KECAMATAN CIRANJANG
KANTOR DESA KERTAJAYA
Jl. Purawinata No. 257 Desa Kertajaya Ciranjang Cianjur Kode Pos 43282
Nama : SUNANDAR
Jabatan : Kepala Desa Kertajaya Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur
Nama : .....................................................................................................................................
NIK : .....................................................................................................................................
Nomor KK : .....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
: .....................................................................................................................................
Telah menguasakan sepenuhnya untuk pengambilan bantuan BLT DBHCHTC tersebut kepada :
Nama : .....................................................................................................................................
NIK : .....................................................................................................................................
Nomor KK : .....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
: .....................................................................................................................................
Adapun yang menjadi dasar surat keterangan ini adalah permohonan langsung dari calon penerima
bantuan karena :
a. Kondisi fisik calon penerima bantuan sudah tidak dapat menunjang melakukan aktivitas jauh
b. Kondisi Letak georafi (perjalanan) untuk lansia rentan
Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.