Lampiran Pedoman Naskah Dinas - Surat Menyurat Bukan Produk Hukum

Contoh Surat Edaran
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

RSUD OKU TIMUR
Jalan Raya Belitang-Rasuan No. 1 Desa Tulus Ayu Kecamatan Belitang Madang Raya Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
Website: www.rsudokutimur.co.id, email: kab.rsudokutimur@gmail.com Telp. (0735)-4531.945
Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun
Kepada
Yth…………………………………………..
di - …………………………………….
SURAT EDARAN
NOMOR :…………………………………………
TENTANG
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Direktur RSUD OKU TIMUR

Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur,
Nama pakai gelar, pangkat dan NIP
33
Contoh Surat Biasa

RSUD OKU TIMUR
Kepada
Nomor : Yth…………………………………………..
Sifat :
Lampiran : di
Hal : ……………………………..
……………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

34
Contoh Surat Keterangan

RSUD OKU TIMUR
SURAT KETERANGAN
NOMOR…………………………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Maksud…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Nama pakai gelar,pangkat dan NIP
Tembusan :
1. ………………………..;
2. ………………………..;
3. Yang bersangkutan;
Arsip.
35
Contoh Surat Perintah

RSUD OKU TIMUR
SURAT PERINTAH
NOMOR……………………………………
Nama : (yang memberi perintah)

Jabatan :
MEMERINTAHKAN
Kepada:
a. Nama :
b. Jabatan :
Untuk………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Ditetapkan di : …………….
Pada tanggal : …………….

36
Contoh Surat Izin

RSUD OKU TIMUR
SURAT IZIN DIREKTUR RSUD OKU TIMUR
NOMOR…………....................
TENTANG
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Dasar : a.
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
b.
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
MEMBERI IZIN
Kepada : ………………………………………………………………………………
Nama : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Untuk : …………………………………………………………………………….
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

37
Contoh Surat Perjanjian

RSUD OKU TIMUR
SURAT PERJANJIAN
NOMOR / / /
TENTANG
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
Pada hari …….. Tanggal……………..Bulan…………..dan Tahun………………

bertempat di…………, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ………………………………………………………………………………………………
……………………………..PIHAK KE I
2. ………………………………………………………………………………………………
……………………………..PIHAK KE II
Pasal
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………(isi perjanjian)
……..................................
Pasal
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…..
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Materai
Nama pakai gelar,pangkat dan NIP Nama pakai gelar,pangkat dan NIP
Saksi-saksi:
1. ……………………………(tandatangan)
38
2. ……………………………(tandatangan)
3. Dst.
Contoh Surat Perintah Tugas

RSUD OKU TIMUR
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR…………………
Dasar : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
MEMERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama : ……………………………………………..

Pangkat/gol : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
2. Nama : ……………………………………………..
Pangkat/gol : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Untuk : 1. ………………………………………………………
2. ……………………………………………………….
3. ……………………………………………………….
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

39
Contoh Surat Kuasa

RSUD OKU TIMUR
SURAT KUASA
NOMOR……………………………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ……………………………………………………………..
b. Jabatan : …………………………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : …………………………………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………………………………
c. NIP : …………………………………………………………………………
Untuk……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN Direktur RSUD OKU TIMUR

40
Contoh Surat Undangan

RSUD OKU TIMUR
Kepada
Nomor : Yth…………………………………………..
Sifat :
Lampiran : di
Hal : Undangan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Hari : ………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………..
Pukul : ……………………………………………….
Tempat : ……………………………………………….
Acara : ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

41
Catatan:
1. ……………………………
2. ……………………………
Contoh Surat Panggilan

RSUD OKU TIMUR
Kepada
Nomor : Yth…………………………………………..
Sifat :
Lampiran : di
Hal : Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor…………………

pada……………………………:
Hari : ………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………..
Pukul : ……………………………………………….
Tempat : ……………………………………………….
Menghadap
kepada : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Untuk : ………………………………………………..
…………………………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

42
Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

RSUD OKU TIMUR
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat/Gol. Ruang : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan…………………………….Nomor……………….

terhitung……………..telah nyata menjalankan tugas sebagai.........................
………… ………………
di……………………………………………………………………………………………..
……………..
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

43
Contoh Nota Dinas

RSUD OKU TIMUR
NOTA – DINAS
Kepada : …………………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………………….
Sifat : …………………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………………….
___________________________________________________________________
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

44
Contah Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

RSUD OKU TIMUR
Kepada
Nomor : Yth…………………………………………..
………………………………………….
di -
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ………………………………………………….

