Nama Pasien :
Alamat : Nama Pasien :
Jlh.Hari Rawat : Alamat :
Jlh.Hari Rawat :
R. Inap 50.000/mlm :
Visite Dokter 10.000/kl : R. Inap 50.000/mlm :
Vital Sign 24.000/hr : Visite Dokter 10.000/kl :
Injeksi 5.000/kl : Vital Sign 24.000/hr :
Up infus 5.000/kl : Injeksi 5.000/kl :
Ganti infus 3.000/kl : Up infus 5.000/kl :
Pemberian Obt oral : Ganti infus 3.000/kl :
Total Biaya : Pemberian Obt oral :
Total Biaya :
RINCIAN BIAYA UGD RINCIAN BIAYA UGD
Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tanggal : Tanggal :
Kunjungan UGD 15.000/kl : Kunjungan UGD 15.000/kl :
Debridemen luka 10.000/kl : Debridemen luka 10.000/kl :
Luka Jahitan pertama 15.000 : Luka Jahitan pertama 15.000 :
Luka jahitan selanjutnya 3.000/jhtn : Luka jahitan selanjutnya 3.000/jhtn :
Oksigen 25.00/Jam : Oksigen 25.00/Jam :
Pemasangan kateter 15.000/kl : Pemasangan kateter 15.000/kl :
Nebulizer 25.000/kl : Nebulizer 25.000/kl :
Spalak 25.000/kl : Spalak 25.000/kl :
Pemasangan infus 5.000/kl : Pemasangan infus 5.000/kl :
Observasi 15.000/kl : Observasi 15.000/kl :
Up Heating kurang dari 5 4.000 : Up Heating kurang dari 5 4.000 :
Up. Heating > 5 1.000/jahitan : Up. Heating > 5 1.000/jahitan :
Insisi 20.000/kl : Insisi 20.000/kl :
NGT 25.000/kl : NGT 25.000/kl :
EKG /EKG 50.000/kl : EKG /EKG 50.000/kl :
Corpus allinum telinga/mata 15.000 : Corpus allinum telinga/mata 15.000 :