SURAT KETERANGAN PISAH

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SHOLKAN
Alamat : Kuningan RT.01 RW.01 Kanigoro Blitar
Jabatan : Lurah Kuningan
Menerangkan bahwa :
Nama : DIDIK SUHARTADI
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 22 Oktober 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kuningan RT.01 RW.01 Kanigoro Blitar

Bahwa benar nama yang kami sebutkan diatas sepengetahuan kami tidak hidup
serumah lagi dengan NOVI PUTRI WULANDARI / Istrinya selama 7 tahun mulai dari
2016 sampai dengan bulan 2024.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipergunakan dimana perlunya.

Blitar, 27 Maret 2024

Lurah Kuningan

SHOLKAN