PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJAN MAS
Jalan Raya Ujan Mas Atas Kecamatan Ujan Mas Kabupaten Kepahiang
Email : Puskesmas.ujanmas01@gmail.com

SURAT TUGAS
NO : 800 / /PKM-UM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edy Johari, SKM. MM

NIP : 19660622 198703 1 003
Pangkat / golongan : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujan Mas

Memberi Perintah / Tugas kepada :

Nama :Ruspa Mardiana, Amd Keb

NIP :19880325 201001 2 008
Pangkat / golongan : Pengatur TK I / II d
Jabatan :Bidan Pelaksana
Tugas yang diberikan : Sweeping Vitamin A pada bayi dan balita
Tempat / Tujuan : Desa Daspetah II
Waktu / Lamanya : 23 Agustus 2016

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ujan Mas

Pada Tanggal : 23 Agustus 2016
Kepala Puskesmas Ujan Mas

EDY JOHARI, SKM. MM

NIP. 19660622 198703 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJAN MAS
Jalan Raya Ujan Mas Atas Kecamatan Ujan Mas Kabupaten Kepahiang
Email : Puskesmas.ujanmas01@gmail.com

SURAT TUGAS
NO : 800 / /PKM-UM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Edy Johari, SKM. MM
NIP : 19660622 198703 1 003
Pangkat / golongan : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujan Mas

Memberi Perintah / Tugas kepada :

Nama : Sapna
NIP :-
Pangkat / golongan :-
Jabatan : Kader Desa Suro Ilir

Tugas yang diberikan : Sweeping Penimbangan (Kader)

Tempat / Tujuan : Desa Suro Ilir
Waktu / Lamanya : 21 November 2016 / Satu (1) Hari

Demikian, Surat Tugas ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.

Ditetapkan di : Ujan Mas

Pada Tanggal : 21 November 2016
KEPALA PUSKESMAS UJAN MAS
KABUPATEN KEPAHIANG

EDY JOHARI, SKM. MM

NIP. 19660622 198703 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJAN MAS
Jalan Raya Ujan Mas Atas Kecamatan Ujan Mas Kabupaten Kepahiang
Email : Puskesmas.ujanmas01@gmail.com

SURAT TUGAS
NO : 800 / /PKM-UM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edy Johari, SKM. MM

NIP : 19660622 198703 1 003
Pangkat / golongan : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujan Mas

Memberi Perintah / Tugas kepada :

Nama :Ruspa Mardiana, Amd Keb

NIP :19880325 201001 2 008
Pangkat / golongan : Pengatur TK I / II d
Jabatan :Pj. Program Gizi
 Tugas yang diberikan : Pelacakan ibu hamil KEK
Tempat / Tujuan : Kelurahan Ujan Mas Atas
Waktu / Lamanya : 21 Oktober 2016

Demikianlah surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Ujan Mas

Pada Tanggal : 21 Oktober 2016
Kepala Puskesmas Ujan Mas

EDY JOHARI, SKM. MM

NIP. 19660622 198703 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJAN MAS
Jalan Raya Ujan Mas Atas Kecamatan Ujan Mas Kabupaten Kepahiang
Email : Puskesmas.ujanmas01@gmail.com

Nomor : 800/ /PKM-UM/2017 Ujan Mas, 17 Januari 2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Kapsul Vitamin A

Kepada Yth,
Kasi Gizi Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepahiang
Di
Kepahiang

Dengan Hormat,
Sehubungan Bulan Februari merupakan Bulan Pembagian Vitamin A, maka dengan ini kami
sampaikan permohonan untuk permintaan Kapsul Vitamin A Biru sebanyak 3 botol dan Kapsul
Vitamin A Merah sebanyak 20 botol. Dengan rincian jumlah bayi dan balita usia 6-59 bulan
sebagai berikut :

JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA

NO. DESA USIA 6-11 BULAN USIA 12-59 BULAN
L P L+P L P L+P
1. Daspetah II 2 6 8 65 25 90
2. Daspetah 9 8 17 95 94 189
3. Pungguk Beringang 2 5 7 35 22 57
4. Ujan Mas Bawah 3 0 3 31 28 59
5. Ujan Mas Atas 16 8 24 121 121 242
6. Suro Lembak 5 1 6 31 20 51
7. Suro Ilir 2 4 6 51 50 101
8. Suro Muncar 3 3 6 59 36 95
9. Suro Baru 7 1 8 25 40 65
Jumlah 49 36 85 513 436 949

Demikian lah Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Ditetapkan di : Ujan Mas

Pada Tanggal : 17 Januari 2017
Plh Puskesmas Ujan Mas

Tuti Haryani, SST

NIP. 19770830 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJAN MAS
Jalan Raya Ujan Mas Atas Kecamatan Ujan Mas Kabupaten Kepahiang
Email : Puskesmas.ujanmas01@gmail.com

Nomor : 800/ /PKM-UM/2017 Ujan Mas, 17 Januari 2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Permintaan Kapsul Vitamin A

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kepahiang
Di
Kepahiang

Dengan Hormat,
Sehubungan Bulan Februari merupakan Bulan Pembagian Vitamin A, maka dengan ini kami
sampaikan permohonan untuk permintaan Kapsul Vitamin A Biru sebanyak 4 botol dan Kapsul
Vitamin A Merah sebanyak 21 botol. Dengan rincian jumlah bayi dan balita usia 6-59 bulan
sebagai berikut :

JUMLAH BAYI JUMLAH BALITA

NO. DESA USIA 6-11 BULAN USIA 12-59 BULAN
L P L+P L P L+P
1. Daspetah II 7 11 18 68 28 96
2. Daspetah 14 13 27 98 97 195
3. Pungguk Beringang 7 11 18 38 25 63
4. Ujan Mas Bawah 8 5 13 34 31 65
5. Ujan Mas Atas 21 13 34 124 129 253
6. Suro Lembak 11 6 17 34 23 57
7. Suro Ilir 7 9 16 54 53 107
8. Suro Muncar 8 9 17 62 39 101
9. Suro Baru 12 6 18 28 43 71
95 83 178 540 468 1008

Demikian lah Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Ditetapkan di : Ujan Mas

Pada Tanggal : 17 Januari 2017
Plh Puskesmas Ujan Mas

Tuti Haryani, SST

NIP. 19770830 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UJAN MAS
Jalan Raya Ujan Mas Atas Kecamatan Ujan Mas Kabupaten Kepahiang
Email : Puskesmas.ujanmas01@gmail.com

SURAT REKOMENDASI IBI RANTING UJAN MAS

Nomor : /I/R.UM/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hadijalena, Amd Keb

Jabatan : Ketua Ranting IBI Ujan Mas
Instansi : Puskesmas Ujan Mas

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : Ruspa Mardiana, Amd Keb

Jabatan : Anggota IBI Ranting Ujan Mas
Instansi : Puskesmas Ujan Mas

Surat ini dibuat untuk perpanjangan Surat Tanda Registrasi ( STR ). Demikianlah Surat
Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ujan Mas, 17 Januari 2017

Ketua Ranting IBI Ujan Mas

Hadijalena, Amd Keb