PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKALAN LAMPAM
Jl. Raya Pangkalan Lampam Kec. Pangkalan Lampam Kab. Ogan Komering Ilir Kode Pos 30659
E-mail : puskesmaspangkalanlampam@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter gigi di Puskesmas Pangkalan Lampam,
menerangkan bahwa:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Saat ini dalam keadaan sakit gigi, setelah melalui pemeriksaan dengan diagnosa
penyakit: ………………………………………………………………………………….............
dan perlu diberikan istirahat selama…..hari, terhitung mulai
tanggal…………….s/d………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanan mestinya.

Pangkalan Lampam,

drg. Dwi Rama Priandini

NIP.198907142022032003