Bapak dr. Khairul, M.Kes
Ketua Gugus Covid Kota Tarakan (Walikota Tarakan)
Di Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan rencana kegiatan Hari Lingkungan Hidup Sedunia 2021, PT

Pertamina EP Tarakan Field berencana mengadakan kegiatan Penanaman Pohon
Endemik, Penandatanganan Memorandum Of Understanding (MOU) Program
Konservasi dan Persemian Kebun Raya Anggrek Kota Tarakan, yang akan
dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Sabtu, 05 Juni 2021
Pukul : 08.00 s.d. Selesai
Tempat : 1. Stasium Pompa Air (SPA) PT Pertamina EP Tarakan
Field, Kelurahan Kampung Satu, Kota Tarakan
2. Kebun Raya Anggrek, Kelurahan Panatai Amal,
Kota Tarakan
Dengan ini kami mengajukan permohonan kegiata ini agar dapat persetujuan untuk
dilaksanakan dalam rangka Lingkungan Hidup Sedunia 2021. Agar tidak terjadi
pengumpulan masa, masing-masing undangan akan menerapkan protokol
kesehatan covid-19 dengan menjaga jarak, melakukan pengecekan suhu serta
penggunaan masker dan cuci tangan atau pemberian handsanitizer.
Untuk informasi dan kordinasi lebih lanjut, mohon staf Bapak dapat berkomunikasi
dengan Host pelaksanaan kegiatan PT Pertamina EP Tarakan Field melalui Sdra.
M. Abrar Putra Siregar (0813-1037-2077).

kasih.
Production & Operation Directorate

Mochamad Fariz
Tarakan, 2 Juni 2021

No. /PHI82350/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Undangan Kegiatan Hari Lingkungan Hidup Sedunia Tahun 2021
Lampiran : 1 (satu) set
Kepada Yth.
Bapak dr. Khairul, M.Kes
Walikota Tarakan
Di Tempat
Dengan Hormat,

Endemik, Penandatanganan Memorandum Of Understanding (MOU) Program Konservasi dan
Persemian Kebun Raya Anggrek Kota Tarakan, maka dengan ini kami mengundang
kehadiran Bapak/Ibu untuk hadir dalam kegiatan ini yang akan dilaksanakan pada:
Hari/ Tanggal : Senin, 07 Juni 2021
2. Kebun Raya Anggrek, Kelurahan Pantai Amal,
Kota Tarakan
Untuk informasi dan kordinasi lebih lanjut, mohon staf Bapak dapat berkomunikasi dengan
Host pelaksanaan kegiatan PT Pertamina EP Tarakan Field melalui Sdr. M. Abrar Putra
Siregar (0813-1037-2077).

Yudha Kusuma Rizal
Tembusan :
- General Manager Regional 3 Zona 10
- HSSE Ops. Manager Regional 3 Zona 10
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Kegiatan

Lampiran : 1 (satu) set
Kepada Yth.
1. Kepala Polres Tarakan
2. Komandan Kodim 0907 Tarakan
Di Tempat
Dengan Hormat,

Konservasi dan Persemian Kebun Raya Anggrek Kota Tarakan dan juga
menindaklanjuti surat rekomendasi Walikota Tarakan No. 460/48/V/BPBD/2021,
maka dengan ini kami bermaksud mengajukan izin keramaian dengan estimasi
yang terlibat dalam kegiatan ini sebanyak maksimal 30 orang yang akan
dilaksanakan pada:
Kota Tarakan
dengan Host pelaksanaan kegiatan PT Pertamina EP Tarakan Field melalui Sdr. M.
Abrar Putra Siregar (0813-1037-2077).

kasih.

Yudha Kusuma Rizal
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0
Perihal :Undangan Kegiatan Hari Lingkungan Hidup Sedunia Tahun 2021

Lampiran : 1 (set)
Kepada Yth.
Terlampir
Di Tempat
Dengan Hormat,

Konservasi dan Persemian Kebun Raya Anggrek Kota Tarakan, maka dengan ini
kami mengundang kehadiran Bapak/Ibu untuk hadir dalam kegiatan ini yang akan
dilaksanakan pada:
Kota Tarakan
dengan Host pelaksanaan kegiatan PT Pertamina EP Tarakan Field melalui Sdr. M.
Abrar Putra Siregar (0813-1037-2077).

kasih.

Yudha Kusuma Rizal
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Lampiran 1. Undangan Kegiatan Hari Lingkungan Hidup Sedunia Tahun 2021
Kepada Yth.
1. Komandan Pangkalan Utama TNI AL XIII
2. Kepala Dir Pam Obvit Kaltara
3. Komandan Yonif Raider 613/Raja Alam
4. Komandan Pangkalan TNI Angkatan Udara (Danlanud) Tarakan
5. Komandan Kodim 0907 Tarakan
6. Kepala Polres Tarakan
7. Komandan Satuan Brimob Polda Kaltara
8. Kepala Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian Kota Tarakan
9. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan
10. Kecamatan Tarakan Tengah Kota Tarakan
11. Lurah Kampung Satu/Skip Kota Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Juni 2021
No. /PHI80412/2021-S0
Perihal : Surat Perintah Kerja Monitoring Lingkungan Sumur SBK-PTC

Lampiran : -
Yang Terhormat,
Direktur
PT Nusa Buana Cipta
Jakarta
Dengan Hormat,
SBK-PTC Sembakung tentative mulai tanggal 27 Juli 2021. Sebagai informasi, sumur
tersebut direncanakan tajak pada tanggal 12 Juli 2021 dengan estimasi selesai lebih
kasih.
Fugi Nurdianto
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0

Perihal : Laporan PelaksanaanPembakaran Gas Suar Bakar (Flaring) PT
Pertamina EP Tarakan Field periode Semester 1 tahun 2021
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Mengacu kepada Peraturan Menteri ESDM RI No. 31 tahun2012 tentang Pelaksanaan

PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field periode Semester I tahun 2021.

Isrianto Kurniawan
Tembusan :
- General Manager Zona 10
- HSSE Operations Manager Zona 10
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0

Perihal : Laporan Pengelolaan Lingkungan PT Pertamina EP Tarakan Field
periode Semester 1 tahun 2021
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Mengacu kepada Surat Direktur Teknik dan Lingkungan Migas No.

B-5408/MG.06/DMT/2021 tentang Laporan Pengelolaan Lingkungan, bersama ini kami
sampaikan Laporan Pengelolaan Lingkungan (LPL) format LPL-3, LPL-5 dan LPL-6 PT
Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field periode Semester I tahun 2021.

Isrianto Kurniawan
Tembusan :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan II 2021 – Tarakan Field, Sembakung Area
Yang Terhormat,
Bupati Nunukan
Di tempat
Dengan hormat,

Field – Sembakung Area periode April s/d Juni 2021.

Isrianto Kurniawan
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan II 2021 – Tarakan Field
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Di tempat
Dengan hormat,

Field periode April s/d Juni 2021.

