DOMISILI

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
KECAMATAN HAMPARAN PERAK

DESA KLAMBIR LIMA KAMPUNG
Jalan Klambir Lima Kampung Dsn II-B No. 206 Desa Klambir Lima Kampung Kode Pos : 20374
Email : desaklambirvkampung@gmail.com Website : www.hamparanperak.deliserdangkab.go.id
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / XI / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MADYSAH
Jabatan : Kepala Desa Klambir Lima Kampung
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama lengkap : OK HELEN ZUANDA RIFAI
Nik : 3373022108590001
Tempat/Tgl lahir : Medan/21-08-1959
Pekerjaan : Wiraswasta
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun III Jl. Sultan Arab Desa Klumpang Kampung
Kec. Hamparan Perak
Kab. Deli Serdang
Prov. Sumatera Utara
Nomor KK : 1207242407190008
Selanjutnya diterangkan bahwa : _________________________________________________
1. Nama tersebut diatas sampai saat ini benar berdomisili di Dusun III Desa Klambir Lima
Kampung Kecamatan Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang,
Demikian Surat Keterangan ini keluarkan dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Klambir Lima Kampung

Pada Tanggal : 23 November 2021 _
KEPALA DESA KLAMBIR LIMA KAMPUNG
KECAMATAN HAMPARAN PERAK,
MADYSAH
Cc, File
KEPALA DUSUN II-B
Jalan Klambir Lima Kampung Dsn III Desa Klambir Lima Kampung Kode Pos : 20374
SURAT KETERANGAN DOMISILI DUSUN

Nama : NAZEMI
Jabatan : Kepala Dusun II-B Desa Klambir Lima Kampung
Nama lengkap : IVO TRISNA KESUMA
Nik : 1271054906960001
Tempat/Tgl lahir : Medan/09-06-1996
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Jl. DSingkarak Gg. Bengkel 71 Kelurahan Sei Agul
Kec. Medan Barat
Kab. Kota Medan
Nomor KK : 1271052301190007
2. Nama tersebut diatas sampai saat ini benar berdomisili di Dusun II-B Desa Klambir Lima
Demikian Surat Keterangan ini keluarkan dengan sebenarnya sesuai dengan Surat
Pernyataan nama tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pada Tanggal : 23 September 2022
KEPALA DUSUN II-B
NAZEMI
KEPALA DUSUN III
Jalan Klambir Lima Kampung Dsn III Desa Klambir Lima Kampung Kode Pos : 20374
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / VIII / 2021

Nama : MADYSAH
Nama lengkap : DEWI PUSPITA
Nik : 1271034502930001
Tempat/Tgl lahir : Pangkalan Susu/05-02-1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Melati VII Lk X No.151 Kel. Helvetia
Kec. Medan Helvetia
Kab. Kota Medan
Nomor KK : 1271032703070005

Pada Tanggal : 18 Agustus 2021 _
KEPALA DUSUN III
IRWANSYAH
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / VII / 2021

Nama : MADYSAH
Nama lengkap : SITI JULAIHA
Nik : 1207244107920001
Tempat/Tgl lahir : Sialang Muda/01-07-1992
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Sialang Muda
Kec. Hamparan Perak
Kab. Deli Serdang
Nomor KK : 1207241904170009

Pada Tanggal : 30 Juli 2021 _
MADYSAH
Cc, File
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / III / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Klambir Lima Kampung
Kecamatan Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang, dengan ini menerangkan
bahwa : --------------------------------------------------------------------------------------------
Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan Islam Almahyra

Status : Swasta
Didirikan Tahun : 2018
Alamat : Dusun II-B Desa Klambir Lima Kampung
Kec. Hamparan Perak
Kab. Deli Serdang
Selanjutnya diterangkan bahwa : ________________________________________
1. Nama Yayasan tersebut diatas benar berdomisili di Dusun II-B Desa Klambir Lima
Kampung Kecamatan Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang.
2. Dan sampai saat ini masih aktif dalam kegiatan belajar mengajar.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas permintaan Ybs,
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Klambir Lima Kampung, 09 Maret 2021.

