PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN BRIAN
DESA BARENGKRAJAN
Jl. Sidorono Desa Barengkrajan Kec. Krian Kab. Sidoarjo 61262

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Reg. No : …...... 04/12/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Asmono
Jabatan : Kepala Desa Barengkrajan

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Feri Adi Gunawan
Tempat, Tanggal Lahir : Kediri, 29 Oktober 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3506 1729 1094 0002
No. KK : 3506 1708 1210 0797
Alamat : Barengkrajan Perum Bareng Indah Blok B 04 RT. 27
RW. 05 Kec. Krian Kab. Sidoarjo

Menerangkan bahwa orang tersebut di atas benar-benar berdomisili di

Barengkrajan Perum Bareng Indah Blok B 04 RT. 27 RW. 05 Kec. Krian Kab. Sidoarjo

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Barengkrajan, 03 Desember 2021

Tanda Tangan Ybs An. Kepala Desa Barengkrajan

Feri Adi Gunawan Asmono