Tentang : ………………………………………………….
Catatan : ………………………………………………….
Lampiran : ………………………………………………….
Untuk Mohon persetujuan dan
Tanda tangan atas : …………………………………………………
…………………………………………………
DISPOSISI PIMPINAN Direktur RSUD OKU TIMUR
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur
Tindak lanjut staf Nama pakai gelar,pangkat dan NIP
45
Contoh Lembar Disposisi

RSUD OKU TIMUR
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
No. Agenda :
Sifat : -
No. Surat : Sangat Segera Segera Rahasia

Tgl. Surat :
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr : Dengan hormat harap :

………………………………. Tanggapan dan Saran
………………………………. Proses Lebih Lanjut
………………………………. Koordinasi / Konfirmasikan
……………..……………….. ……………………………………….
Dan seterusnya …………………. ……………………………………….
……………………………………….
Catatan :

46
Contoh Telaah Staf

RSUD OKU TIMUR
TELAAHAN STAF
Kepada : …………………………………………………………………….
Dari : …………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………….
Nomor : …………………………………………………………………….
Lampiran : …………………………………………………………………….
Hal : …………………………………………………………………….
___________________________________________________________________
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

47
Contoh Pengumuman

RSUD OKU TIMUR
PENGUMUMAN
NOMOR :…………………………………………
TENTANG
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………….
Ditetapkan di :
Pada tanggal :

48
Contoh Laporan

RSUD OKU TIMUR
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………………………
………………………………………………………..
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di :
Pada tanggal :

49
Contoh Rekomendasi

RSUD OKU TIMUR
REKOMENDASI
NOMOR…………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……….
a. ..……………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………
b. ..……………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………

50
Contoh Surat Pengantar

RSUD OKU TIMUR
Kepada
Yth…………………………………………..
di - …………………………………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR :…………………………………………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
51
Contoh Berita Acara

RSUD OKU TIMUR
BERITA ACARA
NOMOR……………………………….
Pada hari ini

tanggal……………………………………………………………………
……………………………………………………… kami masing – masing
1. ……………………………………….yang selanjutnya disebut Pihak Pertama

(memuat nama,NIP,Pangkat/Golongan, Jabatan dan Alamat)
2. ………………………………………………………………………………………………..
disebut Pihak Kedua
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesesungguh dalam rangkap….untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di,……………………………
Pihak Kedua Pihak Pertama
Mengetahui/Mengesahkan,
NAMA PEJABAT
52
Pangkat
NIP.
Contoh Notulen

RSUD OKU TIMUR
NOTULEN
Rapat : …………………………………………………………..
Hari/Tanggal : …………………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………………..
Acara : 1. ……………………
2. ……………………
3. dan seterusnya
4. penutup
Pimpinan Rapat :
Ketua : …………………………………………………………..
Sekretaris : …………………………………………………………..
Pencatat : ………………………………………………………..…
Peserta rapat : 1. …………………………………

2. dan seterusnya
Kegiatan Rapat : 1. …………………………………

2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : …………………………………………………………

2. Pembahasan : …………………………………………………………
3. Peraturan : …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Pimpinan Rapat
Nama Jabatan
Nama Pejabat
Pangkat
NIP. .
53
Contoh MEMO

RSUD OKU TIMUR
MEMO
Dari : ………………………………………………………………………..
Kepada : ……………………………………………………………………….
___________________________________________________________________
ISI : ……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………..
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Tanda Tangan atau Paraf
54
Contoh Daftar Hadir Rapat

RSUD OKU TIMUR
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : .........................................................................
Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : .........................................................................
Tempat : .........................................................................
Acara : .........................................................................
NO. NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET
1
2
3
dan
seterusnya.
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
55
Contoh Daftar Hadir

RSUD OKU TIMUR
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
NO NAMA PANGKAT/ TANGGAL KET

GOL P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KEPALA SUB
BAGIAN/SEKRETARIS
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
56
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