Isrianto Kurniawan
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
SURAT KETERANGAN
No. 003/PHI80412/2021-S0

Nama : Fugi Nurdianto
Jabatan : Superintendent Field Tarakan HSSE Ops.
Alamat : Jl. Pulau Ligitan No. 1 Tarakan Tengah
Menerangkan bahwa pekerja di bawah ini :

Nama : Dominikus Tegang
NIK : 6473022503680002
Jabatan : Pemuka Lindungan Lingkungan
Alamat : Jl. Sukar Lampani RT/RW 029/000
Kel. Pamusian Tarakan Tengah
Akan melakukan dinas kembali di Tarakan pada tanggal 22 Juli 2021 setelah cuti
tahunan bersama dengan keluarganya sebagai berikut :
1. Rinta Ihut Simbolon NIK : 6473027112720098
2. Mardiana Julia Ningsi NIK : 6473024807990004
3. Gregorius Agung Sardi NIK : 6473022309030004
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan dengan sebaik-baiknya.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0
Lampiran : std
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,

Pertamina EP Tarakan Field.

Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase dan Domestik TW II Tahun 2021 –
Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
domestic TW II periode April - Juni Tahun 2021 di PT. Pertamina EP Tarakan Field.

Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0

Perihal : Surat Keterangan Perjalanan
Yang terhormat,
Para Pihak yang Berkepentingan
di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pandemi COVID-19 dan pembatasan akses keluar/masuk

orang di beberapa wilayah Indonesia, dengan ini kami menerangkan bahwa daftar
nama pekerja dalam Lampiran I Surat Keterangan ini adalah personil yang terlibat
langsung dalam kegiatan hulu migas operasi pemboran di PT Pertamina EP dalam
rangka tetap menjaga kelangsungan pasokan Minyak dan Gas Bumi Nasional
secara berkesinambungan. Oleh karena itu, kegiatan tersebut harus tetap
dijalankan dan tidak dapat ditunda. Sesuai dengan update peraturan terbaru
dimana pelaku perjalanan diwajibkan minimal vaksin pertama, kiranya dapat
membantu proses vaksinasi personel dalam lampiran dimaksud.
Didukung dengan Surat Edaran PT Pertamina (Persero) No. E-12/K00000/2021-S0
tanggal 28 April 2021 tentang "Pembatasan Kegiatan Bepergian ke Luar Daerah
dan/atau Mudik dan/atau Cuti Bagi Pekerja dan Keluarga dalam Upaya
Pengendalian Penyebaran COVID-19 di Lingkungan PT Pertamina (Persero)"
dalam Lampiran II Surat Keterangan ini, maka PT Pertamina EP akan melanjutkan
kegiatan operasi pemboran dan survei seismic sesuai dengan standar keselamatan
kegiatan migas, pengelolaan risiko yang baik serta mencegah penyebaran COVID-
19 dengan menerapkan Protokol Kesehatan yang berlaku secara disiplin.
Demikian surat pengajuan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
Manager Tarakan Field,
Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Penerbit : PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field

Penanggung jawab : Isrianto Kurniawan
Alamat Tel./Fax : Jl. Pulau Ligitan no.1, Kel. Pamusian, Kec. Tarakan Tengah,
Tarakan, Kalimantan Utara 77121. Telepon (0551) 3812-14
E-mail : Isrianto.kurniawan@pertamina.com
adalah benar merupakan data identitas kami dan bersedia bergabung dalam keanggotaan
ISBN Perpustakaan Nasional RI yang telah ditunjuk sebagai Badan Nasional ISBN yang
resmi untuk wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia serta mengikuti segala prosedur
dan ketentuan yang berlaku dengan segala konsekuensinya.

Pimpinan penerbit,
Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0
Lampiran :-
Perihal : Permohonan ISBN, KDT, dan BARCODE
Yang Terhormat,
Tim ISBN/KDT Perpustakaan Nasional RI
Jl. Salemba Raya No.28A Jakarta
Dengan Hormat,
Melalui surat ini kami ingin mengajukan permohonan ISBN, KDT, dan BARCODE untuk
buku di bawah ini dengan keterangan sebagai berikut:
Judul Buku : Pengelolaan Lingkungan dalam upaya Produksi Bersih
Migas Eksplorasi dan Produksi serta Mendukung Program
Tujuan Pengembangan Berkelanjutan Pemerintah Republik
Indonesia di PT. Pertamina EP Tarakan Field
Penulis : 1. Fugi Nurdianto
2. Rakhmad Adi S
Desain Sampul : Rhekyan Ayu Minang Savitri
Perwajahan Isi : Rhekyan Ayu Minang Savitri
Cetakan : 1 (pertama)
Penerbit : PT Pertamina EP Tarakan Field

Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. / PHI82350/2021-S0

Kepada Yth :
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Studi Adendum ANDAL RKL-RPL Rencana Kegiatan

Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Tarakan PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan
Field, dengan hormat bersama ini kami sampaikan revisi dokumen Adendum ANDAL RKL-
RPL sesuai dengan Notulensi Asistensi Perbaikan Adendum ANDAL, RKL - RPL pada
tanggal 10 Agustus 2021.
Demikian hal ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Isrianto Kurniawan
Tembusan :
- HSSE Ops. Manager Zona 10

No. /PHI80412/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Surat Perintah Kerja Monitoring RKL-RPL Semester 2 Tahun 2021
Lampiran : -
Yang Terhormat,
Direktur
PT Nusa Buana Cipta
Jakarta
Dengan Hormat,
perjanjian Pelaksanaan Pemantauan Lingkungan dan Jasa Analisa Laboratorium PT.
Pertamina EP Asset 5 Field Tarakan 2021 - 2023, bersama ini kami harapkan dari PT.
Nusa Buana Cipta untuk dapat melaksanakan pemantauan lingkungan RKL-RPL di
Semester 2 tahun 2021 terhitung mulai tanggal 27 Juli – 31 Desember 2021. Kami
harapkan juga agar personil yang ditugaskan tetap mematuhi protocol Coivd-19 yang
berlaku. Koordinasi lebih lanjut terkait teknis pelaksanaan pekerjaan bisa menghubungi
Saudara Rakhmad Adi S (08113344886).
kasih.
Fugi Nurdianto

No. /PHI80412/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Surat Perintah Kerja Pengelolaan Limbah B3
Lampiran : -
Yang Terhormat,
Direktur
PT. Prasadha Pamunah Limbah Industri (PT. PPLI)
Jalan Raya Narogong – Desa Nambo PO BOX 18
Cileungsi, Bogor 16820
Dengan Hormat,
perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah B3, bersama ini kami harapkan dari PT. PPLI untuk
dapat melaksanakan pengelolaan limbah B3 di lokasi Tarakan dan Sembakung tentatif
mulai tanggal 27 September – 27 Oktober 2021. Kami harapkan juga agar personil yang
ditugaskan tetap mematuhi protocol Coivd-19 yang berlaku. Koordinasi lebih lanjut terkait
teknis pelaksanaan pekerjaan bisa menghubungi Saudara Rakhmad Adi S (08113344886).
kasih.
Fugi Nurdianto

No. 001/PHI80412/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Surat Perintah Kerja Monitoring Lingkungan Sumur SBK-PJE
Lampiran : -
Yang Terhormat,
Direktur
PT Nusa Buana Cipta
Jakarta
Dengan Hormat,
Nusa Buana Cipta untuk dapat melaksanakan pemantauan lingkungan di sumur SBK-PJE
tentative mulai tanggal 31 Mei 2021. Sebagai informasi, sumur tersebut dilakukan tajak
pada tanggal 20 Mei 2021 dengan estimasi selesai lebih kurang 40 hari. Kami harapkan
juga agar personil yang ditugaskan tetap mematuhi protocol Coivd-19 yang berlaku.
Koordinasi lebih lanjut terkait teknis pelaksanaan pekerjaan bisa menghubungi Saudara
Rakhmad Adi S (08113344886).
kasih.
Fugi Nurdianto

No. / PHI82350/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kepada Yth :
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Studi Adendum ANDAL RKL-RPL Rencana Kegiatan

Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Tarakan PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan
Field, dengan hormat bersama ini kami sampaikan revisi dokumen Adendum ANDAL RKL-
RPL sesuai dengan Notulensi Asistensi Perbaikan Adendum ANDAL, RKL - RPL pada
tanggal 24 September 2021.
Demikian hal ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Isrianto Kurniawan
Tembusan :
- HSSE Ops. Manager Zona 10

No. / PHI82350/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Lampiran : -
Perihal : Pendampingan Monitoring RKL-RPL Semester 2 Tahun 2021
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,
Minggu Ke-2 Bulan Oktober 2021 dengan protocol Covid-19 yang berlaku di Perusahaan.
Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan III 2021 – Tarakan Field, Sembakung Area
Yang Terhormat,
Bupati Nunukan
Di tempat
Dengan hormat,

Field – Sembakung Area periode Juli s/d September 2021.
Isrianto Kurniawan
Tembusan :


No. /PHI82350/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan III 2021 – Tarakan Field
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Di tempat
Dengan hormat,

Field periode Juli s/d September 2021.
Isrianto Kurniawan
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
SURAT PERNYATAAN
Pimpinan usaha dan/atau kegiatan yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Isrianto Kurniawan

Perusahaan : PT Pertamina EP – Tarakan Field
Alamat Perusahaan : Jalan Pulau Ligitan No.1, 77121, Kalimantan Utara
Telepon : 0551 – 32813
Facsimile : 0551 – 51093
Email : isrianto.kurniawan@pertamina.com
Dengan ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan, menyatakan bahwa data dan
informasi yang disampaikan untuk penilaian PROPER tahun 2021 adalah benar, dan dapat
dipertanggungjawabkan secara etika dan hukum. Data tersebut bisa juga digunakan untuk
memberikan kontribusi database Nasional penilaian daur hidup / Life Cycle Assessment
(LCA).

Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
LEMBAR KERAHASIAAN DOKUMEN DAN DATA
“Seluruh dokumen yang diserahkan, termasuk tetapi tidak terbatas pada laporan, gambar,
data dan lain-lain harus dianggap sebagai informasi rahasia. Segala bentuk penggandaan,
pengiriman terusan bukan untuk tujuan penilaian PROPER 2021 dan database penilaian daur
hidup tidak boleh dilakukan tanpa seijin dari Perusahaan”.

No. /PHI82350/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Prihal : Penyerahan Revisi Dokumen
Kepada Yth :

Asset 5 Tarakan Field, dengan hormat bersama ini kami sampaikan revisi dokumen
Adendum ANDAL RKL-RPL sesuai dengan Notulensi Asistensi Perbaikan
Adendum ANDAL, RKL - RPL pada tanggal 21 Oktober 2021.
terima kasih.
Isrianto Kurniawan

No. /PHI82350/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase dan Domestik TW III Tahun 2021 –
Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
domestic TW III periode Juli - September Tahun 2021 di PT. Pertamina EP Tarakan
Field.

Isrianto Kurniawan

No. 719/PHI80000/2021-S0
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Perihal : Verifikasi Kesesuaian Standarisasi HSSE Demo Room
Yang Terhormat,
SVP HSSE
PT. PERTAMINA (Persero)
Di tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan HSSE Demo Room Tarakan Field yang saat ini sudah siap
beroperasi, kami mohon dapat diagendakan Verifikasi Kesesuaian Standarisasi Sarana
Pembinaan dan Pengujian Kompetensi Aspek HSSE Calon Tenaga kerja Kontraktor, Tamu
dan Pekerja baru.
Besar harapan kami agar pelaksanaan verifikasi dimaksud dapat dilaksanakan dalam
minggu ini.
Demikian kami sampaikan, terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.
General Manager Zona 10,
Raam Krisna
Tembusan :
1. Direktur Utama PT. Pertamina Hulu Indonesia

2. Direktur Utama PT. Pertamina Hulu Energi
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2021-S0
Perihal : Kesepakatan Melakukan Amandemen I Perubahan Lingkup Kontrak

(PLK) No. 4600003501 – JASA OPERASIONAL DAN HSE ASSURANCE PT.
PERTAMINA EP TARAKAN FIELD
Yang terhormat,
Gunung Lingkas RT 07
Kota Tarakan
Dengan mengacu kepada :

2. Perjanjian :
- Nomor : 4600003501
- Pekerjaan : JASA OPERASIONAL DAN HSE
ASSURANCE PT. PERTAMINA EP
TARAKAN FIELD
- Pelaksana Pekerjaan : PT Lestari Megah Sakti
- Nilai Perjanjian :
Awal : Rp997.155.000,-
Realisasi Nilai Perjanjian : Rp787.825.000,- (79.01%).
(sampai dengan bulan Oktober 2021)
- Jangka Waktu Pelaksanaan : 01 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.
- Jangka Waktu Perjanjian : 01 Januari 2021 sampai dengan 19 Februari
2022
6. Minutes of Meeting (MoM) internal tanggal 24 November 2021, rapat Rencana
7. Minutes of Meeting (MoM) eksternal tanggal 24 November 2021, rapat Rencana
8. Pedoman Tata Kerja No. PTK 007/SKKMA00000/2017/S0 BAB VII, point 2.5,
perubahan lingkup kerja dapat dilakukan berdasarkan persetujuan Pejabat
Berwenang apabila :
 Point 2.5.9. Diperlukan penambahan jangka waktu Kontrak dalam rangka
memanfaatkan sisa nilai Kontrak.
9. Bahwa sesuai Pasal 27.1 Kecuali secara tegas ditentukan lain dalam PERJANJIAN
ini, setiap perubahan, modifikasi atau pengaturan lebih lanjut terhadap hal-hal yang
tidak dan/atau belum cukup diatur dalam PERJANJIAN ini harus disetujui secara
tertulis oleh PARA PIHAK serta dibuat dalam bentuk Amandemen.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini menyampaikan Kesepakatan Melakukan