Tanda Tangan Pemilik Yayasan KEPALA DESA KLAMBIR LIMA KAMPUNG
Almahyra, KECAMATAN HAMPARAN PERAK,
HALIMAHTU SYAKDIAH S.Pd MADYSAH
Cc, File
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / XI / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Klambir Lima Kampung Kecamatan
Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang, dengan ini menerangkan bahwa :
--------------------------------------------------------------------------------------------
Nama lengkap : SURIANTO

T/Tgl lahir : Medan/23-01-1976
Nomor NIK : 1207233201760004
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Dusun VI Jl. Banten Gg. Aman No. 9C
Kec. Sunggal
Kab. Deli Serdang
Nomor KK : 1207231809092769
Nama tersebut diatas benar memiliki Anggota Keluarga 3 ( Tiga ) :

No Nama Lengkap NIK P/L Tempat Lahir Tanggal Lahir
1 2 3 4 5 6
1. EMILIA NIRWAN 1207237006780007 P Padang 30-06-1978
2. MONICA YULIAN 1207236607030003 P Lubuk Sikaping 26-07-2003
3. MUHAMMAD ELVIN 1207232512130004 L Medan 25-12-2013
Status Hubungan
No Kewarganegaraan Nama Ayah Nama Ibu Agama
Perkawinan Keluarga
7 8 10 11 12 13 14
1. WNI ASWAR NURMA Islam Kawin Istri
2. WNI SURIANTO EMILIA NIRWAN Islam Belum Kawin Anak
Selanjutnya diterangkan bahwa : _____________________________________
1. Nama tersebut diatas berdomisili di Dusun I-B Desa Klambir Lima Kampung Kecamatan
Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas permintaan Ybs, untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pada tanggal : 19 November 2021
An. KEPALA DESA KLAMBIR LIMA KAMPUNG
Tanda Tangan Pemegang, KECAMATAN HAMPARAN PERAK,
MUSTAFA ABD AZIZ PANJAITAN MADYSAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / VII / 2021
Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang, dengan ini menerangkan bahwa :
--------------------------------------------------------------------------------------------
Nama lengkap : SARLAN

T, Tgl lahir : Pegajahan, 06 Oktober 1966
Nomor NIK : 1207230610660002
Pekerjaan : Tukang Batu
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Barat Jln. Tani Asli
Desa Tanjung Gusta
Kec. Sunggal
Kab. Deli Serdang
Nomor KK : 1207231809093570

1 2 3 4 5 6
1. SANIYEM 1207234509660002 P T.G GUSTA 05-09-1966
2. YOGI SATRIO 1207232810960002 L T.G GUSTA 28-10-1996
3. FAHRIZAL 1207232710010004 L T.G GUSTA 27-10-2001
Status Hubungan
No Kewarganegaraan Nama Ayah Nama Ibu Agama
Perkawinan Keluarga
7 8 10 11 12 13 14
1. WNI SARLAN SANIYEM Islam Kawin Istri
2. WNI SARLAN SANIYEM Islam Belum Kawin Anak
3 WNI SARLAN SANIYEM Islam Belum Kawin Anak
1. Nama tersebut diatas benar berdomisili di Desa Klambir Lima Kampung Kecamatan
Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang, Sesuai surat keterangan jalan atau Mandah No.
475/91/VII/2021 Tanggal 19 Juli 2021 ( Fotocopy Terlampir).

Pada tanggal : 19 Juli 2021
MUSTAFA ABD AZIZ PANJAITAN MADYSAH

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / IX / 2020
bahwa : --------------------------------------------------------------------------------------------
Nama lengkap : ASFAN LUBIS

T, Tgl lahir : R. Prapat, 31 Desember 1958
Nomor NIK : 1271123112580005
Agama : Islam
Alamat : Jl Psr 03 LK
Kel. Terjun
Kec. Medan Marelan
Kab. Kota Medan
Nomor KK : 1271120207070029
Nama tersebut diatas benar memiliki Anggota Keluarga 11 ( Sebelas Orang ) :

1 2 3 4 5 6
1. SUMAY AYUNAH S 1271124707690001 P Medan 07 Juli 1969
2. ZUHARI LUBIS 1271120303790001 L Medan 03 Maret 1979
3. SITI NURLELA LUBIS 1271124707810001 P Medan 07 Juli 1981
4. FAHRIZAL NASRUL LUBIS 1271120608830001 L Medan 06 Agustus 1983
5. MUHAMMAD SYAFII LUBIS 1271120704840002 L Medan 07 April 1984
6. IRVAN BAHRI LUBIS 1271122808910001 L Medan 28 Agustus 1991
7. AKBAR FAUZI LUBIS 1271120307010005 L Medan 03 Juli 2001
8. AZWAN FAHREZI LUBIS 1271121706070004 L Medan 17 Juni 2007
9. MAIMUNA 1271124503360001 P Malaysia 05 Maret 1936
10. KAMARIYAH LUBIS 1271125112730001 P Medan 11 Desember 1973
11. HAWARAMADANI 1271126808960001 P Medan 28 Agustus 1996
2. Nama tersebut diatas benar berdomisili di Dusun II Desa Klambir Lima Kampung
Kecamatan Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang, Sesuai surat keterangan jalan atau
Mandah No. 470/50/SK/IX/2020
Klambir Lima Kampung, 15 September 2020.

