PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN BALONGBENDO
DESA BAKUNG
TEMENGGUNGAN
Jl. Mayjen Bambang Yuwono No.18 - Telp. 03199894044 Fax. -
SIDOARJO - 61263

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
Nomor : 457/0015/438.7.11.20/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : RESMIATI
NIK : 3515126903620001
Kelamin : Perempuan
Alamat : BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 08 RW 03

Umur : 61 tahun

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu
13 Januari
Tanggal : 2024
Di : RUMAH
Penyeba : Sakit
b Biasa/Tua

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

arjo,
15
Janu
ari
2024
BARCODE TRANSAKSI Si
KEPA
d
LA
o
DESA

Ditandatangani secara elektronik

oleh

ABU DAWUD, S.Ars

NIP. -

Note : Surat ini

dibuat
berdasarkan inputan
dari
pemohon sendiri
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
KECAMATAN BALONGBENDO
DESA BAKUNG
TEMENGGUNGAN
Jl. Mayjen Bambang Yuwono No.18 - Telp. 03199894044 Fax. -
SIDOARJO - 61263

UNTUK ARSIP DESA / KELURAHAN

SURAT KEMATIAN
Nomor : 457/0015/438.7.11.20/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : RESMIATI
NIK : 3515126903620001
Kelamin : Perempuan
Alamat : BAKUNGTEMENGGUNGAN RT 08 RW 03

Umur : 61 tahun

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 13 Januari 2024
Di : RUMAH

Penyebab : Sakit Biasa/Tua

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.

Pelapor : null
Hubungan : Kepala Keluarga
arjo,
15
Si Janu
BARCODE TRANSAKSI
d ari
o 2024
KEPALA DESA

Ditandatangani secara elektronik

oleh

ABU DAWUD, S.Ars

NIP. -

Note : Surat ini

dibuat
berdasarkan inputan
dari
pemohon sendiri