PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
Jl.Gajah Mada Padang Pengrapat Kode Pos 76211
E-Mail padang.pengrapat@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Jabatan :

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai pada

Hari/Tanggal:
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, Saya mendelegasikan pelaksanaan
tugas beserta kewenangannya kepada :
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Jabatan :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan

keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai saya bertugas kembali di
puskesmas.

Padang Pengrapat, 2017

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas

(.) (.....)

Mengetahui Kepala Puskesmas

(....)