ASFAN LUBIS MADYSAH

C c, File
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / V / 2021

Nama : MADYSAH
Nama lengkap :
CHAIRUL ANWAR
Nik :
1207232511760003
Tempat/Tgl lahir :
Pematang Siantar/25-11-1976
Pekerjaan :
Karyawan Swasta
Kebangsaan :
Indonesia
Agama :
Islam
Alamat :
Dusun III Jl. Kapt.Sumarsono No.157 Desa Helvetia
Kec. Sunggal
Kab. Deli Serdang
Nomor KK : 1207231909095858
Tempat Tanggal Hubungan

No Nama Lengkap P/L Agama Status Perkawinan
Lahir Lahir Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SURYANI P MEDAN 20-08-1980 Islam KAWIN ISTRI
2. REYGITA CAHYANI P MEDAN 10-07-2008 ISLAM BELUM KAWIN ANAK
3. REYSA ARZETI P MEDAN 05-07-2013 ISLAM BELUM KAWIN ANAK
2. Nama tersebut diatas sampai saat ini benar berdomisili di Dusun II Perumahan Pondok
Payung Teduh No. A85 Desa Klambir Lima Kampung Kecamatan Hamparan Perak
Kabupaten Deli Serdang, Sesuai dengan surat keterangan jalan atau mandah No.
475/1097 Tanggal 28-04-2021 (Foto Copy Surat Terlampir).

Pada Tanggal : 02 Mei 2021 _
MADYSAH
Cc, File
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / / VI / 2019
bahwa : --------------------------------------------------------------------------------------------
Nama lengkap : MANAT DENSON LUBIS

T, Tgl lahir : Sibalanga, 29 April 1986
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Kristen
Alamat : Dusun VI Jl. Mesjid
Desa Purwodadi Kec. Sunggal Kab. Deli Serdang
Nama tersebut diatas benar memiliki Anggota Keluarga 5 ( Lima Orang ) :
Tempat Status Hubungan

No Nama Lengkap P/L Tanggal Lahir Agama
Lahir Perkawinan Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SERDINA SOFIANA P Sipodang Kawin Istri
08 Februari 1989 Kristen
SIMANUNGKALIT
DENDHY
2. L Purwodadi 21 Mei 2013 Kristen Belum Kawin Anak
MARANATHA LUBIS
3. DINDHA ELISABETH P Purwodadi Belum Kawin Anak
05 Desember 2014 Kristen
LUBIS
4. AYU LASTRI P Purwodadi Belum Kawin Anak
07 Desember 2017 Kristen
NINGSIH LUBIS
5. HORAS LUBIS L Sibalanga 06 Maret 1995 Kristen Belum Kawin Famili Lain
1. Nama tersebut diatas sampai saat ini benar berdomisili di Perumahan Pondok
Payung Teduh Dusun II-B Desa Klambir Lima Kampung Kecamatan Hamparan
Perak Kabupaten Deli Serdang.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas permintaan Ybs,
untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.
Klambir Lima Kampung, 25 Juni 2019.

An.KEPALA DESA KLAMBIR LIMA KAMPUNG
Sekdes
MUHAMMAD AZIR
Cc, File
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 474.4/ / III /2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Klambir Lima Kampung Kecamatan Hamparan
Perak Kabupaten Deli Serdang, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SITI MARIAM

Tempat, Tanggal Lahir : Klambir Lima Kampung/05-05-1971
Nomor NIK : 1207244505750001
Agama : Islam
Alamat : Dusun II Jl. Zainal Abidin
Desa Hamparan Perak
Kec. Hamparan Perak Kab. Deli Serdang
1. Nama tersebut diatas sampai saat ini benar Berdomisili di Dusun I-B Gg. Wakaf Desa
Klambir Lima Kampung Kecamatan hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sesuai dengan Surat
Pernyataan atas nama tersebut diatas untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pada tanggal : 18 Maret 2021 .
MADYSAH
Cc, File
SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / 630 / XI / 2015
bahwa :
Nama lengkap : ARBA’I

T, Tgl lahir : Klambir Lima, 14 April 1977
Agama : Islam
Alamat : Dusun : II
Desa : Klambir Lima Kampung
Kecamatan : Hamparan Perak
Benar bahwa nama tersebut diatas, telah menikah dengan seorang wanita,yaitu :
Nama lengkap : HOTNIDA SARI HASIBUAN

T, Tgl lahir : Ujung Padang, 04 Mei 1989
Agama : Islam
Alamat : Desa Ujung Padang
Menikah pada Tanggal 18 Juli 2015 di Desa Ujung Padang Kecamatan Halongonan
Kabupaten Padang Lawas Utara.
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas permintaan

nama-nama tersebut diatas, agar dipergunakan sebagai mana mestinya.
Klambir Lima Kampung, 18 Juni 2019.

