Hal : Permohonan Surat Ijin Semarang,......................

Kerja Perawat (SIKP) Kepada Yth:

Kepala Dinas Penanaman Modal & Perijinan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Gedung Balai Kota Semarang Lt. 1
Di tempat

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :............................................................................................................
Tempat/ Tgl Lahir :............................................................................................................
Jenis Kelamin :............................................................................................................
Lulusan :............................................................................................................
Tahun lulus :.............................................................................................................
Alamat rumah :..............................................................................................................
Telepon/HP :..............................................................................................................
NPWP :..............................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) pada:
Instansi/RS/Klinik :..............................................................................................................
Alamat Institusi :..............................................................................................................
Sesuai keputusan menteri kesehatan republik indonesia nomor 148 tahun 2010 dan Permenkes No. 17
tahun 2013 tentang izin & penyelenggaraan praktik perawat. Sebagai pertimbangan bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat Rekomendasi PPNI Kota Semarang (Fotokopi KTA PPNI & Surat Lunas Iuran DPK
PPNI)
2. Fotocopy KTP diperbesar 200%
3. Pas Photo terbaru background merah 4x6 sebanyak 2 lembar
4. Fotokopy ijazah terakhir
5. Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas/RS
6. Fotokopy STR atau STR lama terlegalisir & Surat Keterangan Proses STR MTKP
7. Surat keterangan kerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan/klinik/RS stempel basah
8. Surat pernyataan lengkap & benar bermaterai
9. Fotokopi surat ijin operasional klinik atau masih dalam proses pengajuan klinik di
BPPT(khusus klinik) 2 lembar
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon

-----------------------------
Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang
2. Ketua PPNI Kota Semarang
3. Arsip