RSUD OKU TIMUR
Lembar ke : …………………
Kode No : …………………….
Nomor : ……………………….
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
================================================================
1. Pejabat yang memberi perintah :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Nama pegawai yang diberi perintah :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. a. Pangkat dan golongan menurut :
PP No.6 Tahun 1997
b. Jabatan :
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Maksud perjalanan dinas :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5. Alat angkut yang dipergunakan :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. a. Tempat berangkat :
b. Tempat tujuan :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. a. Lamanya perjalanan dinas :
b. Tanggal berangkat :
c. Tanggal harus kembali :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Pengikut :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi :
b. Mata anggaran :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Keterangan lain-lain :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dikeluarkan di : Tulus Ayu

Pada tanggal :

57
SPPD No. :
Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Selaku pelaksana teknis kegiatan
___________________________________________________________________
I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala
___________________________________________________________________
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala
___________________________________________________________________
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala
___________________________________________________________________
IV. Tiba kembali di :

Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang setingkat-singkatnya.

___________________________________________________________________
V. CATATAN LAIN-LAIN
___________________________________________________________________
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,pegawai yang melakukan

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
58
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Contoh SPO
JUDUL SPO
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
RSUD OKU TIMUR

KABUPATEN OGAN 1/1
KOMERING ULU TIMUR
STANDAR
Tanggal terbit : Ditetapkan :
SPO
NAMA JELAS
PANGKAT/NIP
Pengertian Pengertian dari kegiatan yang di SPO kan.
1. Tercapainya ………………………
Tujuan
2. Mewujudkan ……………………..
Kebijakan Direktur RSUD OKU TIMUR Kabupaten Ogan

Komering Ulu Timur dengan ditetapkannya Surat Keputusan
Kebijakan Direktur RSUD OKU TIMUR Kabupaten Ogan Komering Ulu
Timur Nomor ………………………….. tentang
………………………………………..
1. ……………………………………………………………………….;
2. ……………………………………………………………………….;
3. ……………………………………………………………………….;
Prosedur
4. Dst.
(Prosedur SPO adalah kegiatan/alur/langkah yang harus
dilakukan pada kegiatan yang dimaksud pada SPO).
1. ……………………………….;
2. ……………………………….;
3. ……………………………….;
Unit terkait
4. ……………………………….;
(yang dimaksud unit terkait adalah, unit/ruang/instalasi yang
berhubungan atau saling berkaitan dengan SPO yang dibuat)
59
Contoh Cover Pedoman
RSUD OKU TIMUR
PEDOMAN
……………………………………………………………………
EDISI 1 (edisi cetak/revisi)

TAHUN (tahun cetak)
60
Contoh Cover Panduan
RSUD OKU TIMUR
PANDUAN
……………………………………………………………………

TAHUN (tahun cetak)
61
Contoh Cover Laporan Kegiatan
RSUD OKU TIMUR
LAPORAN KEGIATAN
……………………………………………………………………

TAHUN (tahun cetak)
62
Contoh Cover Laporan Program
RSUD OKU TIMUR
LAPORAN PROGRAM
……………………………………………………………………

TAHUN (tahun cetak)
63
Contoh Piagam Penghargaan

RSUD OKU TIMUR
PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor :
Direktur RSUD OKU TIMUR……………….Dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ……………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
NIP/NRP : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………………………………………


66
Contoh Sertifikat

RSUD OKU TIMUR
SERTIFIKAT
Diberikan kepada :
Nama : ……………………………………………………………………………………
NIP/NRP : ……………………………………………………………………………………
Instansi : ……………………………………………………………………………………
Sebagai/Atas partisipasinya dalam……………………………………………………….yang diselenggarakan oleh……………….

………….dari tanggal………………..s.d…………………….bertempat di…………………………….

