Nomor : Kepada Sifat : Yth. ……………………………………….. Lampiran : …………………………………………….. Hal : Panggilan di - ………………………………..
Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor ……………pada :
Hari/ Tgl : Pukul : ……………………………………………..… Tempat : ............................................................ Menghadap kepada : ............................................................ Jabatan : …………………………………………….…. Untuk : ……………………………………………….. Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS NIP Catatan 1. ………………………………….. 2. …………………………………..