SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Jabatan :

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai…………………………… pada

Hari/Tanggal:……………………………
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, Saya mendelegasikan pelaksanaan
tugas beserta kewenangannya kepada :
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Jabatan :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan

keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai saya bertugas kembali di
Rumah Sakit Universitas Andalas..

Padang, 2019

 Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas

(……………………………….) (……...………………………..)

 MengetahuiKepala Bidang Keperawatan

(…………....……………………)