67
68
B. PENEMPATAN a.n, u.b, u.p, Plt dan Plh
1. Penggunaan “a.n.” :
a.n. DIREKTUR RSUD OKU TIMUR

Sekretaris/Kabag Tata Usaha,
Nama Jelas pakai gelar

Pangkat
NIP

Kabid Keuangan,

Pangkat
NIP
2. Penggunaan “u.b.” :

Sekretaris/Kabag Tata Usaha
u.b.
Kasubbag Kepegawaian,

Pangkat
NIP

Sekretaris/Kabag Tata Usaha
u.b.
Kasi Pembendaharaan,

Pangkat
NIP
3. Penggunaan “Plt.” :
Plt. DIREKTUR RSUD OKU TIMUR


Pangkat
NIP
68
4. Penggunaan “Plh.” :
Plh. DIREKTUR RSUD OKU TIMUR


Pangkat
NIP
5. Penggunaan “Pj.” :
Pj. DIREKTUR RSUD OKU TIMUR,

Pangkat
NIP
C. PARAF DAN PENULISAN NAMA.
1. Pembubuhan Paraf Hierarki.
a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Umum

harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga orang pejabat secara
berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan
penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dab
fungsinya, penempatan paraf tersebut sesuai pada lembar terakhir naskah
dinas sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang
akan menandatangani.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan

menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Paraf untuk perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama.
d. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman
sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut
kanan bawah setiap halaman.
e. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih
dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian
bawah.
f. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran
pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran surat,
nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
69
2. Pembubuhan Paraf Koordinasi
a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain
yang terkait dan bagian hukum pada setiap lembar naskah.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya

menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang harus paraf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain
yang terkait pada lembar terakhir naskah.
c. Paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.
Contoh paraf hierarkis dalam bentuk searah jarum jam :
(2)
DIREKTUR RSUD OKU TIMUR,(3)

(1)
Pangkat
NIP
Contoh paraf hierarkis dalam bentuk matrik :
PARAF HIERARKIS
Sekretaris
/Kabag
TU
Kabid
Kasubbag
dst
Contoh paraf koordinasi :
PARAF KOORDINASI
Bagian …
Bagian …
Bagian …
dst
70
3. Penulisan nama pejabat yang berwenang menandatangani naskah dinas
a. Penulisan nama Direktur dan nama Sekretaris Direktur pada naskah dinas
dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan gelar.
b. Penulisan nama Direktur dan nama Sekretaris Direktur pada naskah dinas
dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.
c. Nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional

menggunakan gelar, NIP dan pangkat.
D. BENTUK UKURAN DAN ISI STEMPEL
Yang menggunakan lambang
. . 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
Lambang Negara/Daerah
Yang tidak menggunakan lambang
. . 1cm 2,7 cm 3,8 cm 4 cm
71
E. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada kop dinas antara tulisan nama pemerintah daerah
dan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
a. Tulisan nama perintah daerah dengan huruf arial 14.

b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18.
2. Bentuk dan Isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh Kop Naskah Dinas RSUD OKU TIMUR

RSUD OKU TIMUR
Font : Arial Ukuran : 14

Font : Arial Ukuran : 18
Font
Font: Arial
: Arial Ukuran
Ukuran: 18
: 6,5
72

Lampiran Pedoman Naskah Dinas - Surat Menyurat Bukan Produk Hukum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Pedoman Naskah Dinas - Surat Menyurat Bukan Produk Hukum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Surat Edaran

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Direktur RSUD OKU TIMUR

Nama pakai gelar, pangkat dan NIP

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Direktur RSUD OKU TIMUR

Nama pakai gelar, pangkat dan NIP

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Direktur RSUD OKU TIMUR

Nama pakai gelar,pangkat dan NIP

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Nama : (yang memberi perintah)

Direktur RSUD OKU TIMUR

Nama pakai gelar,pangkat dan NIP

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

SURAT IZIN DIREKTUR RSUD OKU TIMUR

Direktur RSUD OKU TIMUR

Nama pakai gelar,pangkat dan NIP

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Pada hari …….. Tanggal……………..Bulan…………..dan Tahun………………

Contoh Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : ……………………………………………..

Direktur RSUD OKU TIMUR

Nama pakai gelar,pangkat dan NIP

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN Direktur RSUD OKU TIMUR

Contoh Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Direktur RSUD OKU TIMUR

Nama pakai gelar, pangkat dan NIP

Contoh Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor…………………

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Direktur RSUD OKU TIMUR

Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan…………………………….Nomor……………….

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

Direktur RSUD OKU TIMUR

Contoh Nota Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Direktur RSUD OKU TIMUR

Nama pakai gelar,pangkat dan NIP

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

Tempat, Tanggal Bulan dan Tahun

NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS