SURAT KETERANGAN

NO. 511 / SK-Covid19 / HC-TRK / IV / 2021-S8

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Klinik Pertamina EP Tarakan Field menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Tn. Adi Saputra

NIK : 7604062501920002

Tempat/Tanggal lahir : Kanang, 25-01-1992

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Kanang, Desa Batetangnga, Kec. Binuang

Waktu Pemeriksaan : 28 April 2021, 10.00 WITA

Telah kami lakukan pemeriksaan Swab Antigen dengan hasil Positif / Negatif* dan kami
lampirkan Kit Rapid test hasil pemeriksaan
Surat keterangan ini berlaku maksimal untuk 1 x 24 Jam sejak pemeriksaan sesuai
dengan Surat Edaran Satgas Covid 19 Nomor 13 Tahun 2021. Demikian surat keterangan ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tarakan, 28 April 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Herianto Siregar

MEDICAL DOCTOR TARAKAN FIELD

*Lingkari salah satu

PT PERTAMINA EP
Asset 5 – Tarakan Field
Jalan P. Ligitan No. 1 Tarakan
Kalimantan Utara 77121
T+ 62 551 32812 F+ 62 551 51093
www.pertamina-ep.com