MADYSAH
Cc, File
SURAT - KETERANGAN
Nomor : 474.4/ / I/2019
Hamparan Perak Kabupaten Deli Serdang, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ANDRI RUKMANA

Tempat, Tanggal Lahir : Klambir Lima, 29 Desember 1989
Agama : Islam
Nomor KTP : Dalam Urusan
Berlaku s/d : 19 Februari 2015
Alamat : Dusun II
Desa Klambir Lima Kampung.
Adalah benar nama tersebut diatas Penduduk Desa Klambir Lima Kampung Kecamatan Hamparan
Perak Kabupaten Deli Serdang.
Surat Keterangan ini dikeluarkan atas permintaan Ybs, Guna sebagai Keterangan Nyata diri
sementara berhubung Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) dalam urusan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Klambir Lima Kampung, 19 Januari 2017.
Tanda tangan pemegang, KEPALA DESA KLAMBIR LIMA
KAMPUNG,
ANDRI RUKMANA
MADYSAH
Diketahui oleh :
CAMAT HAMPARAN PERAK
H. GONGMA S HARAHAP
PEMBINA
NIP. 1969707101988011004

DOMISILI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOMISILI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN HAMPARAN PERAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya diterangkan bahwa : _________________________________________________

Demikian Surat Keterangan ini keluarkan dengan sebenarnya untuk dipergunakan

Dikeluarkan di : Klambir Lima Kampung

SURAT KETERANGAN DOMISILI DUSUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya diterangkan bahwa : _________________________________________________

Dikeluarkan di : Klambir Lima Kampung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya diterangkan bahwa : _________________________________________________

Dikeluarkan di : Klambir Lima Kampung

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya diterangkan bahwa : _________________________________________________

Dikeluarkan di : Klambir Lima Kampung

Nama Yayasan : Yayasan Pendidikan Islam Almahyra

Selanjutnya diterangkan bahwa : ________________________________________

Klambir Lima Kampung, 09 Maret 2021.

HALIMAHTU SYAKDIAH S.Pd MADYSAH

Nama lengkap : SURIANTO

Nama tersebut diatas benar memiliki Anggota Keluarga 3 ( Tiga ) :

Selanjutnya diterangkan bahwa : _____________________________________

Dikeluarkan di : Klambir Lima Kampung

MUSTAFA ABD AZIZ PANJAITAN MADYSAH

Nama lengkap : SARLAN

Nama tersebut diatas benar memiliki Anggota Keluarga 3 ( Tiga ) :

Selanjutnya diterangkan bahwa : _____________________________________

Dikeluarkan di : Klambir Lima Kampung

MUSTAFA ABD AZIZ PANJAITAN MADYSAH

Nama lengkap : ASFAN LUBIS

Nama tersebut diatas benar memiliki Anggota Keluarga 11 ( Sebelas Orang ) :

Selanjutnya diterangkan bahwa : _____________________________________

Klambir Lima Kampung, 15 September 2020.

ASFAN LUBIS MADYSAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat Tanggal Hubungan

Selanjutnya diterangkan bahwa : _________________________________________________

Dikeluarkan di : Klambir Lima Kampung

Nama lengkap : MANAT DENSON LUBIS

Nama tersebut diatas benar memiliki Anggota Keluarga 5 ( Lima Orang ) :

Tempat Status Hubungan

Selanjutnya diterangkan bahwa : ________________________________________

Klambir Lima Kampung, 25 Juni 2019.

Nama Lengkap : SITI MARIAM

Selanjutnya diterangkan bahwa : ________________________________________

Dikeluarkan di : Klambir Lima Kampung

Nama lengkap : ARBA’I

Nama lengkap : HOTNIDA SARI HASIBUAN

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas permintaan

Klambir Lima Kampung, 18 Juni 2019.

Nama Lengkap : ANDRI RUKMANA

Anda mungkin juga menyukai