ANNEX IV

LIST OF ADDRESSES

Form Form
Form ABC Form D Form E Form F
No Implementing Unit Penjangkauan penelurusan ALAMAT PENGIRIMAN
(pack) (Pack) (Pack) (Pack)
(RIM) LOFU
1 PKBI Sumatera Utara 14 43 7 7 7 2 PKBI Sumatera Utara Ibu Ummi Lestari 081260047856
Jl. Multatuli 34-X Kota Medan,
Sumatera Utara 20151
Telp. 061 - 451 4595 / 061 - 414 3302

2 KDS Simalungun 14 39 10 10 10 3 KDS Simalungun Pak Hardiman 081396100842

Jl. Narumonda Bawah No. 15 Simpang
Jalan Gunung Sinabung, Kel. Karo, Kec.
Siantar Selatan, Pematang Siantar,
Sumatera Utara, 21122

3 PKBI Sumatera Barat 6 19 4 4 4 1 PKBI Sumatera Barat Eva Herawati Damanik / 081363857174
Jl. Sutan Syahrir No. 50 Padang 25214 Lova
Telp. (0751) 39630

4 PKBI Riau 11 34 7 7 7 2 PKBI Daerah Riau Ibu. Kuntum khaira 0812-6736-9900

JL. Adisucipto NO. 283 (Asrama
Transito) Kel. Sidomulya Timur, Kec.
Marpoyan Damai, Kota Pekanbaru,
Riau, 28125
5 PKBI Jambi 5 14 3 3 3 1 PKBI Jambi Helina Erika Siregar / 081268972308
Jl. Dara Jingga No. 49, Jambi 36143 Elin
Telp. (0741) 7554579

6 Palembang 18 58 9 9 9 2 alamat kirim ke kota palembang

(alamat lengkap akan di informasikan
lebih lanjut)

7 PKBI Lampung 7 24 4 4 4 1 PKBI Lampung Rachmad Cahya Aji / 08127970657

Jl. Abdi Negara No. 1 Gulak Galik, Teluk Aji
Betung, Bandar Lampung, Lampung
35214
Telp. (0721) 487483 / 488395
8 PKBI Kepulauan Riau 19 58 11 11 11 3 PKBI Kepulauan Riau Rosdawati Laode 081364705304
Jl. RH Fisabilillah No. 56i Sei Jang,
Tanjung Pinang, Kepulauan Riau
Telp. 0771-8081195

9 Yayasan Wijaya Kusuma 4 10 3 3 3 1 Yayasan Wijaya Kusuma Yorian Gunanda 081379959557

Jl. Masjid Al Hikmah RT/RW 004/002
Kel. Jerambah Gantung, Kec. Gabeg,
Kota Pangkal Pinang, Kepulauan Bangka
Belitung, 33119
10 Yayasan Pesona 6 18 3 3 3 1 Yayasan Pesona Bengkulu Rinto Harahap 085268540571
Bengkulu Jl. Gunung Bungkuk No. 33 Rt 03 Rw 02
Kel. Tanah Patah Kec. Ratu Agung Kota
Bengkulu 38224

11 OPSI Banten 8 20 6 6 6 2 Yayasan Bina Muda Gemilang Rahmad 082210777556

Perum Villa Balaraja Blok C9 No. 24
RT/RW 05/04 Balaraja. Tangerang

12 Yayasan Bina Muda 17 53 8 8 8 2 OPSI Banten RR. Ratu Reza Umami 081906226000
Gemilang Jl. Lingkar Selatan - Perumahan
Citraland Puri Blok D6 No. 9 Ciracas,
Kota Serang, Banten

13 PKBI Cabang Jakarta 13 43 5 5 5 2 Yayasan Gema Indonesia Fauzi Dhonie / Oji 081314102511
Timur Jl. Kemang Selatan XA No. 19 RT 003
RW 02 Kel. Bangka Kec. Mampang
Prapatan Jakarta Selatan

