KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI BANYUWANGI

PROGRAM STUDI AGRIBISNIS
Jl. Raya Jember kilometer 13 Labanasem, Kabat, Banyuwangi, 68461
Telepon / Faks : (0333) 636780
E-mail : agribisnis@poliwangi.ac.id ; Website : http//www.agb.poliwangi.ac.id

Banyuwangi, …………………..
Perihal : Surat Permohonan Izin

Kepada Yth.
Ka. Program Studi Agribisnis
Politeknik Negeri Banyuwangi
Di. Tempat

Dengan segala hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….
NIM : ………………………………………….
Kelas : ………………………………………….
Prodi : ………………………………………….

Mengajukan ijin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti perkuliahan pada tanggal
……….........s/d………………… Karena saya …………………….......................... Mengingat
pentingnya acara tersebut maka saya mohon agar Bapak dapat memberikan izin kepada saya.
Mengenai materi perkuliahan dan tugas yang mungkin akan diberikan, saya siap menerimanya dan
akan berkoordinasi dengan teman yang mengikuti perkuliahan tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang diberikan saya ucapkan
terima kasih.

Mengetahui, Dengan Hormat,

Dosen Wali

…………………………………. …………………………………….
NIP/NIK. …………………… NIM. ………………………………