Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIRANJANG
KANTOR DESA KERTAJAYA
Jl. Purawinata No. 257 Desa Kertajaya Ciranjang Cianjur Kode Pos 43282

SURAT KETERANGAN MENGUASAKAN PENGAMBILAN BLT DBHCHT TAHUN 2024


Nomor : .............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNANDAR
Jabatan : Kepala Desa Kertajaya Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : .....................................................................................................................................
NIK : .....................................................................................................................................
Nomor KK : .....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
: .....................................................................................................................................

Telah menguasakan sepenuhnya untuk pengambilan bantuan BLT DBHCHTC tersebut kepada :

Nama : .....................................................................................................................................
NIK : .....................................................................................................................................
Nomor KK : .....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
: .....................................................................................................................................

Adapun yang menjadi dasar surat keterangan ini adalah permohonan langsung dari calon penerima
bantuan karena :
a. Kondisi fisik calon penerima bantuan sudah tidak dapat menunjang melakukan aktivitas jauh
b. Kondisi Letak georafi (perjalanan) untuk lansia rentan

Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cianjur, ....................... 2024


Kepala Desa Ketajaya

Anda mungkin juga menyukai