Perubahan Lingkup Kontrak (PLK) melalui Amandemen I Perjanjian No. 4600003501
dengan rincian sebagai berikut :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
1. Perubahan Klausul Kontrak Sebagai Berikut :
A. Perubahan Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan (Pasal 3 Lampiran A
Perjanjian)
SEMULA:
Jangka Waktu pelaksanaan PEKERJAAN adalah selama 365 (tiga ratus enam
puluh lima) hari kalender terhitung mulai 01 Januari 2021 sampai dengan 31
Desember 2021.
MENJADI:
Jangka Waktu pelaksanaan PEKERJAAN adalah selama 396 (tiga ratus sembilan
puluh enam) hari kalender terhitung mulai tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan
31 Januari 2022.
B. Perubahan Jangka Waktu PERJANJIAN (Pasal 4 Lampiran A Perjanjian)
SEMULA:
Jangka Waktu PERJANJIAN adalah selama 365 (tiga ratus enam puluh lima) dan
50 (lima puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal 01 Januari 2021 sampai dengan
19 Februari 2022.
MENJADI:
Jangka Waktu PERJANJIAN adalah selama 396 (tiga ratus Sembilan puluh enam)
dan 50 (lima puluh) hari kalender terhitung mulai tanggal 01 Januari 2021 sampai
dengan 22 Maret 2022.
2. Nilai Perjanjian dalam amandemen I ini tidak berubah.

3. Perubahan Lingkup Kontrak (PLK) Perjanjian ini mulai berlaku terhitung mulai tanggal 1
Januari 2022.
Apabila setuju dengan kesepakatan Perubahan Lingkup Kerja (PLK) ini, harap Saudara
menandatangani Surat ini di atas materai Rp10,000.- (sepuluh ribu rupiah) dan segera
mengembalikannya ke PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field selambat – lambatnya 7
(tujuh) hari sejak tanggal surat ini diterbitkan untuk selanjutnya diproses pembuatan dan
penandatanganan Perubahan Lingkup Kontrak (PLK).
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
PT Pertamina EP PT. Lestari Megah Sakti
Isrianto Kurniawan Erna Chandra Kirana

Tarakan Field Manager Direktur Utama
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Juni 2021
No. /PHI80412/2021-S0
Perihal : Surat Perintah Kerja Mobilisasi Peralatan Tumpahan Minyak dan

Pelatihan IMO 1, 2 dan 3
Lampiran : -
Yang Terhormat,
Direktur
PT OSCT Indonesia
LT. 2 Gedung Slickbar Indonesia, Delta Silicon II Industrial Park Block F2/1
Lippo Cikarang Bekasi
17550
Dengan Hormat,
perjanjian Jasa Sewa Peralatan Termasuk Service dan Pengoperasian Peralatan
Penanggulangan Tumpahan Minyak, bersama ini kami harapkan dari PT. OSCT Indonesia
untuk dapat melaksanakan Mobilisasi Peralatan Tumpahan Minyak dan Pelatihan IMO 1, 2
dan 3 sesuai dengan jumlah yang ada di dalam kontrak terhitung mulai 1 November 2021.
Rakhmad Adi S (08113344886).
kasih.
Fugi Nurdianto
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Desember 2021
No. /PHI82350/2021-S0
Prihal : Penyerahan Revisi Dokumen

Kepada Yth :

Asset 5 Tarakan Field, dengan hormat bersama ini kami sampaikan revisi dokumen
Adendum ANDAL RKL-RPL sesuai dengan Notulensi Asistensi Perbaikan
Adendum ANDAL, RKL - RPL pada tanggal 30 November 2021.
terima kasih.
Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI80412/2021-S0
Perihal : Surat Perintah Kerja Mobilisasi Peralatan Tumpahan Minyak dan

Pelatihan IMO 1, 2 dan 3
Lampiran : -
Yang Terhormat,
Direktur
PT OSCT Indonesia
LT. 2 Gedung Slickbar Indonesia, Delta Silicon II Industrial Park Block F2/1
Lippo Cikarang Bekasi
17550
Dengan Hormat,
perjanjian Jasa Sewa Peralatan Termasuk Service dan Pengoperasian Peralatan
Penanggulangan Tumpahan Minyak, bersama ini kami harapkan dari PT. OSCT Indonesia
untuk dapat melaksanakan Mobilisasi Peralatan Tumpahan Minyak dan Pelatihan IMO 1, 2
dan 3 sesuai dengan jumlah yang ada di dalam kontrak terhitung mulai 1 Oktober 2021.
Rakhmad Adi S (08113344886).
kasih.
Fugi Nurdianto
Tembusan :
1. HSSE Ops. Manager Zona 10
2. HSSE Ops. Manager Zona 9
3. Asst. Manager PA & ERCM Zona 10
4. Asst. Manager PA & ERCM Zona 9
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2022-S0

Perihal : Laporan Pengelolaan Lingkungan PT. Pertamina EP Tarakan Field
periode Semester 2 tahun 2021
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,

sampaikan Laporan Pengelolaan Lingkungan (LPL) format LPL-3, LPL-5 dan LPL-6 PT
periode Semester II tahun 2021.

Isrianto Kurniawan
Tembusan :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093

No. /PHI82350/2022-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan IV 2021 – Tarakan Field
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Di tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan pengelolaan Limbah B3 di PT Pertamina EP Tarakan Field

Isrianto Kurniawan
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2022-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan IV 2021 – Tarakan Field,

Sembakung Area
Yang Terhormat,
Bupati Nunukan
Di tempat
Dengan hormat,

Isrianto Kurniawan
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2022-S0

Perihal : Laporan Pelaksanaan Pembakaran Gas Suar Bakar (Flaring) PT
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Mengacu kepada Peraturan Menteri ESDM RI No. 31 tahun 2012 tentang Pelaksanaan
PT Pertamina EP Tarakan Field periode Semester II tahun 2021.

Isrianto Kurniawan
Tembusan :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093

No. /PHI82350/2022-S0
Lampiran : std
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,


Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. 0265 /PHI82350/2022-S0

Perihal : Permohonan Perubahan Persetujuan Lingkungan Kegiatan
Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Tarakan PT Pertamina
Tarakan Field
Kepada Yth :
karena itu PT Pertamina Tarakan Field mengajukan permohonan perubahan
Persetujuan Lingkungan terhadap Kegiatan dan Nama Penanggung Jawab
Kegiatan.
Manager Tarakan Field
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Isrianto Kurniawan
PT PERTAMINA TARAKAN FIELD

PAKTA INTEGRITAS
Dalam proses permohonan penerbitan Persetujuan Lingkungan Kegiatan

Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Tarakan Kota Tarakan, Provinsi
Kalimantan Utara oleh PT. Pertamina Tarakan Field, Saya Isrianto
Kurniawan, Tarakan Field Manager, menyatakan sebagai berikut :
1. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam
menjalankan perusahaan.
2. Tidak memberi, menerima, menjanjikan hadiah/hiburan dalam
bentuk apapun yang berkaitan dengan proses perizinan yang sedang
diproses.
3. Melakukan permohonan perizinan sesuai dengan prosedur dan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
4. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi
konsekuensinya

Materai ttd dan cap basah
Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Februari 2022
No. /PHI82350/2022-S0
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase dan Domestik TW IV Tahun 2021 –
Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
domestic TW IV periode Oktober - Desember Tahun 2021 di PT. Pertamina EP
Tarakan Field.

Pjs. Manager Tarakan Field,
Yudha Kusuma Rizal
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2022-S0
Lampiran : std
Perihal : Permohonan diadakan kegiatan Donor Darah
Kepada Yth.
Pimpinan PMI
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan kepedulian sosial di kalangan pekerja PT Pertamina

Hulu Indonesia Tarakan Field, kami mengajukan permohonan kepada PMI-Tarakan untuk
diadakannya kegiatan Donor Darah di lingkungan Pertamina Tarakan Field. Adapun
pelaksanaan kegiatan Donor Darah tersebut akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Senin, 14 Februari 2022

Pukul : 07:00.00 s/d Selesai
Tempat : Aula Mess Melati Pertamina Tarakan Field
Semoga acara donor darah ini dapat berjalan dengan baik dan lancar. Demikian surat ini
kami buat. Atas bantuan dan kerja sama kami ucapkan terimakasih.

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Yudha Kusuma Rizal

No. /PHI82350/2022-S0
Lampiran : std
Perihal : Permohonan diadakan kegiatan Donor Darah
Kepada Yth.
Pimpinan PMI
Nunukan
Di Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan kepedulian sosial di kalangan pekerja PT Pertamina

Hulu Indonesia Tarakan Field, kami mengajukan permohonan kepada PMI-Tarakan untuk
diadakannya kegiatan Donor Darah di lingkungan Pertamina Tarakan Field. Adapun
pelaksanaan kegiatan Donor Darah tersebut akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal : Minggu, 20 Februari 2022

Pukul : 07:00.00 s/d Selesai
Tempat : Aula Mess Flamboyan Sembakung Area
Semoga acara donor darah ini dapat berjalan dengan baik dan lancar. Demikian surat ini
kami buat. Atas bantuan dan kerja sama kami ucapkan terimakasih.

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Yudha Kusuma Rizal

No. /PHI82350/2022-S0

Perihal : Laporan Pengelolaan Lingkungan LPL-4 PT. Pertamina EP Tarakan
Field tahun 2021
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,

sampaikan Laporan Pengelolaan Lingkungan (LPL) format LPL-4 tahun 2021.

Yudha Kusuma Rizal
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tembusan :

No.

Perihal : Penjelasan Pemenuhan Peralatan Penanggulangan Tumpahan
Minyak Kegiatan Operasi PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field
Yang Terhormat,
Direktur Kesatuan Penjagaan Laut dan Pantai
Direktorat Jenderal Perhubungan Laut – Kementerian Perhubungan
Jl. Medan Merdeka Barat no. 8
Jakarta – 10110
Dengan Hormat,
Merujuk kepada :
1. Surat Persetujuan Hasil Penilaian (Assessment) Terminal Tarakan, Terminal

Sembakung dan Dermaga Pertamina Bunyu dari Direktur KPLP Dirjen
HUBLA kepada PT Pertamina EP, surat nomor AL.829/2/2/ DJPL/2020
tanggal 17 Januari 2020.
2. Surat Direktur KPLP nomor AL.835/3/7/DJPL/2022 tanggal 14 Februari 2022
kepada PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field, perihal Tindaklanjut untuk
Pemenuhan Persyaratan Penanggulangan Pencemaran.
Sesuai dengan surat yang kami terima pada point 2 serta merujuk kepada surat
yang kami terima sebelumnya pada point 1, maka dapat kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :
a. Pada dasarnya PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field telah memenuhi
persyaratan penyediaan minimum peralatan Penanggulangan Pencemaran
sesuai point 1 (Surat Persetujuan Hasil Penilaian tanggal 17 Januari 2020)
dengan daftar peralatan terlampir.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
b. PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field saat ini sedang mempersiapkan
rencana untuk pengadaan pelatihan bersertifikasi bagi personil
Penanggulangan Pencemaran di operasi PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan.
Demikian yang kami sampaikan. Atas perhatian dan dukungan yang diberikan, kami
ucapkan terima kasih.

General Manager Zona 10 Regional 3
Djujuwanto
Tembusan :
- Direktur Jenderal Perhubungan Laut
- Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi, Kementrian ESDM
- Direktur Teknik dan Lingkungan Migas, Ditjen Migas Kementrian ESDM
- Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Laut
- Direktur Kepelabuhanan
- Kepala SKK Migas
- Kepala Divisi Penunjang Operasi dan Keselamatan Migas SKK Migas
- Kepala Kantor KSOP Kelas III Tarakan
- Direktur Pengembangan dan Produksi Sub Holding Upstream
- Direktur Utama Regional 3
- VP HSSE Sub Holding Upstream
- Senior Manager HSSE Regional 2
- Senior Manager HSSE Regional 3
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Maret 2022
No. / PHI82350/2022-S0
Lampiran : -
Perihal : Pendampingan Monitoring RKL-RPL Semester 1 Tahun 2022
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,
Minggu Ke-2 Bulan Maret 2022 dengan protocol Covid-19 yang berlaku di Perusahaan.
Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI80412/2022-S0

Lampiran : -
Yang Terhormat,
Direktur
PT Nusa Buana Cipta
Jakarta
Dengan Hormat,
Semester 1 tahun 2022 terhitung mulai tanggal 5 Januari – 30 Juni 2022. Kami harapkan
Rakhmad Adi S (08113344886).
kasih.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Fugi Nurdianto
Tarakan, Maret 2022

No. /PHI80412/2022-S0
Perihal : Surat Perintah Kerja Monitoring Lingkungan Sumur SBK-PTB

Lampiran : -
Yang Terhormat,
Direktur
PT Nusa Buana Cipta
Jakarta
Dengan Hormat,
SBK-PTC Sembakung tentative mulai tanggal 27 Maret 2022. Sebagai informasi, sumur
tersebut direncanakan tajak pada tanggal 19 Maret 2022 dengan estimasi selesai lebih
kasih.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Fugi Nurdianto
Tarakan, 17 Maret 2022

No. /PHI82350/2022-S0
Perihal : Pelatihan Tanggap Darurat di RDP

Lampiran : -
Yang Terhormat,
Persatuan Wanita Patra

Tarakan Field
Di- Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diadakan Pelatihan Tanggap Darurat di RDP, kami mengundang
Ketua dan Anggota PWP untuk berpartisipasi dalam mengikuti kegiatan yang akan di
laksanakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 19 Maret 2022

Pukul : 08.00 – 10.00 WITA
Tempat : Mess Melati (Di samping Lap. Tennis)
kasih.
Fugi Nurdianto
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. / PHI82350/2022-S0
Lampiran : -
Perihal : Pelaporan Beban Emisi Parameter Utama dan CO2 Tahun 2021
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan perhitungan beban emisi Utama dan CO 2 tahun 2021, terlampir kami
laporkan data emisi tersebut yang sudah kami upload di sistem SIMPEL KLHK.
Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2022-S0
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase dan Domestik TW I Tahun 2022 –
Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
domestic TW I periode Januari – Maret Tahun 2021 di PT. Pertamina EP Tarakan
Field. Sedangkan untuk hasil analisa Bulan Maret 2022 sedang dalam proses di
laboratorium. Kami akan kirimkan kembali pada kesempatan pertama setelah
mendapatkan hasil analisa dari laboratorium.
Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. 077/PHI80412/2022-S0
Lampiran : std
Perihal : Bantuan Dukungan Kendaraan Supply Truk Air PMK
Kepada Yth.
SATPOLPP DAN PMK
Cq. BIDANG PMK TARAKAN
Di Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan perbaikan fire pump di SP-2, mohon bantuan

dukungan kendaraan supply truk air milik PMK untuk dapat melakukan pengisian air
water pond di SP-2 Pamusian pada 18 April 2022.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
Fugi Nurdianto
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. 078/PHI80412/2022-S0
Lampiran : -
Perihal : Pengumpulan Dokumen Panitia P2K3
Dengan hormat,
Sehubungan dengan keperluan pembentukan panitia P2K3 di PT Pertamina EP Asset 5
Tarakan Field, dengan ini memerintahkan pekerja sebagai berikut:
Nama : Ken Dimas Yogananda

Posisi : Officer Safety
No Pekerja : 19014022
Untuk dapat melakukan pengumpulan dokumen pendukung pembentukan panitia P2K3

Pertamina EP Tarakan Field ke Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Kalimantan
Utara di Tanjung Selor.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Fugi Nurdianto
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, April 2022
No. /PHI82350/2022-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan I 2022 – Tarakan Field
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Di tempat
Dengan hormat,

periode Januari – Maret 2022.
Isrianto Kurniawan
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, April 2022
No. /PHI82350/2022-S0
Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan I 2022 – Tarakan Field,

Sembakung Area
Yang Terhormat,
Bupati Nunukan
Di tempat
Dengan hormat,

periode Januari s/d Maret 2022.
Isrianto Kurniawan
Tembusan :

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, April 2022
No. /PHI82350/2022-S0
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase dan Domestik TW I Tahun 2022 –
Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan hasil analisa laboratorium lengkap untuk air limbah
drainase dan domestic TW I periode Januari - Maret Tahun 2022 di PT. Pertamina
EP Tarakan Field.

Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Mei 2022
No. /PHI82350/2022-S0
Lampiran : 3 (tiga) Dokumen

Perihal : Penyerahan Dokumen Final Adendum RKL RPL
Kepada Yth.
Sehubungan dengan Pelaksanaan Studi Adendum ANDAL RKL-RPL Kegiatan

Pengembangan Lapangan Minyak dan Gas Tarakan, Kota Tarakan, Provinsi
Kalimantan Utara Oleh PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field, dengan hormat
bersama ini kami sampaikan Final Dokumen Adendum ANDAL, RKL-RPL.
Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
SURAT KUASA
No. / PHI82350/2022-S0

Alamat : Jl. Pulau Ligitan No. 1 Kota Tarakan – Kalimantan
Utara
Telepon : (+62-551) 32812
Faks : (+62-551) 32814
Dengan ini memberi kuasa kepada nama di bawah ini:

Untuk Melakukan Pengurusan dan Pengambilan Surat Keputusan Kelayakan

Lingkungan Hidup Adendum ANDAL RKL-RPL Kegiatan Pengembangan Lapangan
Minyak dan Gas Tarakan, Kota Tarakan, Provinsi Kalimantan Utara yang bertempat
di Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia
Tarakan, Mei 2022

Dery Arisandy Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
SURAT PERNYATAAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
No. / PHI82350/2022-S0

Jabatan : Manager Tarakan Field
Alamat : Jl. Pulau Ligitan No. 1 Kota Tarakan – Kalimantan Utara
Telepon : (+62-551) 32812
Faks : (+62-551) 32814
termasuk Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari
Kegiatan Usaha Minyak dan Gas Bumi sebagaimana tercantum dalam Dokumen
Addendum ANDAL, RKL-RPL Kegiatan Pengembangan Lapangan Migas Area Tarakan,
Kota Tarakan, Provinsi Kalimantan Utara.
Nama Perusahaan : PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field

Lokasi Kegiatan : Kecamatan Tarakan Barat, Tarakan Tengah, Tarakan Timur,
Kota Tarakan
Alamat Perusahaan : Jl. Pulau Ligitan No. 1 Kota Tarakan – Kalimantan Utara
Telpon : (+62-551) 32812
Faks : (+62-551) 32814

sebagaimana tercantum dalam Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Rencana
Pemantauan Lingkungan Hidup pada Dokumen Addendum ANDAL, RKL-RPL Kegiatan
Pengembangan Lapangan Migas Tarakan di Kota Tarakan, Provinsi Kalimantan Utara.
Kami juga akan melakukan pemantauan terhadap dampak tersebut sesuai ketentuan
yang berlaku.
2. Apabila kami lalai tidak melaksanakan Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup dan
Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup ini sebagaimana mestinya, kami bersedia
bertanggung jawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-
undangan yang berlaku.

Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Isrianto Kurniawan

No. /PHI80412/2022-S0
Lampiran : -
Perihal : Koordinasi Pengurusan Ijin Klinik di Nunukan
Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Pertamedika Tarakan
Jl. Mulawarman No. 99
Tarakan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan keperluan koordinasi pengurusan ijin klinik Sembakung di PT
Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field, dengan ini menugaskan dr. Maswan Arif
(Medical Officer) agar berkoordinasi dengan stakeholder terkait di Nunukan pada
tanggal 11 – 12 Mei 2022.
Fugi Nurdianto
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. / PHI80412/2022–S0
Kepada : Tarakan Field Manager

Dari : Superintendent Field Tarakan HSSE Operations
Lampiran : -
Perihal : Perpanjangan Akses IT Device Untuk Tenaga Ahli Fungsi HSSE Tarakan
Field
Guna menjaga keberlangsungan operasional Perusahaan, khususnya fungsi HSSE

Tarakan Field, berikut kami sampaikan bahwa perjanjian Kontrak baru ‘Jasa pengawasan
kegiatan operasional sumuran dan engineering kegiatan operasional aspek QHSSE’ di
Pertamina EP Tarakan Field yang menaungi tenaga ahli pada fungsi HSSE akan berjalan
pada Juni 2022.
Mohon bantuan dan kerjasamanya untuk tenaga ahli atas nama sebagai berikut:
1. Fikri Adam Rabbani (HSSE Jr. Engineer)
Dapat diperpanjang aksesnya pada sistem IT sampai dengan 30 Juni 2022 untuk peralihan
ke penjanjian kontrak baru agar tidak terjadi gangguan operasional.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih
Mengusulkan, Menyetujui,
Superintendent Field Tarakan HSSE Tarakan Field Manager,
Operations,
Fugi Nurdianto Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
SURAT KUASA
No. / PHI82350/2022-S0

Nama Perusahaan : PT Pertamina EP - Tarakan Field
Alamat : Jl. Pulau Ligitan No. 1 Kota Tarakan – Kalimantan
Utara
Dengan ini memberi kuasa kepada nama di bawah ini:
Nama : Kemas Adrian

Jabatan : Environment Manager
Nama Perusahaan : PT Pertamina Hulu Indonesia Regional 3
Untuk menghadiri dan mewakili pada undangan rapat Direktorat Jenderal

Penegakkan Hukum Lingkungan Hidup dan Kehutanan Direktorat PPSA pada hari
Jumat tanggal 13 Mei 2022.

Kemas Adrian Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Juni 2022
No. /PHI82350/2022-S0
Lampiran : 1 (satu) Dokumen

Kepada Yth.
Provinsi Kalimantan Utara
Di Tempat

terima kasih.
Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Juni 2022
No. /PHI82350/2022-S0

Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat

terima kasih.
Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI80412/2022-S0
Lampiran : -
Perihal : Verifikasi Self Assessment MERRAT
Kepada Yth.
Direktur Rumah Sakit Pertamedika Tarakan
Jl. Mulawarman No. 99
Tarakan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan Verifikasi Self Assessment MERRAT Sub Holding

Upstream pada tanggal 4-6 Juli 2022 di Hotel Trans Bandung, bersama dengan ini
Kami mohon agar menugaskan dr. Herianto Siregar (Medical Officer) agar
mengikuti dan menyiapkan segala administrasi yang dibutuhkan pada acara
tersebut.
Pjs. Supt. Field Tarakan HSSE Ops.
Rakhmad Adi S
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2022-S0

Perihal : Permohonan Arahan Perubahan Titik Koordinat TPS LB3 Tarakan
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Sehubungan dengan hasil verifikasi lapangan oleh DLH Provinsi Kaltara pada
tanggal 22 – 23 Juni 2022, terdapat perbedaan antara titik koordinat TPS LB3
Tarakan antara yang tertulis di Ijin TPS LB3 Tarakan No. 660.1/26/II/6/2019 dengan
data GPS saat tinjauan langsung di lapangan sesuai Berita Acara Evaluasi Kinerja
Pengelolaan Lingkungan Hidup pada tanggal 22 Juni 2022 dengan foto terlampir.
Oleh karena itu, kami mohon arahan lebih lanjut terkait penentuan titik koordinat
tersebut.
terima kasih.
Muhammad Asad
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
1. Lampiran Foto Temuan Verifikasi Lapangan di TPS LB3 Tarakan
2. Koordinat yang tertulis di Ijin TPS LB3 Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Juli 2022
No. /PHI82350/2022-S0
Lampiran : std
Perihal : Laporan Air Limbah Drainase dan Domestik TW II Tahun 2022 –
Tarakan Field
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,
Terlampir kami sampaikan hasil analisa laboratorium lengkap untuk air limbah
drainase dan domestic TW II periode April - Juni Tahun 2022 di PT. Pertamina EP
Tarakan Field.

Isrianto Kurniawan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Juli 2022
No. /PHI82350/2022-S0

Perihal : Laporan Pelaksanaan Pembakaran Gas Suar Bakar (Flaring) PT
Yang Terhormat,
Jakarta - 12910
Dengan Hormat,
Mengacu kepada Peraturan Menteri ESDM RI No. 31 tahun 2012 tentang Pelaksanaan
PT Pertamina EP Tarakan Field periode Semester I tahun 2022.

Isrianto Kurniawan
Tembusan :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Tarakan, Juli 2022
No. / PHI82350/2022-S0
Lampiran : -
Perihal : Pendampingan Pengambilan Sample Tanah lokasi PAM-235
Yang Terhormat,
Kota Tarakan
Kalimantan Utara
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan rencana pengambilan sample tanah secara komposit di lokasi PAM-
235 pada tanggal 18-19 Juli 2022, bersama ini kami mohon menugaskan Staff Bapak untuk
melakukan pendampingan pengambilan sample tanah yang bertujuan untuk melakukan
evaluasi tanah yang kemungkinan berpotensi menjadi limbah B3 di lokasi tersebut. Untuk
koordinasi lebih lanjut bisa menghubungi Saudara Rakhmad Adi S (08113344886).
Isrianto Kurniawan
Tembusan :
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Nomor : /PHI80000/2022-0ss
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Penjelasan Pemenuhan Peralatan Penanggulangan Tumpahan
Minyak Kegiatan Operasi PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan
Kepada Yang Terhormat

Kepala Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas III Tarakan
di Tempat
Dengan Hormat,
Merujuk kepada :
3. Surat Persetujuan Hasil Penilaian (Assessment) Terminal Tarakan, Terminal