14 Yayasan Hidup Positif 13 43 5 5 5 1 PKBI Cab Jakarta Timur Junnedi Galingging 081296161415
Jl. Raya Kelapa Dua Wetan RT/RW
06/01 No. 1 Kel. Ciracas, Kec. Ciracas,
Jakarta Timur

15 Yayasan Gema 21 67 9 9 9 1 Yayasan Hidup Positif Novi Mudjiati 08128104056

Indonesia Jl. Raya PKP Gg. Darusalam No. 48
RT/RW 01/12 Kel. Kelapa Dua Wetan,
Kec. Ciracas, Jakarta Timur 13730
 ANNEX IV
LIST OF ADDRESSES

Form Form
Form ABC Form D Form E Form F
No Implementing Unit Penjangkauan penelurusan ALAMAT PENGIRIMAN
(pack) (Pack) (Pack) (Pack)
(RIM) LOFU
16 PKBI Cabang Jakarta 13 43 5 5 5 1 PKBI Cab Jakarta Utara Muhammad Suhendra / 085100747463
Utara Jl. Matahari No. 12 RT/RW 005/014 Kel. Hendra
Rawa Badak Utara, Kec. Koja, Jakarta
Utara

17 LEMBAGA KAJIAN 5 34 10 10 10 3 Lembaga Kajian Strategis (LEKAS) DARWIN SENTOT 081291475632

STRATEGIS (LEKAS) Jl. Sukasari III Ujung No. 19 RT.001/001, SUPERSONICH
Kel. Tajur, Bogor Timur 16142

18 YAYASAN GRAPIKS 5 54 11 11 11 3 Yayasan Grapiks Bekasi SANTIANA 08990500835

BEKASI Perumahan Villa Bekasi Indah 1 No. 41
Blok B6, RT.012/RW.012, Desa Mangun
Jaya, Kec. Tambun Selatan, Kab. Bekasi

19 PKBI CABANG KOTA 10 37 8 8 8 2 PKBI Cab Kota Bandung GANJAR SUTISNA 081322891933
BANDUNG Jl. Pasir Kaliki No. 26 Bandung 40181

20 PKBI CABANG CIREBON 5 24 9 9 9 3 PKBI Cab Cirebon LANLAN MUHRIA 085223716840

Perumahan Pondok Mutiara, Blok C6
N0. 03, Kel. Gegunung, Kec. Sumber,
Cirebon

21 YAYASAN KAKI 5 14 3 3 3 1 Yayasan KAKI ERWAN 081360242686

Jl. Curug Agung No. 14, RT.03/RW.06,
Kel. Tanah Baru, Kec. Beji, Depok

22 YAYASAN RESIK 5 16 7 7 7 2 Yayasan Resik Subang HASANUDIN 08122179302

SUBANG Jl. Raya Pantura Sukamandi (Klinik
Pramagistra), Dsn Wesel, RT.39/RW.18,
Desa Sukamandi Jaya, Kec. Ciasem,
Kab. Subang 41256
23 LPPSLH 6 21 6 6 6 2 LPPSLH NAWA NUGRAHA SIWI 081227007595
Jl. Jatisari No. 28 Sumampir,
Purwokerto 53125

24 SOKOGURU 10 50 11 11 11 3 SOKOGURU Foundation SUTARDI 081325061442

FOUNDATION Jl. Sembungan Utara No. 264 Ungaran,
Kab. Semarang

25 FKPB 5 26 7 7 7 2 FKPB MUKHAMADIN/ BAKA 082323681613

Jl. Raya Banyuputih KM.1 Lukojoyo,
RT.08/RW.02, Banyuputih, Batang
51271

26 YAYASAN TEKAD 6 35 7 7 7 2 Yayasan Tekad ANANG 08156533181

Jl. Arum Blok B7, RT.02/RW.10, Kel.
Randugunting, Kec. Tegal Selatan, Kota
Tegal

27 YAYASAN MITRA ALAM 6 22 6 6 6 2 Yayasan Mitra Alam PUGER MULYONO 08562998191

Jl. Batara Bromo E-3, Perum Gentan
Wyakta, Gentan, Baki, Sukoharjo

28 YAYASAN VESTA 3 10 3 3 3 1 Yayasan Vesta Indonesia RIZAL ZAMZAMI 085725906668

INDONESIA Jl. Sukun No. 21, Pondok Karangbendo,
Banguntapan, Bantul, Yogyakarta
55198

