PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMYU

KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
INDRAMAYU

SURAT KETERANGAN
Nomor : 581 / / Pemr.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : ASEP SEPRIYADI

NIK : 3212151409840009
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 14 – 09 – 1984
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Perjuangan No. 24/C Rt/Rw: 012/003
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu - Kab.Indramayu

Nama tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Kepandean Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu yang berdomisili di lingkungan Rt. 012 Rw. 003, Bahwa nama tersebut di atas Belum
Memiliki Rumah .
Surat keterangan ini di pergunakan untuk : Persyaratan Pengajuan BTN Rumah.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Indramayu, 15 Januari 2021

Mengetahui Plt. LURAH KEPANDEAN

WARDAENI
NIP. 19630403 198303 2 005

______________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
INDRAMAYU

SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Nomor : 474 / / Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : NIKMATUS SHOBAHIYA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Indramayu, 20 – 01 - 1994
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Alamat : Jl. Kapten Arya Blok Gardu Listrik RT. 008 RW. 002
kelurahan kepandean Kec/Kab. Indramayu
Nomor KTP / NIK : 3212156001940002

Adalah benar penduduk yang telah tinggal di Kelurahan Kepandean Kecamatan

Indramayu Kabupaten Indramayu terhitung mulai Tahun 1994 sampai dengan saat ini.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dijadikan pedoman untuk Persyaratan
Persyaratan Pengajuan BTN Rumah.

Indramayu, 29 Maret 2019

LURAH KEPANDEAN

H. SAMSUDIN, S.Pd.I
NIP. 19611012 198603 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
INDRAMAYU

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor : 474 / / - Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : YULIYANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Pandeglang, 20 – 10 – 1985
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor NIK/KTP : 3601246010650001

Benar bahwa nama tersebut diatas menurut pengakuan yang bersangkutan berdomisili di
lingkungan Jl. Let. Jend. Suprapto No. 13/A Rt. 04 Rw. 01 Kelurahan Kepandean Kecamatan
Indramayu Kabupaten Indramayu.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya kepada
yang berwenang harap maklum adanya.

Indramayu, 15 Pebruari 2021

Plt. LURAH KEPANDEAN

WARDAENI
NIP. 19630403 198303 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
I N D RAM AY U
4
5
2
1
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI 4

Nomor : 474/ / - Pem.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : SUBAKTI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 09 – 10- 1991
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Asal : Jl. Manunggal Rt. 015 Rw. 004
Kelurahan Dermayu Kecamatan Sindang
Alamat Sekarang : Jl. Kapten Arya Gg.53 No.7 Rt. 003 / Rw. 001
Kelurahan Kepandean Kec. Indramayu
Nomor KTP : 32112160910910005
Nama tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Kepandean Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu dan yang berdomisili di lingkungan RT.003 /RW. 001. Surat Keterangan ini untuk
keperluan : IDENTITAS DIRI, KTP Masih dalam Proses.
Surat keterangan ini berlaku selama 3 bulan sejak surat ini dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya kepada
yang berwenang harap maklum adanya.

Indramayu, 15 Februari 2016

LURAH KEPANDEAN

AGUS SUTADI, SE
NIP. 19601220 198503 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
I N D RAM AY U
4
5
2
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAN 1
Nomor : 474/ / - Pem. 4

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : ARIS ISKANDAR
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 11 Nopember 2001
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat Asal : Jln. JalanKembar Gang Al Hikmah Rt. 16 Rw. 03
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indramayu

Nama tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Kepandean Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu yang bersang

kutan menurut NCTR Penduduk Kelurahan Kepandean Belum Pernah Nikah

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya kepada
yang berwenang harap maklum adanya.

Indramayu, 22 April 2019

LURAH KEPANDEAN

H. SAMSUDIN, S.Pd.I
NIP. 196110121986031014