Sembakung dan Dermaga Pertamina Bunyu dari Direktur KPLP Dirjen
HUBLA kepada PT Pertamina EP, surat nomor AL.829/2/2/ DJPL/2020
tanggal 17 Januari 2020.
4. Surat Direktur KPLP nomor AL.835/3/7/DJPL/2022 tanggal 14 Februari 2022
kepada PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan, perihal Tindaklanjut untuk
Pemenuhan Persyaratan Penanggulangan Pencemaran.
5. Surat balasan PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan kepada Direktur KPLP
Nomor 083/PHI80000/2022-S0 perihal penjelasan pemenuhan peralatan
penanggulangan tumpahan minyak kegiatan operasi PT Pertamina EP Asset
5 Tarakan
6. Surat Kepala KSOP Kelas III Tarakan Nomor AL.835/1/1/KSOP.Trk-22
tanggal 20 Juni 2022, perihal realisasi tindak lanjut untuk pemenuhan
persyaratan penanggulangan pencemaran
Sesuai dengan surat yang kami terima pada point 2 dan 3 serta merujuk kepada
surat yang kami terima sebelumnya pada point 1, maka dapat kami sampaikan hal-
hal sebagai berikut :
c. Pada dasarnya PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan telah memenuhi
persyaratan penyediaan minimum peralatan Penanggulangan Pencemaran
sesuai point 1 (Surat Persetujuan Hasil Penilaian tanggal 17 Januari 2020)
dengan daftar peralatan terlampir.
d. PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan saat ini sudah melaksanakan pelatihan
bersertifikasi bagi personil Penanggulangan Pencemaran di operasi PT
Pertamina EP Asset 5 Tarakan dan terus melanjutkan pelaksanaan pelatihan
bagi beberapa personil lainnya.
Demikian yang kami sampaikan. Atas perhatian dan dukungan yang diberikan, kami
ucapkan terima kasih.
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Hormat kami,
General Manager Zona 10 Regional 3
Djudjuwanto
Pj. General Manager
Tembusan :
1. Direktur Jenderal Perhubungan Laut
2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi, Kementerian ESDM
3. Sekretaris Direktorat Jenderal Perhubungan Laut
4. Direktur Kesatuan Penjagaan Laut dan Pantai, Ditjen Hubla
5. Kepala SKK Migas
6. SM HSSE Regional 2
7. SM HSSE Regional 3
Lampiran :
1. Surat Direktur KPLP Nomor AL.829/2/2/ DJPL/2020 tanggal 17 Januari 2020
2. Surat Direktur KPLP Nomor AL.835/3/7/DJPL/2022 tanggal 14 Februari 2022
3. Surat balasan PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan kepada Direktur KPLP
Nomor 083/PHI80000/2022-S0 tanggal 18 Februari 2022
4. Surat Kepala KSOP Kelas III Tarakan Nomor AL.835/1/1/KSOP.Trk-22
tanggal 20 Juni 2022
5. Daftar Peralatan PTM PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
BERITA ACARA
PENGAMBILAN SAMPLE TANAH PAM-235
Pada hari Senin - Selasa, tanggal 18 - 19 Bulan Juli Tahun 2022 telah dilakukan
pengambilan sample tanah di sekitar PAM-235 secara komposit pada rentang kedalaman 0-
30 cm, 30-60 cm, 60-90 cm dan 90-120 cm sebanyak 24 titik pengambilan sample sesuai
dengan layout dan dokumentasi terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.
DLH Kota Tarakan PT. Pertamina EP Tarakan Field
Tajuddin, S.Pd Rakhmad Adi S

19830319 200902 1 004 19013897
Sub Koordinator Pengendalian Officer Environment
Bahan dan Limbah Bahan Berbahaya
Dan Beracun (B3)
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
No. /PHI82350/2022-S0
Lampiran : std
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Kepada Yth.
Kota Tarakan
Di Tempat
Dengan hormat,


Isrianto Kurniawan
Tarakan, Juli 2022

No. /PHI80412/2022-S0

Lampiran : -
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Yang Terhormat,
Direktur
PT Nusa Buana Cipta
Jakarta
Dengan Hormat,
Semester 2 tahun 2022 terhitung mulai tanggal 5 Juli – 31 Desember 2022. Kami harapkan
Rakhmad Adi S (08113344886).
kasih.
Fugi Nurdianto

No. 163/PHI80412/2022-S0
Perihal : Permohonan Pencabutan Pengurusan Izin Operasional Klinik

Lampiran : -
Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nunukan
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093
Di –
Nunukan
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Hasil Verifikasi Lapangan tanggal 18 Mei 2022 perihal permohonan izin
Klinik Sembakung bahwa setelah menimbang kefektifan dan keekonomian kegiatan
dimaksud maka, bersama ini kami mengajukan permohonan Pencabutan Pengurusan izin
operasional klinik sebagaimana dengan data sebagai berikut:
1. Pemohon
Nama Lengkap : dr. Herianto Siregar
NIK : 1271141405900006
2. Klinik
Nama Klinik : Klinik PT Pertamina EP
Alamat : Jl. Klinik ITAI Sembakung Area
Telepon : (0551) 32812
Kecamatan : Sembakung
Kabupaten : Nunukan
Provinsi : Kalimantan Utara
Menyatakan mengajukan permohonan pencabutan pengurusan izin operasional klinik

dikarenakan beralih menjadi First Aid Station.
kasih.
Fugi Nurdianto
Field Tarakan
T +62 551 3812-14 F +62 551 51093

Format E-CORR Manual1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format E-CORR Manual1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tarakan, November 2021

Perihal : Kesepakatan Melakukan Amandemen I Perubahan

Dengan mengacu kepada :

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini menyampaikan Kesepakatan Melakukan

Lampiran : 1 (satu) lembar

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Production and Operation Directorate

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arif Rachman

Dengan ini memberi kuasa untuk melakukan penyampaian tanggapan, pembahasan,

Nama : Satria Kelana Putra

( Satria Kelana Putra ) ( Arif Rachman )

Tarakan, 13 Agustus 2018

Lampiran : 1 (satu) lembar

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Production and Operation Directorate

Tarakan, September 2018

Lampiran : 1 (satu) lembar

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wakil Kepala Teknik Tambang Tarakan Field,

Nirwan Purwa Lahardi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Satria Kelana Putra

( Satria Kelana Putra ) ( Adhi Herusakti S. )

Pimpinan usaha dan/atau kegiatan yang bertanda tangan di bawah ini :

Tarakan, 28 September 2018

Tarakan, 06 November 2018

Demikian disampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Production and Operation Directorate

Tarakan, Desember 2018

Perihal : Komitmen Kelengkapan Data Teknis Persetujuan Layak Operasi (PLO)

PT Pertamina EP Asset 5 Tarakan Field

Tarakan, 25 Januari 2019

Bersama ini kami sampaikan laporan Pemantauan Lingkungan PT PERTAMINA EP Asset

1. Laporan hasil uji dan evaluasi emisi.

Demikian kami sampaikan dan terima kasih.

1. Kepala DLH Provinsi Kalimantan Utara

Tarakan, 25 Januari 2019

Perihal : Laporan Manifest Limbah B3

Terlampir kami sampaikan lembaran Manifest Limbah B3 untuk pengangkutan dan

Demikian kami sampaikan dan terima kasih.

Production and Operation Directorate

1. Kepala DLH Provinsi Kalimantan Utara

Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan IV - 2018

Demikian kami sampaikan dan terima kasih.

Production and Operation Directorate

1. Kepala DLH Provinsi Kalimantan Utara

Perihal : Laporan Neraca Limbah B3 Triwulan IV - 2018

Demikian kami sampaikan dan terima kasih.

Production and Operation Directorate

1. Kepala DLH Provinsi Kalimantan Utara

Merujuk kepada surat Saudara No 103/PE/SPHK/III/2019 tentang Permohonan Penjelasan

Production and Operation Directorate

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pemantauan Lingkungan Triwulan I periode

Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Production and Operation Directorate

Bersama ini kami sampaikan Laporan Pemantauan Lingkungan Triwulan I periode

Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Production and Operation Directorate

Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Production and Operation Directorate

Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Production and Operation Directorate

Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya diucapkan terimakasih.