29 PKBI Kalimantan Barat 7 22 7 7 7 2 PKBI Kalimantan Barat Ishak 0896-4804-4498

Jl. Letjend No. 17A Pontianak,
Kalimantan Timur. 78121

30 PKBI Kalimantan 4 15 4 4 4 1 PKBI Kalimantan Selatan Hapniah 0811-5180-582

Selatan Jl. Brigjend. Hasan Basri No. 24A,
Banjarmasin, 70125.

31 PKBI Kalimantan Tengah 3 10 3 3 3 1 PKBI Kalimantan Tengah Alin 0812-4955-2551/

Jl. Putri Junjung Buih I No. 2, 0815-2841-1711
Palangkaraya, Kalimantan Tengah
 ANNEX IV
LIST OF ADDRESSES

Form Form
Form ABC Form D Form E Form F
No Implementing Unit Penjangkauan penelurusan ALAMAT PENGIRIMAN
(pack) (Pack) (Pack) (Pack)
(RIM) LOFU
32 PKBI Kalimantan Timur 10 20 7 7 7 2 PKBI Kalimantan Timur Sadikin 0852-5009-3015
Jl. Letjend Suprapto No. 1 Samarinda,
Kalimantan Timur.

33 PKBI Kota Tarakan 4 9 3 3 3 1 PKBI Kota Tarakan Amrin 0812-5553-277

Jl. Jenderal Sudirman Belakang Gedung
Gadis I RT.03 Kelurahan Pamusian,
Kecamatan Tarakan Tengah, 77134

34 SuaR Indonesia 20 20 11 11 11 3 SuaR Indonesia Bayu 0823-3503-2881/

Jalan Dandang Gendis Perum pondok 0811-3674-114
Doko Indah Blok A Nomer 1, doko
kecamatan Gampeng Kabupaten Kediri

35 Yayasan Paramitra 10 25 7 7 7 2 Yayasan Paramitra Iwan 0812-3358-712

Jl. Ir. Sukarno No.369 Kota Batu

36 Laskar Jember 15 56 12 12 12 2 Laskar Jember Khamid 0852-0497-3822

Perum Taman Muktisari Blok Anggrek
No. 12 A- Kelurahan Tegal Besar
Kecamatan Kaliwates Jember Jawa
Timur
37 Yayasan Orbit 10 44 5 5 5 1 Yayasan Orbit Faisol 0856-4621-4751/
Jl. Bratang Binangun 5c No. 19 0822-3298-9124
Surabaya Jawa Timur.

38 Yayasan Bambu 4 8 3 3 3 1 Yayasan Bambu Nusantara Titik 0812-3061-537

Nusantara Jl. Nginden Intan Utara No.32 Surabaya

39 Yayasan Citra Usadha 7 34 8 8 8 2 Yayasan Citra Usadha Indonesia Wayan Yudana 0819-3655-0003
Indonesia Jl. Sarigading Timur No. 1 Denpasar Bali

40 Yayasan Kerti Praja 5 50 8 8 8 1 Yayasan Kerti Praja Wayan Swastina 0851-0117-8871

Jalan Raya Sesetan No. 270 Denpasar,
Bali

41 Yayasan Inset 3 9 3 3 3 1 Yayasan Inset Yudi Kusnagin 0821-4448-8196

Jalan Kesra Raya No. 62 Perumnas
Tanjung Karang Permai, Ampenan,
Mataram

42 Yayasan Tanpa Batas 3 10 3 3 3 1 Yayasan Tanpa Batas Deni Sailana 0813-3333-1476

Jl. Percetakan Cendana no.01 Fonten
Kupang

43 LKKNU Sulut 7 28 7 7 7 2 LKKNU Sulawesi Utara Tomy Panaha 0852-5625-6621

Jl Hasanudin 14 No.45 Kel Islam Kec.
Tuminting Manado Sulawesi Selatan

44 PKBI Sulawesi Tengah 4 10 3 3 3 1 PKBI Sulawesi Tengah Yospina 0821-8989-4280

Jl. Pue Bongo Lr. Lekatu No.7 Palu

45 YPKDS 5 13 3 3 3 1 YPKDS
Jalan Toddopuli Perum Puri Taman
Sari, Blok D112 Kel Kassi-Kassi, Kec
Rappocini, Makassa, 90211
Sulawesi Selatan
46 Yayasan Mitra Husada 12 30 5 5 5 1 Yayasan Mitra Husada Adam Badwi 0852-4200-2097
Komp.Bumi Permata Sudiang Blok E1
No.12 Kel. Sudiang Kec. Biringkanaya
Kota Makassar

47 Yayasan Pelangi Maluku 7 22 4 4 4 1 Yayasan Pelangi Maluku Rosty Pattiradjawane 085244335624

Jln. Dr. Kayadoe – Kudamati, Depan
RSU. Dr. M. Haulussy,
Kode Pos 97117, Ambon
 ANNEX IV
LIST OF ADDRESSES

Form Form
Form ABC Form D Form E Form F
No Implementing Unit Penjangkauan penelurusan ALAMAT PENGIRIMAN
(pack) (Pack) (Pack) (Pack)
(RIM) LOFU
48 Yasobat 3 10 3 3 3 1 Yasobat Rhyan Daffa 082248223545
Kampung Katemba RT 2 Distrik Fakfak
Tengah, Kode Pos 98613,
Papua Barat

49 ptPS Manokwari 3 10 3 3 3 1 PTPS Manokwari Saragih 85244493862

Jl. Swapen Perkebunan No.51
Manokwari Kode Pos 98312, Papua
Barat

50 Yapari Sorong 6 17 3 3 3 1 YAPARI Sorong Hilal Achmad 085244339362

Yayasan Papua Lestari Jl. Moyo Permai
Blok C No. 61 Klamana
Sorong Timur Kota Sorong 98417,
Papua Barat
51 Klasis GPIP Merauke 5 12 3 3 3 1 Klasis GPIP Merauke Herry Erlely 081344130402
Jl. R.E. Martadinata 2 Merauke Kode
Pos 99611, Papua

52 Yukemdi Wamena 3 10 3 3 3 1 Yukemdi Wamena Loisa Siburi 081226930026

Kantor Yukemdi, Jalan JB Wenas no. 17
wesaput. Wamena
Kode Pos 99511, Jayawijaya-Papua

53 Primari Nabire 5 14 4 4 4 1 Primari Nabire Krisna Tohariadi 085254876446

Jl. Pipit Girimulyo, PO Box 138 Nabire
98814, Papua

54 FPPA Mimika 5 17 4 4 4 1 FPPA Mimika Benny Tulenan 081240001224

Sekretariat FPPA Kab. Mimika, Jalan
Poros Mapurujaya KM.7 Timika,
Papua

55 Yakenpa 4 10 3 3 3 1 Yakenpa Nani Pundu 081344755908

Perum. Doyo Baru Grand, Blok C Jalur 1
No.16.
Kabupaten Jayapura 99111, Papua

56 PKBI Kota Jayapura 9 31 5 5 5 1 PKBI Kota Jayapura Bennedick A. Tulenan 081240001224

Komplek Furia Indah, Jalan Angsa
Utara, Blok D3 no 184 BPD Furia,
Kotaraja 99225, Papua

Total 446 1493 324 324 324 88