Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN DONGKO
KEPALA DESA DONGKO
DONGKO 66363

SURAT KETERANGAN JAMPERSAL


Nomor :470/ /406.04.2007/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : MARNI
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya :


Nama : DIAN PORWANTI
NIK : 3578084309840001
Tempat tanggal lahir : Surabaya, 03/09/1984
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Kawin
Pekerjan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT/RW 015/004 Dusun Blimbing Desa Dongko,Kecamatan Dongko
Kabupaten Trenggalek.
Bahwa orang tersebut diatas betul-betul Penduduk Desa Dongko Kecamatan Dongko Kabupaten
Trenggalek,saat ini yang bersangkutan ( DIAN PORWANTI ) mengajukan bantuan program JAMPERSAL di
RSUD Dr.SOEDOMO TRENGGALEK.
Demikian Surat Keterangan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dongko, 10 Maret 2020


Tanda tangan Kepala Desa
Pemegang surat

DIAN PORWANTI MARNI


PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN DONGKO
KEPALA DESA DONGKO
DONGKO 66363

SURAT KETERANGAN JAMPERSAL


Nomor :470/ /406.04.2007/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : MARNI
Jabatan : Kepala Desa

Menerangkan dengan sebenarnya :


Nama : ELAWATI
NIK : 3671035904820001
Tempat tanggal lahir : Tangerang,19-04-1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Kawin
Pekerjan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT/RW 046/010 Dusun Kasihan Desa Dongko,Kecamatan Dongko
Kabupaten Trenggalek.
Bahwa orang tersebut diatas betul-betul Penduduk Desa Dongko Kecamatan Dongko Kabupaten
Trenggalek,saat ini yang bersangkutan (ELAWATI) mengajukan bantuan program JAMPERSAL di
PUSKESMAS DONGKO
Demikian Surat Keterangan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dongko, 24 Juni 2019


Tanda tangan Kepala Desa
Pemegang surat

ELAWATI MARNI

Anda mungkin juga menyukai